主动脉瘤手术患者如何选择麻醉与术中管理.docx

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主动脉瘤手术患者如何选择麻醉与术中管理

主动脉瘤手术患者如何选择麻醉与术中管理

【术语与解答】

①主动脉瘤不是一种单一病变，而是由于机体各种因素作用于主动脉管壁，致使主动脉壁的结构发生病理性改变，并在外周阻力（动脉压力）的作用下促使该主动脉管壁的局部呈弥漫性、异常性逐步扩张，从而形成主动脉瘤;②主动脉瘤通常发生在升主动脉、主动脉弓、胸降主动脉、胸腹主动脉和腹主动脉，临床以腹主动脉发生最多;③绝大部分患者伴有高血压，且多数患者并存动脉粥样硬化;④约5%的患者其腹主动脉瘤可延伸至肾动脉;⑤夹层动脉瘤是主动脉内膜撕裂后血液进入并贯穿动脉壁之间，形成血管壁间血肿，其瘤壁无主动脉壁的全层结构。

1.病因

①动脉粥样硬化是颇为常见的基础原因，主要以主动脉管壁上的粥样斑块侵蚀管壁的弹力纤维层，从而破坏该动脉中层管壁的成分与结构，使其弹力纤维断裂，动脉壁失去弹性;②产生病变的主动脉由于不能耐受血流压力冲击，故该主动脉管腔逐渐膨大而形成动脉瘤;③该病多见于老年男性。

2.主要病理生理

由于主动脉壁局部病变呈弥漫性、异常性扩张、膨大，除可压迫周围组织、器官外，瘤体直径越大，破裂的可能性就越高，一旦瘤体发生破裂则可导致致命，患者往往因大出血而死亡。

3.主动脉瘤分类

①按解剖部位可分为:

升主动脉瘤、主动脉弓瘤、胸降主动脉瘤及腹主动脉瘤;②按病理学可分为:

真性主动脉瘤、假性主动脉瘤与夹层主动脉瘤。

4.主要临床表现

①胸降主动脉瘤多为持续性钝痛，如瘤体压迫气管或支气管，可能出现咳嗽、气促等;②腹主动脉瘤患者多数可无症状或症状不明显;③夹层动脉瘤患者往往起病急，其主要症状为突发前胸、颈部、肩部、后背剧烈疼痛，而慢性发病者其症状常不明显。

5.主动脉瘤预后

主动脉瘤其管壁病变可因外周阻力增高呈进行性膨大，长期发展可使其管壁愈加薄弱，最终结果可导致动脉瘤破裂而大出血致死。

此外，主动脉瘤体积越大，破裂的可能性越高。

6.临床治疗与处理

主动脉瘤如任其发展，其结果必然因破裂大出血而致死，因此存在手术指征者多应及早手术，因手术是治疗主动脉瘤的有效手段。

一般瘤体直径超过5cm时，其自发性破裂的几率则显著增加，故临床通常考虑择期实施动脉瘤切除术、并人造血管或同种血管移植术，以及动脉瘤包裹术等。

【麻醉与实践】

主动脉瘤手术患者，其充分的麻醉前准备与术中完善的麻醉管理尤为重要。

1.麻醉前评估

①主动脉瘤手术患者以老年为多，且多伴有高血压、冠心病、动脉硬化等，属心脏病患者行非心脏手术，故实施麻醉的难度及风险倍增。

尤其同时伴有冠状动脉狭窄者，是麻醉与手术期间引起死亡的重要因素，务必予以高度重视;

②主动脉瘤患者除伴有心血管疾病外，也常合并内分泌、呼吸、神经系统疾病，以及肝、肾功能不良等;

③如患者既往曾患有脑卒中，则需术前行头颈部动脉造影术，以排除颈总动脉或颈内动脉狭窄，以避免麻醉术中发生颅脑供血不足而出现偏瘫、神志模糊及昏迷等并发症;

④若患者近期经常出现不稳定性心绞痛或变异性心绞痛，原则上应暂缓主动脉瘤切除术，先实施冠状动脉搭桥术或支架植入术为宜。

2.麻醉准备

该手术麻醉前准备至关重要:

①临床研究发现，主动脉瘤患者手术前后应用β受体阻滞剂可使围术期死亡率明显降低;

②了解患者桡动脉、足背动脉波动情况，为术中动脉有创监测做准备;

③如升主动脉病变，术中可能需要阻断无名动脉，应选择左侧桡动脉测压。

此外，根据病情和手术的特点及需要，有时需两侧桡动脉与股动脉同时测压，以便及时了解上下躯体的压差大小，以避免脑损伤;

④主动脉瘤手术一般出血较多，麻醉前应选择备好两条畅通静脉通路，以保障快速输血、输液;

⑤估计出血量较多的患者，术前至少备好10个单位浓缩红细胞，以及足量冰冻血浆与血小板，条件允许者可应用血液回收机，以减少库血用量;

⑥术前充分地给予镇静颇为重要，因紧张或恐惧可引发心动过速、血压增高，从而致使心脏做功增加而心肌耗氧增多，故容易诱发心绞痛，甚至心肌梗死。

此外，血压增高极易造成瘤体压力增大而增加破裂危险。

3.麻醉选择

由于主动脉分为三大段，即升主动脉、主动脉弓及降主动脉（降主动脉又分为胸主动脉和腹主动脉），加之动脉瘤所处的位置不同，以及手术方法的各异，故麻醉的选择也并非统一模式，一般有三种选择，即全身麻醉、硬脊膜外隙脊神经干阻滞或两者联合应用（即全麻加脊神经干阻滞）:

（1）全身麻醉:

主动脉瘤患者手术主要以全麻为主，多采取静-吸复合全麻或全凭静脉全麻。

①常温全麻:

如降主动脉段简单的胸腹主动脉瘤或腹主动脉瘤手术一般大都采用常温下全身麻醉;

②低温全麻:

主要用于胸主动脉瘤切除，甚至需要实施双腔支气管导管插管，因单肺通气有利于创造手术操作条件。

其低温目的是降低重要脏器的氧耗，如保护脊髓、肾脏功能等;

③深低温停循环全麻:

近心端的主动脉瘤（如主动脉根部、升主动脉及主动脉弓部）手术均需全身麻醉且在体外循环低温条件下实施，以达到脑功能保护作用。

此外，如手术复杂的其他部位的主动脉瘤也可考虑在体外循环下进行（因体外循环下实施手术更为安全）。

（2）硬脊膜外隙脊神经干阻滞:

主要适用于腹腔段主动脉瘤手术，该麻醉方法可降低外周阻力，减轻主动脉阻断后对后负荷的影响，因部分交感神经阻滞可减弱反射性血管收缩，保护心肌氧供需平衡，增加下肢或移植血管的血流量，改善术后高凝状态而降低血栓栓塞发生率，以及术后实施镇痛治疗，以减轻创伤性疼痛刺激引起的高血压。

（3）硬脊膜外隙脊神经干阻滞复合全身麻醉（联合麻醉）:

主动脉瘤手术以老年患者为多，且常伴有多种慢性疾病，尤其心肺功能欠佳或手术难度较复杂的腹主动脉瘤患者可考虑该麻醉方法，因联合麻醉可发挥两者各自的优点，特别是减少全麻药的用量，以利于术毕提早苏醒与早期拔除气管插管，还可降低术后多种并发症的发生率。

4.术中血流动力学及代谢的变化常给机体造成的影响

由于该手术特点往往需阻断主动脉，而主动脉阻断则造成剧烈而复杂的血流动力学改变与再灌注所致的代谢性紊乱。

（1）血流动力学变化:

主动脉阻断部位越接近其根部，机体阻断后的血流动力学变化也越显著，通常临床表现为上半身高血压，而下半身低血压。

此外，主动脉阻断的部位对血流动力学的变化有着重要的临床意义。

①肾上动脉阻断:

其近端动脉压增加，外周血管阻力上升显著，左室后负荷增加，心排血量则降低，其程度与主动脉阻断速度、血管内容量、心肌功能、主动脉瘤上下部位的侧支循环状况、麻醉深浅等有关。

而阻断部位的远端则血流量明显降低，静脉回心血量则减少;此外，即使收缩压接近180～200mmHg，如患者无颅内出血等禁忌证，该血压也可以接受，因能保障阻断后远端器官的灌注;若运用血管扩张剂也应斟酌，以防止血压骤降而导致脏器缺血、缺氧;

②肾下动脉阻断:

阻断肾动脉以下的主动脉，相对于肾动脉以上水平段的阻断而言，机体平均动脉压、左室舒张末压、射血分数等变化不甚明显;

③主动脉开放后:

其动脉血流已恢复，由于外周血流量重新分布而外周血管阻力则降低，左室后负荷减轻，原先缺血的脏器及组织由于多种因素而出现相对反应性充血，静脉回心血量减少，心输出量降低，从而血压下降。

（2）再灌注代谢性紊乱:

主动脉阻断或开放后，体内不同的代谢性活性物质（乳酸、氧自由基等）均有释放，可能直接影响机体相关生理功能，血气监测可指导纠正酸碱失衡和电解质紊乱，而常规应用碳酸氢盐静脉滴注并非有益，应综合考虑为宜。

5.麻醉管理

麻醉术中血流动力学急剧变化是主动脉瘤患者的主要特点，也是危险倍增的集中体现，因此，麻醉术中综合性管理则显得尤为重要:

（1）麻醉诱导与维持:

无论诱导用药还是维持用药，以及全凭静脉全麻或是静-吸复合全麻，或者硬脊膜外隙脊神经干阻滞复合全麻，在药物的选择与使用方面均应遵循个体化的原则，其目的力求麻醉平稳，避免血流动力学剧烈波动，既要防止主动脉阻断前其血压的骤升（因易引发瘤体破裂），又要避免阻断后重要脏器的缺血。

（2）监测:

除常规血流动力学监测外，根据不同手术的要求还需监测不同部位的动脉压，有条件者应监测颈动、静脉血氧饱和度、血气、脑诱发电位，甚至脊髓诱发电位。

（3）器官保护:

一般而言，主动脉重建手术时间与主动脉阻断时间越短越好，麻醉处理及管理越精细越佳，以利于重要脏器的保护。

①脑保护:

主要依靠低温、大剂量激素以及缩短停循环的时间等;

②心肌保护:

则需要维持和调控血流动力学的稳定，如主动脉阻断前血管活性药物（硝酸甘油、硝普钠、α-受体阻滞剂等）的合理应用等;而主动脉开放前则应相对加快输液，提示手术医师缓慢开放阻断钳，必要时给予缩血管药物（如去氧肾上腺素）;

③肾脏保护:

主动脉阻断的高低关系对肾功能的影响有所不同，如胸主动脉以上水平的阻断，则可使肾血流量明显下降，为防止肾功能衰竭，务必考虑肾脏的保护，术中应保持尿量大于0.5ml/（kg·h），实施低温与应用甘露醇、呋塞米或小剂量多巴胺，或者大剂量激素冲击应用等。

一般而言，主动脉阻断时间在30分钟以内者，肾功能衰竭发生率较低;

④脊髓保护:

截瘫是主动脉瘤手术后最为严重并发症之一，主要原因为脊髓缺血，脊髓保护主要应减少主动脉阻断时间和大剂量应用激素，以及主动脉阻断之前应间断预阻断，有利于脊髓对缺血产生适应性;

⑤肺保护:

如术中短时间内大量输血、输液，有可能造成肺损伤，因此，术中实施中心静脉压（CVP）监测至关重要。

【提示与注意】

①对于胸主动脉瘤或夹层动脉瘤患者麻醉前应观察影像学（如CT、MRI）检查，以了解左支气管是否受压，因左支气管受压易使安置左侧双腔气管导管发生困难;

②胸主动脉瘤患者若术前合并肾功能不全，其术后肾功能衰竭发生率明显增加，故围麻醉期保持体液平衡，防止低血钾、避免低血压，维持心排血量和酸碱平衡，以防止肾衰的发生;

③如合并严重心律失常患者存在重度房-室传导阻滞，则应延缓手术为宜;

④如采用单纯硬脊膜外隙脊神经干阻滞或与全身麻醉联合，虽有优点或存在优点互补，但由于多数患者术中需要应用肝素，甚至应用血液回收技术中也要应用肝素，由此可增加硬脊膜外隙血肿的发生率，故该手术往往限制了硬脊膜外隙脊神经干阻滞的应用;

⑤对需要阻断左锁骨下动脉的主动脉手术，应选择右侧桡动脉穿刺测压（如胸主动脉弓部瘤体）;

⑥如主动脉阻断位置较高，为术中及时了解脊髓灌注情况，可同时测定下肢动脉压;

⑦如合并冠心病者，在夹毕腹主动脉瘤后极有可能出现肺动脉压增高以及心肌缺血表现，可采用相关药物（去氧肾上腺素、硝酸甘油、硝普钠等）干预体循环阻力，以及应用β-受体阻滞剂降低心率而改善心肌缺血。