肝移植最新进展-2015.pptx

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浙江大学附属第一医院肝胆胰外科&肝移植中心肝移植最新进展肝移植历史及现状1肝移植最新进展34浙大一院肝移植中心肝移植基本问题2主要内容临床肝移植历史的开启1963,美国Starzl教授实施首例人体肝移植肝移植-挽救终末期肝病患者的革命性技术登登记记注册注册:

29734例例活体肝移植活体肝移植:

2420例例中国肝移植中国肝移植总总例数例数（19802015）中国肝移植中国肝移植现现状状我国肝移植总数仅次于美国，是全球第二大肝移植国家，总体生存率与美国UNOS生存率相当中国肝移植总体生存率经过经过20余年的余年的发发展，浙大一院成展，浙大一院成为为国国际际上最大的肝移植中心之一上最大的肝移植中心之一累积肝移植：

1778例活体肝移植：

182例DCD肝移植：

362例肝移植例数肝移植长期生存率达国际领先水平，与美国UNOS相当78.7%DCD比例26.3%10.2%1.9%58.2%43.9%存活率1年2年3年本组（CLTR）95.2%84.9%75.7%美国（UNOS）86.2%80.5%77.2%2014年肝移植189例截至2015年9月28日，DCD占58.2%肝移植141例（DCD占78.7%）肝移植历史及现状1肝移植最新进展34浙大一院肝移植中心肝移植基本问题2主要内容肝移植基本问题基本问题1.适应症3.排斥反应5.感染6.并发症4.免疫抑制剂2.手术方式1.肝移植适应症DatafromChinaLiverTransplantRegistry（CLTR）中国肝移植病因分布慢性活动性肝炎肿瘤49%原发性/继发性胆汁性肝硬化乙肝肝硬化酒精性肝硬化移植肝肝移植治疗良性终末期肝硬化丙肝肝硬化大肝癌，肿瘤直径约7cm，符合杭州标准肝移植治疗肝脏恶性肿瘤小肝癌伴严重肝硬化,childC级肝母细胞瘤肝门部胆管癌肝移植治疗急性肝衰竭药物性肝衰（何首乌等中药，含对乙酰氨基酚的解热镇痛药）不明原因肝衰1.2.3.病毒性肝衰（乙肝/丙肝，急性，慢加急）慢加急性肝衰（ACLF）：

慢性肝病基础上通常在4周内出现急性肝功能失代偿的临床表现-肝衰竭诊治指南肝移植治疗先天性胆道闭锁肝移植术后3月,恢复良好供肝：

小儿脑外伤，DCD供肝病肝5月,男,先天性胆道闭锁2013.7.21肝糖原累积综合症（肝内葡萄糖-6-磷酸酶缺乏）肝豆状核变性（铜代谢障碍）克纳氏综合征（UGT酶缺乏，先天性胆红素代谢异常）肝移植治疗代谢性疾病-抗胰蛋白酶缺乏症（血中1-胰蛋白酶缺乏）络氨酸血症（富马酰乙酰乙酸盐水解酶缺乏）血色素沉着症（铁质代谢障碍所致）肝移植治疗代谢性疾病2.常见肝移植术式原位经典式肝脏移植背驮式肝脏移植活体肝脏移植保留下腔静脉的原位肝移植，即在切除受者病肝时保留其肝后下腔静脉，将供肝肝上下腔静脉与受者下腔静脉吻合在切除受者病肝时连同下腔静脉一并切除，利用供者肝的肝上、肝下下腔静脉来重建肝脏血流亲体肝移植从健康捐肝人体上切取部分肝脏作为供肝移植给患者的手术方式背背驮驮式肝移植式肝移植右叶：

586g左叶：

312g男性29岁95kg175cm肝性脑病特殊手术类型：

双供肝活体肝移植特殊手术类型：

劈裂式肝移植8months,8kg,胆道闭锁49y,62kg,乙肝相关肝癌接收734g新肝脏接收230g新肝脏劈裂式肝移植一肝两受（2013.9.10）病例移植时间受者原发疾病生存状态12006-08-31肝母细胞瘤死亡肝破裂肝衰竭死亡22007-01-10酒精性肝硬化存活胆汁性肝硬化存活32010-01-27克纳综合症存活乙肝肝硬化、重肝存活52011-03-07先天性胆道闭锁存活62011-09-22肝功能衰竭死亡肝硬化、门脉高压存活72011-11-11肝癌存活82013-01-08胆汁肝硬化存活先天性胆道闭锁存活92013-09-10肝癌存活先天性胆道闭锁存活浙大一院劈裂式肝移浙大一院劈裂式肝移植植浙大一院共实施9例3.移植排斥反应超急性排斥反应（体液性排斥）移植器官与受者血管接通后数分钟至数小时内发生的排斥反应。

受者体内预先存在抗供者组织抗原的抗体，包括供受者ABO血型抗原等。

肝移植术后发生罕见。

临床表现：

移植肝迅速被破坏，血液停滞，功能衰竭。

病理学检查：

坏死性脉管炎，合并管腔内血栓，肝实质大片出血性坏死，中性粒细胞于汇管区和肝实质内浸润。

急诊再次肝移植诊断治疗急性排斥反应（细胞性排斥）临床上最常见的肝移植排斥反应类型，常见于术后3个月内，尤其在术后5-15天最多见一旦发生，应即予积极抗排斥治疗临床症状：

发热、肝大、黄疸、肝区隐痛等实验室检查：

转氨酶、胆红素、碱性磷酸酶、凝血酶原时间影像学检查：

超声、CT、MRCP等除外胆道血管并发症病理学检查：

汇管区炎细胞浸润、胆管损伤、血管内皮炎诊断治疗静脉应用大剂量糖皮质激素金标准汇管区炎细胞浸润血管内皮炎发生机制:

与B细胞介导的体液免疫排斥反应相关本中心诊断急性激素拮抗型排斥反应（ASRR）15例,经治疗好转6例抗胸腺细胞球蛋白（ATG）是治疗ASRR的有效措施AydoganCetal,ExpClinTransplant.2010GodfreyGetal,DisSci.2010急性激素拮抗型排斥反应（ASRR）一般认为肝移植术后发生的急性排斥反应经大剂量激素冲击治疗后无临床、生化及病理学改善即可诊断为ASRR慢性排斥反应（胆管消失性排斥）发生过程缓慢，通常在移植后一年内开始，呈渐进性加重，肝功能逐渐恶化，一般呈不可逆转性改变，是移植后期移植肝丧失功能的主要原因机制：

免疫学因素（HLA错配）与非免疫学因素（缺血再灌注损伤等）；频繁发作的急性排斥反应造成的损伤临床特征不明显；生化与影像学检查非特异，确诊需肝穿刺活检；病理学检查：

闭塞性动脉内膜炎和胆管消失1.降低急性排斥反应可以有效地延缓或降低慢性排斥的发生率2.再次肝移植3.转换免疫抑制方案，FK506为主，加用MMF诊断治疗金标准1967年，Starzl开始逐步将硫唑嘌呤和肾上腺皮质激素联合应用于临床肝移植，手术成功率大大增加。

ThomasStarzl1980年代初，RoyCalne教授开始将环孢素用于器官移植，标志器官移植进入了一个新纪元。

RoyCalne教授1989年，美国匹兹堡大学ThomasStarzl教授将FK506首次在临床试用。

2000年后，西罗莫司，舒莱，美罗华等单抗及一批新型免疫抑制剂逐步用于临床。

4.肝移植免疫抑制剂分类代表药物激素类药物泼尼松、泼尼松龙、氢化可的松、甲泼尼龙抗代谢类药物硫唑嘌呤（Aza）、霉酚酸酯（MMF）神经钙调素抑制剂环孢素A（CsA）、他克莫司（FK506）mTOR抑制剂西罗莫司（雷帕霉素）生物制剂（抗体）Anti-CD25（舒莱、赛尼哌）、Anti-CD20（美罗华）新型免疫抑制剂FTY720、JAK3抑制剂等肝移植常用免疫抑制剂5.肝移植肝移植术术后抗感染治后抗感染治疗疗1.供肝类型（DCD）2.冷/热缺血时间3.供肝质量（脂肪肝,肝纤维化）4.供者是否存在感染1.手术时间2.术中出血量3.术中内环境稳定1.术前MELD评分2.受者存在严重感染3.免疫抑制剂用量4.合并糖尿病，慢性肾病等重肝肝移植重肝肝移植术术后感染率高，后感染率高，导导致致败败血症血症和多器官功能衰竭，死亡率高和多器官功能衰竭，死亡率高重肝肝移植术后感染危险因素供肝因素手术因素受者因素

（1）治疗原则外科干预清创引流Textinhere感染的治疗减少免疫抑制剂用量支持治疗敏感药物

（2）细菌感染特点细菌混合真菌感染47.0%G+混合G-细菌感染47.2%混合感染混合感染为为主，可主，可见见多重耐多重耐药药菌株菌株单纯真菌感染1.5%单纯G-细菌感染2.6%单纯G+细菌感染1.7%（3）曲霉菌感染移植前危险因素术前透析移植前感染长时间机械通气移植后危险因素急诊或二次移植危险因素FortunJ,etal.LiverTransplant,2002,8（11）:

1065-70.移植术后曲霉菌发病率约22%，致死率5070，早期感染死亡率高达100；多发生于移植手术1个月后；典型病例治疗后伏立康唑治疗6月后，肺部及脑部病灶明显缩小，部分病灶消失。

伏立康唑治疗6月浙大一院曲霉菌感染23例（2009-2015）治疗前（4）毛霉菌感染原发疾病感染部位主要治疗药物预后重肝背部皮肤两性霉素B死亡重肝切口两性霉素B痊愈肝癌会阴两性霉素B痊愈重肝肺部两性霉素B死亡肝硬化肺部两性霉素B痊愈浙大一院毛霉菌感染病例典型病例1腹部切口：

毛霉菌感染腹部切口愈合好男性，43岁，重肝，2007.11.26行LDLT，术后甲强龙、FK506、骁悉三联抗排斥术后肺部感染，痰培养：

白色念珠菌+曲霉菌+丝状霉菌+大肠杆菌（ESBL+）+鲍曼不动杆菌腹部切口感染：

毛霉菌感染两性霉素B脂质体+伏立康唑抗真菌治疗肺部曲霉菌感染明显好转（痰培养阴性，肺CT好转），腹部切口愈合好肺CT：

炎症吸收术后切口愈合不良，阴茎发黑，根部溃烂，真菌涂片发现毛霉菌感染阴茎全切除+膀胱造瘘术+切口清创VSD引流，后行尿道重建两性霉素B+铂沙康唑联合抗毛霉菌治疗2月，恢复良好典型病例2铂沙康唑：

伊曲康唑的衍生物，第二代三唑类抗真菌药物隐球菌墨汁染色（5）隐球菌感染肝移植术后隐球菌感染发病率约为0.66早期隐球菌感染主要表现为真菌血症或肺炎，3个月后主要表现为脑脊膜炎大扶康治疗3月浙大一院卡氏肺孢子虫感染6例常发生于移植术后26月，由免疫抑制导致的机会感染未采取预防措施的肝移植受者发病率510%诊断：

支气管肺泡灌洗和肺灌洗查孢子虫和滋养体治疗：

SMZ+卡泊酚净（棘白菌素类抗真菌药物，阻止真菌细胞壁的形成）SMZ卡泊酚净（6）机会感染：

卡氏肺孢子虫感染隐球菌感染原发疾病感染部位主要治疗药物预后重肝肺部大扶康+两性霉素B+氟胞嘧啶死亡重肝肺部大扶康+两性霉素B+氟胞嘧啶痊愈肝癌肺部大扶康+两性霉素B+氟胞嘧啶痊愈胆石症肝衰肺部大扶康+两性霉素B+氟胞嘧啶死亡肝癌肺部大扶康+两性霉素B+氟胞嘧啶痊愈原发疾病感染部位主要治疗药物预后重肝肺部SMZ+卡泊酚净死亡重肝肺部SMZ+卡泊酚净痊愈肝癌肺部SMZ+卡泊酚净痊愈胆石症,肝衰肺部SMZ+卡泊酚净死亡重肝肺部SMZ+卡泊酚净死亡肝癌肺部SMZ+卡泊酚净痊愈卡氏肺孢子虫感染胆道并发症AchillesheelOneofthemainpost-transplantationcomplicationsinrecipientsIncidence:

10-30%MortalityRate:

upto10%LiverTranspl17:

1127-1136,20116.移植术后主要并发症righthepaticarteryretroduodenalartery9:

00arterylefthepaticarteryproperhepaticartery3:

00arterycommonhepaticarterygastroduodenalarteryBloodsupplyinjury1Ischemiareperfusioninjury2CMVinfection3Primarydisease4Immune-relatedinjury5肝移植术后胆道并发症的原因移植物血管再开放顺序对肝移植术后胆道并发症影响浙大一院肝脏移植中心近期177例肝移植回顾性队列研究1术后肝肾功能无明显差异2冷缺血时间非同步开发组vs同步开放组：

563vs577min*P35%RLV:

AcceptableS.-G.Lee，AmericanJournalofTransplantation2015小肝综合症防治要点充足的供肝体积A）GRWR（移植物和受体质量比）1%B）GRWR0.8%YoungDonor（0.7%YoungDonorlowMELD（60岁）