第二部分 诊疗操作技术 第一节心电图 高建苑.docx

第二部分 诊疗操作技术 第一节心电图 高建苑.docx

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第二部分诊疗操作技术第一节心电图高建苑

第一节心电图

1成人正常十二导联心电图（Normaladult12leadECG）

正常心电图的诊断首先要排除任何异常的改变，以下为一些正常心电图具体细节描述：

●正常窦性节律

o每个P波后有QRS

oP波正常

oP波节律为60-100bpm且变异<10%

⏹心率<60=窦性心动过缓

⏹心率>100=窦性心动过缓

⏹变异10%>=窦性心律失常

●正常QRS轴

●正常P波

oⅡ导联高度<2.5mm

oⅡ导联宽度<0.11s

●正常PR间期

o0.12-0.20s（3-5小格）

⏹缩短考虑：

Wolff-ParkinsonWhite综合征或Lown-Ganong-Levine综合征

⏹延长考虑：

一度房室传导阻滞和三束支传导阻滞

●.正常QRS波群

o持续时间<0.12s（3小格）

⏹QRS波群宽大异常考虑：

右束支传导阻滞或左束支传导阻滞，室性心律和高血钾等

o没有病理性Q波

o没有左室肥厚或右室肥厚的证据

持续时间<0.12s（3小格）

●正常QT间期

o校正QT间期0.42s.

oQT间期延长原因：

⏹心肌梗死、心肌炎和弥漫性心脏疾病

⏹低血钙和甲状腺功能低下

⏹蛛网膜下腔出血和颅内出血

⏹药物如胺碘酮

⏹遗传疾病

●.正常ST段

o没有ST段抬高和压低

⏹抬高的原因：

急性心肌梗死（前壁和下壁）、左束支传导阻滞、正常变异如运动员、急性心包炎

⏹压低的原因：

心肌缺血、地高辛效应、心室肥厚、急性后壁心肌梗死、肺栓塞、左束支传导阻滞

●.正常T波

⏹T波高耸的原因：

高血钾、超急性心肌梗死、左束支传导阻滞

⏹T波小、低平或倒立的原因：

原因众多包括缺血、衰老、种族差异、高通气、焦急、饮用冰水、左室肥厚、药物如地高辛、心包炎、肺梗塞、心室内传导延迟如RBBBH和电解质紊乱

●.正常U波

2缺血性心脏病（Ischaemicheartdisease）

2.1急性下壁心肌梗死（Acuteinferiormyocardialinfarction）

●下壁导联Ⅱ、Ⅲ和aVF的ST段抬高

●对应的前壁导联ST段压低

举例55岁男性压榨样胸痛4小时

除急性下壁心肌梗死之外，还表现为RBBB、窦性心动过缓

2.2急性前壁心肌梗死（Acuteanteriormyocardialinfarction）

●前壁导联V1-6,I和aVL的ST段抬高

●对应的下壁导联ST段压低

举例63岁女性患者胸痛和出汗10小时

3.3急性后壁心肌梗死（Acuteposteriormyocardialinfarction）

●（超急性期）导联V1-3的急性损伤镜像表现

●（全面发展期）导联V1-3的高R波、高耸T波

●通常与下壁和侧壁心肌梗死有关

举例60岁女性胸痛3小时

3.4陈旧性下壁心肌梗死（Oldinferiormyocardialinfarction）

●Ⅲ导联的Q波宽度大于1mm（1小格）

●aVF导联的Q波宽度大于0.5mm

●Ⅱ导联表现为任何大小Q波

举例53岁男性患缺血心脏病

3房室传导阻滞（Atrioventricular（AV）block）

一度房室传导阻滞（First-degreeatrioventricularblock）

●PR间期大于0.20s

举例84岁女性高血压患者

●左前分支传导阻滞

oQRS轴左偏大于-30度

o下壁II、III和aVF导联起始为R波

o没有任何轴左偏的其它原因

●左心室肥厚

o存在左前分支传导阻滞的情况下，左心室肥厚发生变化，III导联S波深度大于15mm.

●一度房室传导阻滞

oPR间期大于0.20s

●左房肥厚

oIIP波形状为M型

oP波持续时间>0.11s

oV1导联终端为负向

3.22:

1房室传导阻滞

举例73岁女性伴随头晕

●每隔一个P波传导到心室

o三通道记录2：

1开始于第五QRS，第一个非传导P波如箭头所示

●传导的PR间期是固定的

●本例女性有PR间期延长和LBBB

3.3完全性房室传导阻滞（CompleteHeartBlock）

∙P波与QRS没有关系

举例70岁男性活动后气短

3.4心房颤动和完全性房室传导阻滞（Atrialfibrillationandcompleteheartblock）

举例82岁女性伴随头晕发作

●心房颤动波形，没有P波

●规则整齐室性节律波波

●室性逸搏的QRS波群越宽，逸搏机制越不可靠

●心房颤动伴随完全房室传导阻滞容易遗漏，为永久起搏器适应症

4束支传导阻滞（Bundlebranchblock）

右束支传导阻滞（RightBundleBranchBlock）

举例55岁男性压榨样胸痛4小时急性下壁心梗

●宽QRS波群,大于120ms（3小格）

●V1导联第二R波

●侧壁导联S波模糊和室间隔导联T波改变

另外还可见急性下壁心肌梗死和窦性心动过缓

4.2左束支传导阻滞（Leftbundlebranchblock）

举例79岁男性患者胸痛5小时

存在左束支传导阻滞的情况下的急性心肌梗死

●ST段变化与QRS波群方向一致

●ST的抬高比单独LBBB高（例如V1-3导联>5mm）

●连续侧壁导联有Q波（提示前间隔心肌梗死）

5室上性节律（Supraventricularrhythms）

5.1窦性心动过缓（Sinusbradycardia）

举例55岁男性压榨性胸痛4小时

●P波节律小于60bpm

●本例大概45bpm

另外还表现为急性下壁心肌梗死和RBBB

5.2窦性心动过速（Sinustachycardia）

●P波律大于100bpm

举例34岁女性伴随哮喘发作

5.3房性二联律（AtrialBigeminy）

●每一心跳后有一个房性早搏

举例60岁男性高血压患者

5.4房性早搏（AtrialPrematureBeat）

举例48岁男性胸壁有冲击感

●异常P波

o当P波小和没有形状时，房性早搏的波形差异通常不是十分明显。

本例是一个典型例子

●出现比预期更早

●后出现代偿间歇-但是不是一个完全代偿间歇

5.5心房颤动伴随快速心室反应（Atrialfibrillationwithrapidventricularresponse）

●不规则室性节律

●乍看节律可能规则，但仔细分析不规则

举例76岁男性伴随气短

5.6LBBB基础上心房颤动（Atrialfibrillationwithpre-existingleftbundlebranchblock）

举例60岁女性高血压患者

●有时与室性心动过速容易混淆，但是仔细观察可以辨认不规则性

●不规则节律提示心房颤动

●典型LBBB特征

oQRS>120ms（3小格）

oV1导联没有第二个R波

o侧壁导联没有Q波

5.7心房扑动（Atrialflutter）

●呈现锯齿状波形，心房内折返，通常心率约300bpm

举例68岁女性因服用过量地高辛意识模糊

本例女性患者服用相当多地高辛，呈现缓慢室性反应心率

5.8心房扑动2:

1房室传导（Atrialflutterwith2:

1AVconduction）

举例57岁女性患者心悸

●下壁导联Ⅱ、Ⅲ和aVF可见锯齿心房扑动波，有时V1导联可见快速房率

●当临床遇见心率150bpm左右时，怀疑心房扑动2:

1传导阻滞。

房率是室率当两倍。

6室性节律（Ventricularrhythms）

6.1室性早搏（Ventricularprematurebeats）

●波形宽

●比正常出现早

●随后完全代偿间歇

举例女性患有Romano-Ward综合征

长QT间期

●QT间期正常随心率变化而变化，通常需要根据心率纠正

●正常QTc=0.42s

●QTc=0.67seconds

Romano-Ward综合征为常染色体显性遗传疾病，容易产生反复室性心动过速

●本例显示2个室性早搏

6.2室性二联律（Ventricularbigeminy）

●每个正常搏动后有一个室性早搏

举例50岁男性胸痛24小时

本图还可见急性下壁心肌梗死表现

6.3室性心动过速（Ventriculartachycardia）

举例45岁女性患者伴随心悸，有慢性肾衰竭病史

●AV分离证据

o独立P波（如箭头所示）

o心室夺获

oQRS波形态每波变异性

●非常宽QRS波群>140ms

●室性逸搏的心动过速QRS形态相同

●缺血性心脏病史

●　胸导上没有任何rS,RS或Rs波群

●一致性（胸导全正或负）

6.4尖端扭转型室性心动过速（Torsadedepointesventriculartachycardia）

举例60岁男性患有缺血性心脏病

又叫多形态的室性心动过速

6.5心室颤动（Ventricularfibrillation）

●怪异、不规则、任意波形

●没有明显辨认的多形态QRS波群或P波

●基线不稳

举例60岁男性压榨性胸痛2小时，突然虚脱

7起搏器（Pacemakers）

7.1心室起搏（Ventricularpacemaker）

举例72岁男性安装永久起搏器

●起搏尖峰可以在V4-V6见到

●起搏QRS波群异常宽

7.2双腔起搏（DualChamberPacemaker）

举例36岁女性反复发生昏厥

植入式自动心脏复律除颤器（Implantablecardioverterdefibrillator）

●12导联记录大多数为多形态的室性心动过速。

但是，箭头所示大偏转为除颤器放电

●随后可见双腔起搏尖峰