长治新农合分级诊疗工作实施方案试行.docx
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长治新农合分级诊疗工作实施方案试行
长治县新农合分级诊疗工作实施方案（试行）
为建立健全基层首诊、双向转诊的工作机制，构建合理有序的分级诊疗体系，提高医疗资源利用效率，促进医改工作全面、协调、可持续发展。
根据山西省卫生计生委《关于建立新农合分级诊疗制度的指导意见》（晋卫〔2015〕46号）以及长治市卫计委《新农合按病种分级诊疗工作实施方案》（长卫发〔2015〕34号）文件精神，结合我县实际，制定本实施方案。
一、总体思路
围绕“保基本、强基层、建机制”的工作要求，以资源配置为基础，以调整服务为手段，充分发挥各级医疗机构资源优势，逐步建立起较为完善的医疗服务体系，形成“基层首诊、急慢分治、上下联动、双向转诊”的就医新格局,有效缓解群众“看病贵、看病难”问题。
二、任务目标
充分发挥新农合补偿政策的杠杆调节作用，推动建立分级诊疗、双向转诊制度，满足参合农民的基本医疗服务需求;明确各级医疗机构的功能定位，优化医疗服务流程，提高患者就医满意度；严格控制越级诊疗,促进病人合理分流，减轻群众就医负担，做到“常见病不出乡，一般大病不出县，疑难重病转诊大医院”，力争到2017年底实现住院患者县域内就诊率达到90%的医改目标。
三、实施分级诊疗时间及范围
从2015年10月1日起，全县所有新农合定点医疗机构以及根据县域内实际服务能力纳入我县实施分级诊疗范围的县域外二级定点医疗机构，同步实行分级诊疗制度，签订分级诊疗服务协议，执行本实施方案确定的补偿政策，提高住院病人县域内就诊率。
四、建立分级诊疗工作原则
分级诊疗是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。
分级诊疗制度的核心在于实现基层首诊，基层首诊是指当参保（参合）人员住院就医时，就近选择居住地或发病时地域所在地的县级及以下定点医疗卫生机构就医。
双向转诊包括从下级医疗卫生机构向上级医疗机构转诊和从上级医疗机构向下级医疗卫生机构转诊。
（一）基层首诊原则
参合居民患常见病、多发病以及诊断明确、病情稳定的慢性病原则上应选择县域内基层医疗卫生机构（村卫生室、乡镇一般卫生院、乡镇中心卫生院）或一级定点医疗机构接受首次诊查。
医疗机构对确定不能诊治的疾病或患者要求转院治疗的患者，要及时告知转院程序、补偿政策，主动为患者办理转诊转院手续。
（二）分级诊疗原则
根据疾病的发病率以及各级各类医疗机构间服务能力的差异以及手术分级等相关规定，合理划分诊疗范围，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各级医疗机构在确保患者医疗安全、有效、合理的前提下，实行分级诊治。
（三）双向转诊原则
遵循分级诊疗和资源共享原则，因病情需要须转入上级定点医疗机构住院治疗，应由下级定点医疗机构出具转院证明；病情缓解后，经上级定点医疗机构出具转院证明，转入下级定点医疗机构康复，真正实现“小病在基层、大病进医院、康复回基层”就医格局。
（四）差别化补偿原则
充分发挥新农合补偿政策的监督和调节作用，差别化设置在不同等级医疗卫生机构不同的住院起付线政策，并向在基层就诊患者倾斜，引导患者有序流动，促进分级诊疗制度可持续发展。
五、构建合理分级诊疗流程
（一）基本流程。
参合居民在县域内就诊无需办理新农合转诊审批手续，患者可以自主选择定点医疗机构就近就医，但要执行逐级就诊和双向转诊制度；参合居民异地就医原则上在参合地以外选择相应级别的新农合定点医疗机构就诊。
住院应遵循“有收治能力的乡镇卫生院或一级定点医疗机构首诊→二级定点医疗机构→三级定点医疗机构”的转诊顺序。
（二）转诊管理。
符合分级诊疗病种诊断的参合患者原则上只能在县域内相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。
各级医疗机构根据功能定位和技术能力，严格执行分级诊疗制度，属于本级诊疗病种（除危、急、重症外）原则上不得向上一级医疗机构转诊，同级分级诊疗病种可在同级定点医疗机构选择就诊。
确因技术力量、医疗设备等原因不能进行救治、处理的住院患者，医院应及时为患者开具《山西省新农合分级转诊单》（见附件2），组织转诊转院。
必要时派出医护人员护送患者至转入医院，确保患者病情交接和医疗安全。
对于不符合转诊条件而病人要求转往上级医疗机构就诊的，允许其转诊，同时签订医疗费用承诺书。
对未经接诊的病人，医疗机构不应出具转诊单。
（三）特殊情况转诊。
在外地求学、务工、定居的参合人员，异地治疗应在住院期间7日内（须在出院前）由亲属持身份证、外出务工、居住证明、医疗证等有效证明到县新农合补办转诊转院手续；因病情危重或紧急难以实施有效救治的临床危急重症病例、重大突发性伤亡事件中处置能力受限未来得及办理转诊审批手续直接到三级及以上定点医疗机构就诊的，在病情稳定后7个工作日内（须在出院前）由亲属持救治医院急诊证明等有效证件到县新农合办理转诊手续；同类疾病再次入院治疗的，可直接选择原救治的定点医疗机构治疗，不再重复办理转诊转院手续（如透析、放化疗、骨折取除内固定等）。
六、分级诊疗主要内容
（一）明确病种范围
山西省卫计委《关于建立新农合分级诊疗制度的指导意见》，确定急慢性咽炎等50个病种为全省二级医院基本诊疗病种（见附件1），结合我县新农合运行实际情况和各医疗机构服务能力，县人民医院承担诊治病种50种，中医院28种、乡镇中心卫生院8种、乡镇一般卫生院5种、妇产、骨科专科医院12种。
随着基层诊疗能力和水平的不断提高，分级诊疗病种范围将进一步扩大以满足参合群众多样化医疗需求。
（二）确定付费标准
根据制定的临床路径，测算这些病种在不同医疗机构近三年的平均住院费用，综合考虑医疗服务、人员变动等因素，与定点医疗机构协商确定付费标准，实行限额收费、定额补偿，补偿不设起付线。
超出部分由医疗机构承担，新农合基金或患者不予支付；实际发生的费用低于定额标准，结余部分归定点医疗机构所有。
（三）完善支付方式
分级诊疗支付方式在县域内执行现行补偿方案，县域外实行限额补偿。
对转入基层定点医院治疗的参合患者，不再收取基层住院起付线，直接纳入新农合报销；符合分级诊疗病种但患者执意要求转诊的，新农合按定额补偿；确因病情或技术、设备等能力所限，按规定办理转诊（院）手续外转的住院患者，按照《长治市新农合统筹补偿方案》同级别医疗机构补偿标准补偿；对不符合转诊规定或未经转诊自行选择到三级以上医疗机构就诊的非急危重患者，产生的住院费用新农合不予报销。
（四）补偿费用结算
1、纳入分级诊疗的县域外二级定点医疗机构实行病种最高限额“包干价”（见附件1），各定点医疗机构应在确保医疗质量和安全的基础上有效控制医疗费用，并向参合患者提供即时结报服务。
患者出院时只交纳自付部分费用，定额补偿资金由医疗机构垫付。
新农合经办机构每月依据补偿政策、病种例数和补偿标准定期向医疗机构拨付所垫付的补偿费用。
2、参合人员在县域内住院发生的医疗费用执行《长治县新农合支付方式改革实施方案》按住院总费用补偿。
新农合经办机构对符合转诊条件按规定转出的首诊住院费用则按实际住院天数和服务人次支付标准与医院结算：
实际住院天数在平均住院日三分之二以上，按服务人次付费标准结算；低于三分之二平均住院日的，按付费标准的三分之二结算；不足72小时的住院费用新农合不予补偿（危重急或儿科急症24小时内）。
3、分级诊疗病种范围以外的其他疾病，住院费用按照《长治市新农合统筹补偿方案》同级别医疗机构补偿标准补偿，未按规定办理转诊转院手续，减低10%补偿；属于农村重大疾病填写《山西省重大疾病补偿审批表》且在定点救治医院治疗的，按不低于70%比例补偿，在非定点救治医院治疗的，按普通疾病住院标准补偿。
七、建立分级诊疗监管机制
（一）实行首诊和转诊审批责任制。
县域内各级定点医疗机构负责辖区内参合患者住院首诊治疗，对于符合分级诊疗的病种，首诊医生要向患者履行新农合分级诊疗补偿政策告知义务，明确告知患者该病种的治疗方案、限额标准和补偿办法，使患者充分享有知情权。
对当地有能力救治，但未在基层就诊而自行或不遵循分级诊疗原则越级治疗的患者，要做好劝回或政策解释工作，引导患者到相应级别的定点医疗机构就诊。
（二）严格执行分级诊疗标准。
各级定点医疗机构要严格掌握住院指征，加强分级诊疗病种的审核管理，不得将分级诊疗病种范围外的病种串换为分级诊疗病种，更不得将分级诊疗病种范围内的病种串换为范围外病种；严禁拒收、推诿重症患者；凡第一诊断符合分级诊疗病种的住院患者必须纳入分级诊疗管理，严禁串换第一诊断与第二诊断的位次。
（三）建立双向转诊绿色通道。
各定点医疗机构设立转诊、转院服务窗口，尽可能减少转诊环节，缩短等候时间，及时优先安排就诊或住院；对病情稳定需要下转继续康复治疗患者，转诊手续简便易行，同时将病人的出院诊断、后续治疗、康复指导等情况及时反馈下转医院。
建立诊疗信息共享机制,实行同级医疗机构检查结果互认制度，减少不必要的重复检查，减轻参合农民就医负担。
（四）建章立制严防“空转”。
完善县外转诊制度，转出医疗机构要认真登记参合居民转诊转院基本情况、转诊原因、转诊医生和审批人，转诊名单每周定期报新农合经办机构以备核查。
对虚开或未经诊治补开转诊单的；未正确履行告知义务或仅“口头交待”让其转院的；不符合转诊条件擅自将病人转院的；诱导病人转往其它医院谋取私利的责任人依法依规予以追责。
八、保障措施
（一）提高认识，加强组织领导。
分级诊疗制度建设是深化医改工作重要内容，涉及面广、政策性强，卫生行政部门建立相关协调机制，明确部门任务分工，及时调整和完善政策措施，探索建立分级诊疗制度运行的长效机制。
（二）强化宣传，营造良好氛围。
卫生行政部门和新农合管理经办机构要加大新农合分级诊疗政策宣传，将分级诊疗纳入乡村医生签约服务和农村基本公共卫生服务内容，让乡村医生成为政策宣传员，引导群众理性就医。
各医疗机构要在显著位置设置宣传栏，注重宣传分级诊疗补偿政策，逐步形成分级诊疗、有序就医新格局。
（三）细化指标，加强质量控制体系建设。
开展分级诊疗服务效果评价，将县内就诊率、实际补偿比以及基本公共卫生服务实施和群众满意度等指标纳入县、乡两级医疗机构年度工作目标责任考核。
各定点医疗机构要完善和落实相关政策措施，保证分级诊疗工作有效落实。
（四）建立医疗联合体，提升基层医疗机构服务能力。
通过分级诊疗制度的实施，建立起三级与二级、二级与一级医疗机构之间固定、有序、紧密的对口支援新型医疗联合体，帮助基层医疗机构切实提升服务能力。
本方案从2015年10月1日起执行。
附件:
1、新农合分级诊疗病种限额收费、域外住院定额补偿标准
2、长治市新农合分级诊疗转诊单
附件1：
新农合分级诊疗管理病种限额收费、域外住院定额补偿标准
专业
序号
ICD-10
疾病名称
限额收费标准
域外定额补偿标准
呼吸病学（5）
1
J45.903
支气管哮喘，非危重
3400
1000
2
J44.000
慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道染
4500
1000
3
I27.900
慢性肺源性心脏病
5400
1000
4
J18.000
支气管肺炎
2600
1000
5
J18.100
大叶性肺炎
2700
1000
心血管病学（3）
1
I50.900
心力衰竭
3300
1500
2
无编码
高血压2级中危组
3400
1000
3
I25.103
冠状动脉粥样硬化性心脏病
4400
1000
内分泌及代谢性疾病
（1）
1
E11.900
2型糖尿病
3500
500
神经病学
（1）
1
G45.000
椎基底动脉综合征
3600
1000
消化病学（5）
1
K52.905
急性胃肠炎
2400
500
2
K80.000
胆囊结石伴急性胆囊炎
5200
1000
3
K81.000
急性胆囊炎
3700
1000
4
K81.006
慢性胆囊炎急性发作
3700
1000
5
K27.901
消化性溃疡
3000
1000
泌尿外科学
（1）
1
N39.000
泌尿道感染
2800
1000
专业
序号
ICD-10
疾病名称
限额收费标准
域外定额补偿标准
急性阑尾炎（4）
1
K35.002
急性阑尾炎伴穿孔
4500
1500
2
K35.003
急性化脓性阑尾炎伴穿孔
5200
1500
3
K35.900
急性阑尾炎
4100
1500
4
K35.902
急性化脓性阑尾炎
4500
1500
急、慢性咽炎（3）
1
J02.900
急性咽炎
1500
1000
2
J31.200
慢性咽炎
1500
1000
3
J37.001
慢性喉咽炎
1500
1000
腹股沟疝（5）
1
K40.201
双侧腹股沟斜疝
5700
2000
2
K40.203
双侧滑动性腹股沟斜疝
5700
2000
3
K40.901
腹股沟斜疝
4400
1500
4
K40.200
双侧腹股沟疝
4600
2000
5
K40.900
腹股沟疝
4200
2000
正常分娩（4）
1
O80.000
头位顺产
县域内执行定补700元
500
2
O80.100
臀位顺产
500
3
O80.800
特指单胎顺产
500
4
O80.900
单胎顺产
500
专业
序号
ICD-10
疾病名称
限额收费
标准
域外定额补偿标准
胫、腓骨骨折（6）
1
S82.200
胫骨骨干骨折
8500（手术）
4000
4300（非手术）
2
S82.201
胫骨骨折
8500（手术）
4000
4300（非手术）
3
S82.202
胫腓骨干骨折
8800（手术）
4000
4500（非手术）
4
S82.203
胫腓骨闭合性骨折
8800（手术）
4000
4500（非手术）
5
S82.400
腓骨骨折
8500（手术）
4000
4100（非手术）
6
S82.401
腓骨干骨折
8500（手术）
4000
4100（非手术）
取出骨折内固定装置（3）
1
Z47.001
取除骨折内固定装置
2750
1500
2
Z47.802
检查外固定装置
1500
3
Z47.803
取除外固定装置
1500
胆囊结石
（2）
1
K80.101
胆囊结石伴慢性胆囊炎
6200（普通）
1500
7200（腹腔镜）
2
K80.200
胆囊结石
5700（普通）
1500
7200（腹腔镜）
扁桃体炎（3）
1
J03.900
急性扁桃体炎
1900
500
2
J03.901
急性化脓性扁桃体炎
2500
500
3
J35.000
慢性扁桃体炎
1900
500
泌尿系感染
（1）
1
N39.000
泌尿道感染
3000
1000
子宫平滑肌瘤
（1）
1
D25.900
子宫平滑肌瘤
4200（普通）
1000
4700（腹腔镜）
外科专业开展的手术技术
专业
序号
ICD9-CM-3
手术技术名称
限额收费
标准
域外定额
补偿标准
剖宫产术
（2）
1
74.1002
子宫下段横切口剖宫产术
4000
1000
2
74.1003
子宫下段直切口剖宫产术
4000
1000
附件2：
长治市新农合分级诊疗转诊单
姓名
身份证号
合医证号
性别
年龄
户口所在地
联系电话
转出医院（等级）
诊治科室
转入医院（等级）
病情摘要、专家会诊意见及县转诊转院就医理由：
主治医师签名：
科室主任签名：
年月日
医院医务科或新农合经办机构意见：
1、分级诊疗病种自行转诊□2、其他病种正常转诊□
（签章）
年月日
病人（或家属）意见：
签名：
年月日
说明：
1、分级诊疗病种转入的医院只限于三级新农合定点医院。
因病情危急的，须于一周内补办手续。
2、此表一式三份，转出医院、经办机构、患者各一份；
3、转出医院应在患者转诊后一周内将转诊单报经办机构备案。
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