《中国帕金森病治疗指南第四版》要点.docx

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《中国帕金森病治疗指南第四版》要点

《中国帕金森病治疗指南（第四版）》（2020）要点

帕金森病（Parkinson′sdisease）是一种常见的中老年神经系统退行性疾病，主要以黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成的病理变化，纹状体区多巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡的生化改变，震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍的运动症状和睡眠障碍、嗅觉障碍、自主神经功能障碍、认知和精神障碍等非运动症状的临床表现为显著特征。

随着疾病的进展，帕金森病的运动和非运动症状会逐渐加重，一方面会损害患者本身的日常活动，另一方面，也会带来巨大的社会和医疗负担。

帕金森病的治疗原则

一、综合治疗

应对帕金森病的运动症状和非运动症状采取全面综合治疗。

二、多学科治疗模式

在临床条件允许的情况下，组建以神经内科、功能神经外科、神经心理、康复乃至社区全科医

生等多学科团队的医生，可以更有效地治疗和管理帕金森病患者，更好地为患者的症状改善和生活质量提高带来更大的益处。

三、全程管理

治疗不仅立足当前，而且需长期管理，以达到长期获益。

药物治疗

一、帕金森病的用药原则

提倡早期诊断、早期治疗，不仅可以更好地改善症状，而且可能达到延缓疾病的进展。

应坚持“剂量滴定”以避免产生药物急性不良反应，力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则，可避免或降低运动并发症尤其是异动症的发生率。

治疗应遵循循证医学证据，也应强调个体化特点，不同患者的用药选择需要综合考虑患者的疾病特点（是以震颤为主，还是以强直少动为主）和疾病严重度、发病年龄、就业状况、有无认知障碍、有无共病、药物可能的不良反应、患者的意愿、经济承受能力等因素。

尽可能避免、推迟或减少药物的不良反应和运动并发症。

抗帕金森病药物治疗时不能突然停药，特别是使用左旋多巴及大剂量多巴胺受体激动剂时，以免发生撤药恶性综合征。

二、早期帕金森病的药物治疗

（一）早期帕金森病的疾病修饰疗法

目前临床上尚缺乏具有循证医学证据的疾病修饰作用的药物，可能有疾病修饰作用的药物主要包括单胺氧化酶B型抑制剂（MAOBI）和多巴胺受体激动剂（DAs）。

（二）早期帕金森病的症状治疗

1.复方左旋多巴（多巴丝肼、卡比双多巴）：

左旋多巴是治疗帕金森病的标准疗法，是帕金森病药物治疗中最有效的对症治疗药物。

早期并不建议刻意推迟使用左旋多巴，特别对于晚发型帕金森病患者或者运动功能改善需求高的较年轻患者，复方左旋多巴可以作为首选，但应维持满足症状控制前提下尽可能低的有效剂量。

2.多巴胺受体激动剂：

主要推崇采用非麦角类DAs，并作为早发型患者病程初期的首选药物，包括普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔、罗替高汀和阿扑吗啡，需从小剂量滴定逐渐递增剂量。

在疾病早期左旋多巴和多巴胺受体激动剂均小剂量联合使用，早期添加DAs可能推迟异动症的发生。

3.MAOBI：

包括第一代MAOBI司来吉兰常释片和口崩片（国内未上市）及第二代MAO-BI雷沙吉兰，主要推荐用于治疗早期帕金森病患者，特别是早发型或者初治的帕金森病患者，也可用于进展期的帕金森病患者的添加治疗。

4.儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂（COMTI）：

在疾病早期首选恩他卡朋双多巴片治疗可以改善症状，但是否能预防或延迟运动并发症的发生，目前尚存争议，在疾病中晚期添加COMTI治疗可以进一步改善症状。

5.抗胆碱能药：

国内有苯海索，主要适用于有震颤的患者，而对无震颤的患者不推荐应用。

6.金刚烷胺：

对少动、强直、震颤均有改善作用，对改善异动症有效。

【推荐意见】：

（1）早发型帕金森病患者，不伴智能减退，可有如下选择：

非麦角类DAs；MAOBI；复方左旋多巴；恩他卡朋双多巴片；金刚烷胺；抗胆碱能药。

伴智能减退，应选择复方左旋多巴。

首选药物并非按照以上顺序，需根据不同患者的具体情况，而选择不同方案。

若顺应欧美治疗指南首选方案，也可首选方案，或可首选方案；若因特殊工作之需，力求显著改善运动症状，则可首选或方案；也可小剂量应用或方案时，同时小剂量合用方案；若考虑药物经济因素，对强直少动型患者可首选方案，对震颤型患者也可首选方案。

（2）晚发型帕金森病患者，或伴智能减退的早发型患者：

一般首选复方左旋多巴治疗。

随症状加重、疗效减退时可添加DAs、MAOBI或COMTI治疗。

抗胆碱能药尽可能不用，尤其老年男性患者，因有较多不良反应。

三、中晚期帕金森病的药物治疗

（一）运动症状及姿势平衡障碍的治疗

疾病进入中晚期阶段，运动症状进一步加重，力求改善上述症状则需增加在用药物的剂量或添加尚未使用的不同作用机制的抗帕金森病药物，可以根据临床症状学（震颤还是强直少动为突出），以及对在用多种药物中哪一药物剂量相对偏低或治疗反应相对更敏感的药物而增加剂量或添加药物。

冻结步态是帕金森病患者摔跤的最常见原因，部分患者对增加复方左旋多巴剂量或添加MAOBI和金刚烷胺可能奏效。

（二）运动并发症的治疗

运动并发症（症状波动和异动症）是帕金森病中晚期阶段的常见症状，通过提供持续性多巴胺能刺激（CDS）的药物或手段可以对运动并发症起到延缓和治疗的作用，调整服药次数、剂量或添加药物可能改善症状，以及手术治疗如脑深部电刺激（DBS）亦有效。

1.症状波动的治疗（图2）：

2.异动症的治疗（图3）：

四、非运动症状的治疗

（一）睡眠障碍的治疗

睡眠障碍主要包括失眠、RBD、白天过度嗜睡（EDS）和不宁腿综合征（RLS）；其中约50%或以上的患者伴有RBD，伴RBD患者的处理首先是防护，发作频繁可在睡前给予氯硝西泮或褪黑素，氯硝西泮有增加跌倒的风险，一般不作为首选。

失眠和睡眠片段化是最常见的睡眠障碍，先要排除可能影响夜间睡眠的抗帕金森病药物，若与药物无关则多数与帕金森病夜间运动症状有关，也可能是原发性疾病所致。

若与患者的夜间运动症状有关，主要是多巴胺能药物的夜间血药浓度过低，因此加用DAs（尤其是缓释片）、复方左旋多巴缓释片、COMTI能够改善患者的睡眠质量。

（二）感觉障碍的治疗

最常见的感觉障碍主要包括嗅觉减退、疼痛或麻木。

目前尚缺乏有效措施能够改善嗅觉障碍。

40%～85%的帕金森病患者伴随疼痛，疼痛治疗的第一步是优化多巴胺能药物。

由其他共病或原因引起，可以予以相应的治疗，如非阿片类（多乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药）和阿片类镇痛剂（羟考酮）、抗惊厥药（普瑞巴林和加巴喷丁）和抗抑郁药（度洛西汀）。

通常采用非阿片类和阿片类镇痛剂治疗肌肉骨骼疼痛，抗惊厥药和抗抑郁药治疗神经痛。

（三）自主神经功能障碍的治疗

最常见的自主神经功能障碍包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等。

对于便秘，摄入足够的液体、水果、蔬菜、纤维素或其他温和的导泻药，如乳果糖、龙荟丸、大黄片等能改善便秘；也可加用胃蠕动药，如多潘立酮、莫沙必利等；以及增加运动。

需要停用抗胆碱能药。

对泌尿障碍中的尿频、尿急和急迫性尿失禁的治疗，可采用外周抗胆碱能药，如奥昔布宁、溴丙胺太林、托特罗定和莨菪碱等；若出现尿潴留，应采取间歇性清洁导尿，若由前列腺增生肥大引起，严重者必要时可行手术治疗。

位置性低血压患者应增加盐和水的摄入量；睡眠时抬高头位，不要平卧；可穿弹力裤；不要快速地从卧位或坐位起立；首选α-肾上腺素能激动剂米多君治疗，且最有效。

（四）精神及认知障碍的治疗

最常见的精神及认知障碍包括抑郁和（或）焦虑、幻觉和妄想、冲动强迫行为和认知减退及痴呆。

1.抑郁、焦虑和淡漠：

抑郁可以表现为“关”期抑郁，也可与运动症状无明确相关性，治疗策略包括心理咨询、药物干预和重复经颅磁刺激（rTMS）。

当抑郁影响生活质量和日常生活时，可加用DAs、抗抑郁药物包括五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、五羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）或三环类抗抑郁药（TCAs）。

目前关于帕金森病伴焦虑的研究较少，常见的治疗方式包括抗抑郁药物、心理治疗等；对于帕金森病伴淡漠的治疗也缺乏证据充分的药物，DAs类药物吡贝地尔、胆碱酯酶抑制剂利伐斯的明可能有用。

2.幻觉和妄想：

若排除了药物诱发因素后，可能是疾病本身导致，则可给予对症治疗，多推荐选用氯氮平或喹硫平。

另外，选择性5-羟色胺2A反向激动剂匹莫范色林的临床证据也较充分，由于不加重运动症状在国外被批准用于治疗帕金森病相关的精神症状。

3.冲动强迫行为（ICBs）：

对ICDs的治疗可减少DAs的用量或停用，若DAs必须使用，则可尝试换用缓释剂型；托吡酯、唑尼沙胺、抗精神病药物（喹硫平、氯氮平），以及金刚烷胺治疗可能有效。

认知行为疗法（CBT）也可以尝试。

DDS的治疗可减少或停用多巴胺能药物可以改善症状，短期小剂量氯氮平和喹硫平可能对某些病例有帮助，持续的左旋多巴灌注和丘脑底核DBS可以改善某些患者的症状。

4.认知障碍和痴呆：

临床上首先需排除可能影响认知的抗帕金森病药物，如抗胆碱能药物苯海索。

若排除了药物诱发因素后可应用胆碱酯酶抑制剂，其中利伐斯的明证据充分，临床有用。

手术治疗

帕金森病早期对药物治疗效果显著，随着疾病的进展，药物疗效明显减退，或并发严重的症状波动或异动症，这时可以考虑手术治疗。

手术方法主要有神经核毁损术和DBS，DBS因其相对无创、安全和可调控性而成为目前的主要手术选择。

手术须严格掌握适应证，非原发性帕金森病的帕金森叠加综合征患者对手术无效，是手术的禁忌证。

手术虽然可以明显改善运动症状，但并不能根治疾病；术后仍需应用药物治疗，但可减少剂量，同时需对患者进行优化程控，适时调整刺激参数。

康复与运动疗法

康复与运动疗法对帕金森病运动和非运动症状改善乃至对延缓病程的进展可能都有一定的帮助，特别是帕金森病患者多存在步态障碍、姿势平衡障碍、语言和（或）吞咽障碍等轴性症状，这些症状对于药物疗效甚微，但是可以从康复和运动疗法中获益。

国外已证明有效的帕金森病康复治疗包括：

物理与运动治疗、作业治疗、言语和语言治疗以及吞咽治疗。

心理干预

临床上，除主要采用药物治疗外，心理干预十分必要。

心理干预，特别是认知训练、CBT就提供了一种可行的非药物治疗方案。

对帕金森病患者的神经-精神症状应予有效的心理干预治疗，与药物应用并重，以减轻身体症状，改善心理精神状态，达到更好的治疗效果。

照料护理

对帕金森病患者除了专业性药物治疗以外，科学的护理对维持患者的生活质量也是十分重要。

科学的护理往往能对有效控制病情和改善症状起到一定的辅助治疗作用；同时更能够有效地防止误吸或跌倒等可能意外事件的发生。

人工智能及移动技术

一、远程医疗

二、可穿戴设备

三、智能手机应用

四、虚拟现实技术

总结

本指南较上版指南主要在以下内容方面进行了更新：

第一，更加详细地提出了帕金森病的单药治疗和联合用药治疗、症状波动处理和异动症处理的治疗方案和流程；第二，疾病早期不建议刻意推迟使用左旋多巴，根据需要可以作为首选，但应维持满足症状控制前提下尽可能低的有效剂量；第三，新增了开关现象的处理方法；第四，更加详细地介绍了非运动症状的治疗方案；第五，新增了治疗进展的若干新药物；第六，新增了人工智能及移动技术应用于帕金森病的治疗管理；第七，更新了许多药物在治疗作用方面的循证证据。

帕金森病的治疗没有绝对的固定模式，因为不同患者之间的症状可有区别，对治疗的敏感性也存在差异，不同患者对治疗的需求存在不同，同一患者在不同病情阶段对治疗的需求也不尽相同。