三级综合医院等级评审标准任务分解与自评表.docx

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三级综合医院等级评审标准任务分解与自评表

　　　　　　　　驻马店市中心医院　　三级综合医院等级评审标准任务分解与自评表（人事科）　　第一章坚持医院公益性　　一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点参考支撑材料1.等级批准文件;医疗机构执业许可证人事科出具相关证明材料。

参考评审方法目前等级备注　　1．1．1医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。

1．1．1．1【C】人事科医院的功能、任1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设务和定位明确，置标准，获得批准等级至少正式执业三年保持适度规模，以上。

院办符合卫生行政2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于部门规定三级:

1。

人事科、医学情报医院设置标准。

3.病房护士与开放床位之比不低于:

1。

人事科负总责人事科、护理部管理组查4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

人主管领导:

事科姚伟民5.全院工程技术人员占全院技术人员总数配合科室：

的比例不低于1%。

院办【B】符合“C”，并医学情报科1.临床科室主任具有正高职称≥90%。

人事医务科2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。

人护理部事科3.平均住院日≤12天。

医学情报、医务科4.保持适宜的床位使用率≤93%。

医学情报、医务科5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

医务科【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。

院办[查阅资料]D1、卫生行政部门核定等级文件；2、在岗正式职工总数和各类人员名册及医院劳资报表；3、床位编制批准文件。

[现场核查]1、抽查上岗人员的执业资格证原件；2、从医院提供名册中，核对病区的护士排班表，核查在岗护士人数；3、核查从事医疗执业活动的时间。

　　1-2.人事科出具相关证明材料。

3-4.医学情报出具统计数据，医务科与相关科室协商制定控制措施。

5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准的支撑材料　　1　　　　　　目前备注等级医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。

【C】提供科室设置、技术能D医技科室服务医院医技科室、人员编制、设备设施、技力、相关设备、人员名能满足临床科术能力符合省级卫生行政部门标准。

医务单符合三甲医院标准。

室需要，项目设科、人事科、医学装备置、人员梯队与【B】符合“C”，并1.人事科出具相关证技术能力符合1.医技科室主任具有正高职称＞70%。

人事明材料。

省级卫生行政科2.现场查看部门规定的标2.医技科室实验室项目完全达到集中设3.批准材料准。

置、统一管理、资源共享。

医务科医务科负总责3.有省级临床质控中心或重点专科。

医务医疗组查科主管领导：

【A】符合“B”，并批准材料　　冯云云有国家级临床质控中心或重点专科。

医务配合科室：

科人事科、医学装备部二、医院内部管理机制科学规范目前评审标准评审要点参考支撑材料参考评审方法备注等级1．2．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

【C】1.医院相关材[查阅资料]B坚持公立医院1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发料；1.“院刊”医院的形象标志；护人民群众健护人民群众健康权益放在第一位。

院办务的制度与规2、每年开展的文艺、体育活动、主题教育活动资料；康权益放在第2.有保障基本医疗服务的相关制度与范3、组织职工积极参加公益性活动的资料；院办负总责3.参加并完成各级卫生行政部门指定三年社会公益4、每年开展医务人员职业道德、行为准则教育与行管理组查的社会公益项目，有评审前三年完成项活动记录为规范礼仪培训的资料；评审标准评审要点参考支撑材料参考评审方法2　　　　　　评审标准主管领导：

吴杰美配合科室：

医保办人事科医务科财务科工会党办护理部门诊部纪检随访办评审要点目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。

各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。

院办、人事、医务科、财务科完成边远地区医疗服务援助项目。

人事科开展或举办多种形式社会公益性活动。

随访办、医务科党办、工会其他项目。

院办【B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。

医务科、护理部、门诊部、医保办、财务科2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。

院办、党办、工会参考支撑材料参考评审方法5、保障基本医疗服务质量的制度、规范；6、参加卫生行政部门组织的社会公益活动的资料。

[现场核查]1、核查医院参与的社会公益活动项目、数量、参与人次、资金支持等方面的数据；2、查看卫生行政部门对医院参加社会公益项目效果的评价；3、抽查医院对基本医疗服务制度与规范落实情况的检查评估。

目前等级备注1.相关制度汇编等；2.相关部门科室评审前三年相关材料。

【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。

院办2.社会调查满意度高。

纪检、随访办[查阅资料]1、体现以病人为中心的工作方案和改革实施计划、考核办法及评价指标体系；2、年度相关工作检查考核方案、考核结果与总结；3、开展社会公益活动所获得的政府嘉奖证书、媒体评价文章，以及社会、群众的评价资料。

[现场核查]核查医院参与或开展的各类社会公益活动。

评审周期内获得地市级以上政府嘉奖或省级政府书面表扬或嘉奖，新闻媒体进行了相关报道，社会各界的评价资料。

1.内部运行机[跟踪核实]制改革等相关医院提供案例说明医院在深化公立医院改革方面所资料；取得的具体成效，有实例和相关的统计调查报告。

数据为证，改革的效果得到卫生行政部门的认同，达到了预期的目标。

[访谈调查]省卫生厅委托第三方组织患者满意度调查，住院患3　　　　　　评审标准评审要点参考支撑材料参考评审方法者满意率，门诊患者满意率。

目前等级备注三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务目前备注等级将对口支援县医院和乡镇卫生院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

【C】1.医院年度工[查阅资料]B将对口支援县1.支援下级医院工作纳入院长目标责作计划、实施方1、院长年度目标责任考核方案；医院和乡镇卫任制管理，有计划和具体实施方案。

院案；2、医院年度工作计划、实施方案、考核办法与工生院2.有专门部门和人员负责下级医院支3.重点帮扶计3、设立社会服务部门及确定专职人员的相关文件；及支援社区卫援协调工作。

医务科划估报告；入院长目标责计划并组织实施，在一、二级专业中选4.在晋升方案5、派出支援人员的阶段或年度考核总结、考评结任制与医院年择2～3个重点，实施系统的技术指导、中体现【B】符合“C”，并医务科监管记录。

[查阅资料]医务科负总责主管部门加强对口支援工作监督管理，1、职能部门每年制订的对口支援工作检查督导方医疗组查尤其是医院管理、学科建设、医疗质量案；主管领导：

与安全等方面，定期对受援情况进行实2、职能部门每半年对受援医院进行实地检查指导张勇刚地检查总结，提高帮扶效果。

报告；配合科室：

3、受援医院提供的年度工作量、医疗质量、效益院办指标考核的统计表，有数据统计表明帮扶效果。

人事科[访谈调查]询问相关部门负责人，了解其对受援医院的业务工作开展情况及支援工作存在的主要问题的知晓度，知晓率100%。

评审标准评审要点支撑材料评审方法4　　　　　　评审标准评审要点支撑材料评审方法目前备注等级[现场核查]1、核查受援医院进修学习人员的技术档案；2、抽查派到受援医院承担支援任务人员的工作记录；3核查受援医院转诊率；4、核查医务人员在受援医院的工作业绩与其晋升考评挂钩的相关资料。

【A】符合“B”，并医务科评估报告。

[跟踪核实]医院提供案例，说明：

通过三年对口帮扶，使受援县医院整体1、受援县医院整体达到或相当于二级甲等医院水达到二级甲等医院水平。

原来受援医院平；是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点2、扶持的重点专科能开展的技术项目与3年前相专科建设取得显著成效。

比，新增技术项目例数。

承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

【C】1.社区人才培[查阅资料]D承担政府分配1.对政府指令的社区、农村人才培养任养制度与措施；1、医院制订的相关制度、规定与实施方案；的为社区、农务，有相关制度和具体措施予以保障。

2.实施计划及2、承担政府指令性任务的工作总结、考核结果；村培养人才的协调办实施记录；3、上年度晋升主治或副主任医师职称人员名单与指令性任务，2.有每年为社区、农村培养人才项目的3.医师晋升管到农村服务医师人员名单。

制定相关的制实施计划，并组织实施。

协调办理规定。

并有具体措施前到农村累计服务一年”的明确规定。

4.三年农村服予以保障。

人事科务人数、晋升人协调办负总责4.到农村服务医师人数占符合晋升条数比管理组查件人数比例≥60%。

人事主管领导：

【B】符合“C”，并1.监管记录？

[查阅资料]张勇刚1.主管职能部门加强对农村、社区人才2.培训资料；1、职能部门对基层卫生人才培养工作的检查、评配合科室：

培养工作监督管理，对培养效果进行追3.到农村服务估报告与考评总结、追踪评价的资料；人事科踪评价。

协调办人数、晋升人数2、项目培养资料。

单、授课课件、学时、考核和评价等。

[跟踪核实]　　5　　

　　　　　　　　评审标准评审要点协调办3.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。

人事科支撑材料评审方法目前备注等级【A】符合“B”，并1.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。

人事科2.有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。

协调办1.提供下乡医师与晋升医师人数；2.实施效果评价前后对比；学员满意度调查；政府表彰奖励材料。

核查晋升前到基层服务的医师占年度晋升人数比例≥70%。

[现场核查]1.核查晋升前到基层服务的医师占年度晋升人数比例≥70%。

2.从支援人员名单中抽取，以该医师在基层支援期间为时间区段，从医院信息系统中搜索有无该医师的住院病历、手术及开具的处方。

[跟踪核实]医院提供案例说明，医院接受政府指令性的全科医师培训等基层卫生人才培训项目，取得了较好的效果，得到基层医院的认同。

[现场核查]1、核查晋升前到基层服务的医师占年度晋升人数比例≥90%；2、核查政府给予的相关奖励、嘉奖或书面表扬。

五、临床医学教育评审标准评审要点参考支撑材料1.医院继续教育管理组织、制度、规划、实施方案；2.见1参考评审方法目前备注等级开展继续医学教育工作情况。

【C】开展继续医学1.有继续医学教育管理组织，管理制教育工作。

度和继续医学教育规划、实施方案，人事科负总责提供培训条件及资金支持。

人事科管理组查2.有专门部门和专人对全院继续教育主管领导：

项目实施统一管理、质量监督。

人事姚伟民科配合科室：

【B】符合“C”，并医务科1.有完善的继续医学教育学分管理档1.管理档案；6　　[查阅资料]C1、继续医学教育组织机构、管理部门与人员的文件，明确一个部门统一管理；2、医院制订的相关制度、规划、实施方案；3、医院为继续医学教育培训所提供的条件及资金支持情况报告；4、职能部门实施追踪管理、质量监督的相关资料。

[现场核查]1、核查继续医学教育学分管理档案，抽查评审前1　　　　评审标准护理部评审要点案。

人事科2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。

人事科3.继续医学教育学分完成率90%以上。

人事科4.每年承担省级继续医学教育项目五个以上。

医务科、护理部【A】符合”B”，并1.继续医学教育学分完成率95%以上。

人事科2.每年承担国家级继续医学教育项目五个以上。

医务科、护理部参考支撑材料2.见医院文件；3.提供相关材料；4.省级医学教育相关材料。

参考评审方法年参加继续医学教育医、护、技人员，核对继续医学教育学分完成率≥90%；2、核查继续医学教育与定期考核、晋职晋升挂钩的情况，符合相关规定，符合率100%；3、核查医院每年承担省级继续医学教育项目数≥5个。

目前备注等级[现场核查]1、核查继续医学教育学分管理档案，抽查评审前1年参加继续教育医、护、技人员，核对继续医学教育学分完成率≥95%；2、核查医院每年承担国家级继续医学教育项目数≥5个。

指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。

【C】[查阅资料]D指导和培训下1.有承担指导和培训下级医院卫生技1.规划、实施方1、医院制订的培训和指导下级医院卫生技术人员规级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划、实案；划、实施方案；术人员提高诊施方案，提供培训条件及资金支持。

2.见1；2、医院提供相关资金支持的统计报表与凭证；疗水平，推广协调办3.提供相关资料。

3、明确管理部门与人员的文件；适宜卫生技2.有指定部门和人员对培训项目实施4、参加培训人员的名单、专业、工作单位资料。

术。

统一管理、质量监督。

协调办人事科负总责3.有年度下级医院进修医务人员数管理组查量、学科等相关资料。

协调办主管领导：

【B】符合“C”，并[查阅资料]姚伟民1.选派医务人员、管理人员参与支援有选派援助人员1、年度支援农村、支援西部配合科室：

农村、支援西部及社区工作，指导下名单、学科及援助及社区工作派出人员的名单；协调办级医院和培养卫生技术人员。

人事科项目等相关资料。

2、受援单位对所派出人员的考评意见；医务科2.有选派援助人员名单、学科及援助3、年度支援农村、支援西部1.提供相关材料；2.国家级医学教育相关材料。

　　7　　　　　　评审标准护理部评审要点项目等相关资料。

人事科参考支撑材料参考评审方法目前备注等级及社区工作的学科、援助项目、投入资金的清单与相关资料；4、卫生行政部门对承担支援工作的考评意见。

【A】符合“B”，并[查阅资料]1.有推广适宜卫生技术项目及效果评1.受援单位出具1、推广适宜卫生技术项目清单和推价。

医务科、护理部适宜技术项目与广效果评价；2.对援助工作有监管，有追踪、有评效果评价；2、职能部门对援助工作追踪检查报告与工作总结。

估与持续改进。

人事科、医务科、护2.监管、分析记[跟踪核实]医院提供案例说明医院对援助工作不断创新，不断改进，使援助工作卓有成效。

　　二、医疗质量管理与持续改进评审标准评审要点第四章医疗质量安全管理与持续改进　　支撑材料评审方法目前备注等级建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。

【C】【查阅资料】B落实患者安全1.医院及科室将实施“患者安全目标”1.见医院相关1.医院实施“患者安全目标”工作方案、考核办法。

目标。

作为推动患者安全管理的基本任务。

医文件。

2.医院明确的“患者安全目标”的工作组织管理机医务科负总责务科、护理部3.培训与考核构与人员职责；医疗组查2.为实施“患者安全目标”提供所需的记录。

3.医院对职工进行相关培训考核记录。

护理组查人力与物力资源。

人事科、设备、总务【访谈调查】随机抽查管理部门、临床、医技、护主管领导：

3.组织“患者安全目标”相关制度的员理、药剂人员，测试其对相关内容的知晓率≥90％。

张勇刚工培训与考核。

员工对患者安全目标的配合科室：

知晓率≥90%。

医务科、护理部护理部【B】符合“C”，并医务科、护理部【查阅资料】药学部主管部门对患者安全目标落实情况进监管分析记录1.查看职能部门（2个质量管理部门，1个后勤部门）感控办行检查、分析、反馈，有改进措施。

的工作日志，每周工作小结与患者安全目标落实情质控办况分析，每月集中反馈与改进情况点评会记录；8　　　　2.查看科室提供的对患者安全目标落实的方案、措施与具体案例。

【A】符合“B”，并医务科、护理部【现场核查】1.患者安全目标在医院日常运行的工1.自查分析记1.查看医院提供的医疗安全事件记录本，统计医疗作流程中得到完全落实。

录；安全事件发生率同比下降，同类性质事件再发生率2.员工有较强的患者安全服务意识，医为O。

院逐步形成人人参与的安全文化。

2.抽查2个临床科室，患者安全目标各项措施有具体落实情况【访谈调查】随机抽取20名住院患者，测试其对患者安全工作的要求、守则、应急措施等内容知晓度，知晓率≥90%。

　　五、住院诊疗管理与持续改进目前等级对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南》的要求，建立符合规范的新生儿病室。

【C】人事科【查阅资料】新生儿病室医师排班表；C医护人员配备1.医师人数与床位数之比应不低于1.新生儿科医2.新生儿病室医护人员名册；梯队结构合理。

2.具有3年以上新生儿专业工作经验名、职称等一览3.新生儿病室实行责任制护理的相关资料。

医务科负总责并具备儿科副高以上专业技术职务任职表；【查阅资料】医疗组查资格的医师担任负责人。

2.医院文件，新1.在职能部门、科室核对新生儿病室的医床比、主管领导：

3.护理人员人数与床位数之比应不低于生儿科床位设床护比，以及医护人员资质。

张勇刚∶1。

置；2.核查新生儿病室责任护理的执行情况。

护理部职资格且有2年以上新生儿护理工作经理责任管理制验的护理人员担任负责人。

度，排班表。

5.护士对新生儿的护理实行责任制护理【B】符合“C”，并【现场核查】核对在岗人员中医师的高级与中初人员梯队结构合理。

医务科、护理部级人员比例为1:

2，护理人员梯队结构合理。

【A】符合“B”，并医务科、护理部科室人员调配【跟踪核实】医院提供案例说明，医院建立了新评审标准评审要点支撑材料评审方法9　　　　备注　　　　有人员应急调配机制，满足临床应急需方案求。

六、手术治疗管理与持续改进评审标准科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。

医务科负总责医疗组查主管领导“张勇刚配合科室：

人事科质控办评审要点【C】1.科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。

人事科、医务科2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

手术科室3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

手术科室4.定期开展手术质量评价。

手术科室5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。

手术科室6.进行质量与安全管理培训与教育。

医务科手术科室支撑材料生儿医护人员应急调配记录，从医院提供的调配记录，评价其是否运作正常。

评审方法【查阅资料】查看医院提供的：

1.医院组建的科室质量与安全管理小组相关文件，明确组成人员、工作职责。

2.抽查手术科室的质量与安全管理小组制订的工作计划与工作记录。

3.抽查手术科室的规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程、诊疗规范。

4.科室开展手术治疗评价与质量安全管理教育记录，以及参加查看相关培训资料、记录；1.医疗质量与安全管理小组架构图；2.科室各项规章制度、岗位职责、相关技术操作诊疗规范；3.医疗质量与安全管理小组工作计划及记录；4.手术质量指标评价；5.见3；6.培训记录。

【B】符合“C”，并手术科室1.科室自查记1.质量与安全管理小组履行职责，定期录；自查、评估、分析，有整改措施。

2.监管记录2.主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

质控办【A】符合“B”，并质控办、手术科室职能科室、临床有完整的质量管理资料体现持续改进医技科室相关成效。

记录目前备注等级B【访谈调查】听取临床科室质量与安全管理小组每月对手术风险评估、质量管理、防范并发症等方面履职情况的口头工作报告、评价工作取得的成效及不足。

【现场核查】核查临床科室、职能部门的质量管理资料，评价职能部门、科室在手术质量与安全方面所做的工作，以及持续改进的成10　　

　　　　　　　　评审标准评审要点支撑材料评审方法效，接受继续教育的资技能培训，完成2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级料。

3.麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训、考继续教育。

教程培训，能熟练掌握。

跟踪最新指南，核情况一览表医务科负总责及时更新心肺复苏流程。

医务科、医疗组查【B】符合“C”，并人事科麻醉专业继续【现场核查】主管领导：

麻醉医师定期接受继续教教育学分证及抽查高、中、初级职称麻醉师各1名，了解其参张勇刚育知识更新。

相关证书加继续教育的情况，是否每年都参加了继续教配合科室：

育。

人事科【A】符合“B”，并【现场核查】麻醉医师继续教育达标率≥90%。

人事档案资料查在岗麻醉医师继续教育情况，统计达标率≥科90％。

【C】【查阅资料】C手术麻醉人员配1.人员配置合理，基本满足临床需要。

1.麻醉医师一1.医院制订的麻醉科各岗位职责。

置合理。

人事科览表2在岗麻醉医师一览表医务科监管岗位的履职要求。

麻醉科问3.统计一个月的手术麻醉台数，按照当月麻醉科医疗组查安排表，计算麻醉医师与手术台次比例，符合相主管领导：

关要求。

张勇刚【B】符合“C”，并人事科【现场核查】配合科室1.麻醉科主任具有副高级及以上专业医院任命文件、核查麻醉科科主任、护士长的技术职称，符合相人事科技术职务任职资格。

资格证书关要求，符合率100％11　　　　　　评审标准评审要点支撑材料评审方法目前备注等级2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。

护理部【A】符合“B”，并【现场核查】1.麻醉医师人数与手术台比例不低于实地查看，科室1.调取1个月的手术室医护排班表与手术安排，2∶1。

人事科、麻醉科人员一览表，手计算麻醉医师人数与手术台比例、手术室护理人2.手术室护理人员人数与手术台比例术台、手术间数员人数与手术台比例。

不低于3∶1。

人事科、手术室量2.现场核查手术人员安排，每张手术台配备了13.每张手术台配备一名麻醉住院医师名麻醉住院医师、1名主治及以上的麻醉医师。

及一名主治及以上的麻醉医师。

人事科有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

【C】【查阅资料】麻醉后复苏室合1.麻醉后复苏室床位与手术台比不低1.麻醉后复苏1.麻醉复苏室床位设置与设备设置平面示意图。

理配置，管理措于1:

3。

麻醉科、医务科室床位与手术2.麻醉复苏室医护人员配备一览表。

施到位2.麻醉复苏室配备医护人员满足临床台比不低于3.复苏室每床配备设备、药品清单。

需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻1:

3。

4.人员培训资料麻醉科负总责醉医师。

医务科、护理部2.复苏室管理5.设备定期维护记录医务科监管3.复苏室每床配备吸氧设备，包括无创制度【现场核查】核查麻醉复苏室设备设施是否达到医疗组查血压和血氧饱和度在内的监护设备，复3.复苏室设备评审标准的要求。

主管领导：

苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必管理责任到人张勇刚需设备等，满足需求。

医学装备麻醉科有记录配合科室：

【B】符合“C”，并【考试考核】人事科1.对麻醉复苏室的医护人员进行定期1.培训、考核记1.现场考核1名麻醉