执业医师考试问诊二.docx

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执业医师考试问诊二

实践技能——问诊

（二）

（三）问疼痛

1.询问要点

询问病人有无疼痛的现象，疼痛的部位（如头、面、五官、颈、胸、胁、胃脘、腹、腰、背、四肢、周身等），性质（如胀痛、刺痛、窜痛、固定痛、冷痛、灼痛、酸痛、重痛、闷痛、绞痛、掣痛、隐痛、空痛），发作时程度的轻重、持续时间的长短、喜恶（如喜按或拒按、喜温或喜凉等）、缓解方式及发作的诱因与伴随症状等。

2.一般规律

实性疼痛多因感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞，或食积、虫积、结石等阻滞脏腑经脉，气血运行不畅所致，即所谓“不通则痛”。

虚性疼痛多因阳气亏虚，精血不足，脏腑经脉失养所致，即所谓“不荣则痛”。

3.常见类型

（四）问头身胸腹不适

1.询问要点

询问患者是否存在疼痛以外的其他头、身、胸、腹部的不适（如头晕、目眩、目昏、耳鸣、耳聋、胸闷、心悸、心烦、健忘、胁胀、脘痞、恶心、腹胀、身重、麻木、疲劳等），以及这些不适程度的轻重、持续时间的长短、发作时的喜恶（如喜按或拒按、喜温或喜凉、喜动或喜静等）、缓解方式及发作的诱因与伴随症状等。

2.常见类型

（五）问饮食口味

1.询问要点

询问患者有无口渴、饮水的多少、喜冷喜热等，以区分其属于口不渴或口渴，口渴多饮或渴不多饮，渴喜冷饮或渴喜热饮等。

询问患者有无食欲的改变、食量的多少、对食物的喜恶等，以分辨是否存在食欲减退、厌食、消谷善饥、饥不欲食、偏嗜食物等。

如有偏嗜食物，应具体询问是偏酸、偏苦、偏甜、偏辛、偏咸、偏肥甘、偏生冷等，或偏食何种异物（如生米、泥土、纸张等）。

询问患者口中有无异常味觉（或感觉），如有具体是口淡、口苦、口甜、口酸、口咸、口涩、口黏腻等。

2.一般规律

口渴者多为燥证、热证；不渴者多为寒证、湿证。

大渴饮冷者多为里热炽盛；口微干者多为外感温热病初起；口渴多饮，多尿多食者多为消渴；渴不多饮者，或为痰饮内停，或为阳气虚弱，或为湿热内阻，或为热入营分，或为瘀血内阻。

食欲减退：

不欲食、纳少、纳呆、厌食等，新病者，乃正气抗邪之反映，久病者或为脾胃虚弱，或为湿盛困脾，或为饮食停滞，亦见于妊娠恶阻。

食欲逐渐减退是脾胃功能衰弱之象。

食欲增加；消谷善饥多见于胃火炽盛；本不能食而突然暴食者称“除中”，为脾胃之气将绝之象；食欲逐渐增加者为胃气渐复之征。

特殊变化：

饥不欲食多胃阴不足；偏嗜异物者常见于小儿，多为虫积；五味偏嗜太过者，则易伤相应的脏腑。

3.常见类型

（六）问睡眠

1.询问要点

问失眠表现特点（不易入睡、睡后易醒、时时惊醒、彻夜不眠），问嗜睡表现特点（睡意浓、困倦昏沉、食后嗜睡、神疲嗜睡等），注意兼症，以资鉴别。

2.一般规律

失眠有营血不足而心神失养者；有阴虚火旺而内扰心神者；有痰热内扰而心神不安者；有食滞胃脘而夜卧不安者。

嗜睡有痰湿困脾、中气不足、大病之后、心肾阳虚、热病昏迷、中风昏迷，兼症各有不同。

3.常见类型

（七）问二便

1.询问要点

健康人大便一般每日或隔日一次，质软成形，干湿适中，排便通畅，内无脓血、黏液及未消化的食物。

大便改变包括便次、色、质以及感觉方面的变化。

便次异常，询问患者每日大便的次数或排便的间隔时间、每次排便时间的长短、每次排便时是否存在困难等，以区分是否存在便次的异常以及属于便秘或泄泻等。

便质异常，询问患者大便是否成形、软硬情况，以及是否含有较多未消化的食物，是否夹有脓、血等，以区分大便质地正常与否，以及是否存在大便干结、大便溏软、时干时稀、初硬后溏、完谷不化、黏液便、脓血便、便血等。

排便感异常，询问患者每次排便时是否存在异常的感觉以及具体情况，以判断是否存在肛门灼热、肛门下坠或脱肛、排便不畅、大便失禁及里急后重等感觉。

健康成人在一般情况下，白天小便3-5次，夜间0-1次，一天的尿量为1000-1800ml。

尿次和尿量受饮水、温度、汗出、年龄等因素影响。

小便的改变包括尿量、尿次、色质及排尿感异常等几方面。

尿量异常者询问患者每天的尿次、尿量是否存在明显的超过正常或少于正常，以判断是否存在尿量增多或尿量减少。

尿次异常者询问患者每天小便的次数及每次小便的量、颜色与感觉等，以判断是否存在小便频数而短黄急迫、小便频数而量多色清、夜尿增多、小便癃或闭等。

排尿感异常者询问患者排尿时及排尿前后的感觉，以判断是否存在排尿不畅或困难、尿道灼热疼痛、尿后余沥不尽、尿失禁及遗尿等。

尿质异常者询问患者小便中是否排出砂石、夹有血丝血块及脂膏样物质、小便混浊不清及颜色变红等，以判断是否存在尿有砂石、尿血、尿浊等。

2.一般规律

询问大、小便的情况，可以直接了解消化功能和水液的盈亏与代谢情况，判断疾病的寒热虚实。

诚如《景岳全书》所说：

“二便为一身之门户，无论内伤外感，皆当察此，以辨其寒热虚实。

”

3.常见类型

（八）情绪相关症状

1.询问要点

询问患者有关情绪方面的一些主观体验，结合观察病人的面部表情、姿态、动作及讲话的语气、声音等，判断病人是否存在抑郁、情绪高涨、焦虑、恐惧、急躁易怒、烦躁等情绪的异常变化，以及占主导的情绪状态。

2.常见类型

（1）抑郁

通过询问患者，判断其是否有持续的情绪低落，寡言少语，善悲易哭，兴趣减退或缺乏，意志消沉，悲观绝望，自罪自责，自杀倾向或行为等。

（2）情绪高涨

通过询问患者，判断其是否有兴奋多语，精神亢奋，与环境不相符的过分愉快、欢乐，对一切都感到非常乐观，对任何事物都感到有兴趣等。

（3）焦虑

通过询问患者，判断其是否经常担心可能发生和难以预料的某种危险或不幸事件而感到忧虑不安、紧张恐惧、顾虑重重等，或出现过突发的极端焦虑状态、强烈的恐惧感，同时感到心悸、胸闷等。

（4）恐惧

询问患者是否遇到事情时有不能摆脱的紧张、害怕、提心吊胆，并伴随心悸、气促、汗出、身体颤抖、面色改变等。

（5）急躁易怒

询问患者是否脾气急躁，容易被激怒，即使是很小的事情也感到很气愤。

（6）烦躁

询问患者是否存在心中烦热不安、手足燥热不宁等。

（九）问妇女

询问妇女患者的月经、带下、妊娠、产后等方面的情况。

处于非妊娠期、产后期的妇女，一般重点询问月经、带下，而妊娠、产育的情况只作为个人生活史的内容询问。

（1）月经

经期异常者询问月经周期是否提前或延后7天以上，或提前、延后无规律，以及是否连续发生于2个以上月经周期，以判断属于月经先期、月经后期还是月经先后不定期。

行经期延长者询问行经时间是否超过7天，而月经周期不变。

经量异常者询向月经量是否较常量明显增多或明显减少，而月经周期、经期基本正常，以判断是否属于月经过多或月经过少。

询问是否存在非行经期间，阴道内忽然大量出血，或持续出血而淋漓不止的现象，以判断有无崩中、漏下。

经色、经质异常者询问月经颜色是正红、淡红还是紫暗，质地是适中还是偏稀、偏稠，有无血块等，以判断月经的颜色、质地是否异常。

闭经者询问是否年逾16周岁尚未有月经来潮，或不足绝经年龄的妇女是否有月经中断3个月以上而不是因为妊娠与哺乳等原因。

经间期出血者询问两次月经之间是否出现少量的出血，并有周期性规律。

痛经者询问是否有经期或行经前后的周期性小腹疼痛，或痛引腰骶等。

有经行前后症状者询问经前1周左右，是否出现一些症状（如疲劳乏力、急躁、抑郁、焦虑、失眠、忧伤、过度敏感、猜疑、情绪不稳、乳房胀痛、四肢肿胀、腹胀不适、头痛等）；询问前述症状是否逐渐加重，至月经前2-3天最为严重，经后消失；询问前述症状是否出现了3个月经周期或以上。

有绝经前后症状者，询问是否处于绝经年龄，是否有月经周期、行经期及月经量的变化，是否存在烘热汗出、心悸、眩晕、焦虑、抑郁、喜怒无常、记忆力下降、注意力不集中、失眠多梦等症状。

（2）带下

带下者询问带下量的多少及颜色、质地和气味的变化，以判断是否存在白带、黄带、赤白带及五色带等异常变化。

（3）妊娠

妊娠者询问妊娠期间的饮食、营养情况，肢体是否肿胀、胎动是否正常，以判断有无妊娠恶阻、胎动不安、子肿等异常表现。

（4）产后

产后要询问产后恶露、乳汁等情况，以判断有无产后恶露不绝、缺乳等异常表现。

（十）问男子

男子在阴茎勃起、排泄精液等方面的异常不仅是男科的常见疾病，也是全身性病理变化的反映，因此，应加以询问，作为诊断男科或其他疾病的依据。

询问男子有无阴茎勃起、排泄精液等方面的异常改变及其具体特征，以判断是否存在阳痿、阳强、遗精（梦遗或滑精）及早泄等。

1.阳痿

指病人阴茎不能勃起，或勃起不坚，或坚而不能持久，不能进行性交的症状。

阳痿不是病人的不适感觉，而是性功能低下的表现。

2.遗精

指病人不性交而精液遗泄的症状。

其中，清醒时精液流出者，谓之“滑精”；梦中性交而遗精者，谓之“梦遗”。

（十一）问小儿

对于小儿应常规询问家长小儿出生前后情况（如妊娠期及产育期的营养健康状况，是否患病、是否服用药物、生产的方式，分娩时是否难产、早产等、喂养小儿的方法，小儿的营养状况、小儿的发育情况等），预防接种史、传染病史，传染病接触史，发病原因（如受凉、衣着过厚、伤食、受惊等）、以及家庭遗传病史等。

对不同年龄段的孩子，应重点询问不同的内容。

如新生儿应询问是否有不肯吃奶、哭声轻弱或不哭、哭闹不停、睡眠少、体温异常、肤色发黄或口唇紫暗，大小便次数减少或增多、大便颜色发灰发绿、呼吸异常等，婴幼儿应询问是否有生长发育过慢或过快、厌食等，其余症状问诊可参见常规问诊。