第十单元 烧伤.docx
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第十单元烧伤
第十单元 烧 伤
第一节热烧伤
概述
（一）烧伤是热力（火焰、灼热气体、液体或固体等）所引起的损伤。
由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损伤的病理和临床过程与热力烧伤很相近，因此临床习惯上将它们都归在烧伤一类。
（二）烧伤又称灼伤。
临床上所称烫伤只是指热液或蒸汽等所致之烧伤，其临床表现与火焰烧伤不尽相同。
因而不能将所有原因所致之烧伤笼统称为烫伤。
（三）无论平时或战时烧伤，均以热力烧伤最多见，占85%一90%以上。
战时主要为火焰烧伤（燃烧武器、炮弹爆炸及各种机动车、舰艇、飞机着火等）；平时则以热液烧伤较多。
（四）烧伤的病理变化
（五）1、局部：
皮肤粘膜细胞的变性、坏死
2、全身：
循环血量减少、超高代谢、红细胞丢失、免疫功能受损
如不及时正确处理，可发生休克且多为低血容量性休克、脓毒血症（革兰阴性细菌败血症）、肺部感染和急性呼衰、急性肾衰等严重并发症导致MODF而死亡,其中休克是烧伤最常见的死亡原因。
[真题]．烧伤最常见的死亡原因是
A．休克
B．ARDS
C．肾功能衰竭
D．感染
E．心功能衰竭
答案:
A
[真题]．一大面积烧伤病人，近日来常寒战、高热，呈间歇热，四肢厥冷，紫绀，尿量明显减少，很快发生血压下降，休克。
其原因最大可能是
A．革兰阳性细菌败血症
B．革兰阴性细菌败血症
C．真菌性败血症
D．厌氧菌性败血症
E．二重感染
答案：
B
试题点评：
烧伤感染引起的败血症多为革兰阴性细菌败血症，休克发生早。
协和习题：
大面积烧伤早期发生的休克，多为
A神经源性休克
B心源性休克．
C低血容量性休克
D过敏性休克
E感染性休克
答案；C
一、面积计算与深度判定
（一）面积计算
1.有四种估算方法：
中国九分法、中国新九分法、十分法、手掌法。
所谓九分法即按体表面积9%的倍数来估计体表解剖分区的面积，而十分法则按体表面积10%的倍数来估计体表解剖分区面积。
手掌法是按伤员自身手掌并指面积作为体表面积的1%来估计。
2.目前多采用中国新九分法和手掌法相结合估计烧伤面积。
值得注意的是儿童因头部较大而下肢较小，因此在估算其头颈部和下肢面积时，应在成人估计的基础上加以校正。
中国新九分法估计成人及儿童表面积
我们再结合动作一起记一下，以强化并加深印象。
对于12岁以下的儿童，差几岁到12岁，头颈面积就加百分之几，双下肢就减百分之几。
成人女性臀部和双足各占6%
手掌法：
无论成人或小孩，将五指并拢，其一掌面积为体表面积的1%。
[真题]．按新九分法计算烧伤面积躯干和会阴占全身面积的
A．25％
B．27％
C．30％
D．32％
E．35％
答案：
B
[真题]．成人双手占体表面积的
A．3％
B．5％
C．7％
D．9％
E．12％
答案：
B
[真题]．成人右手占体表面积的
A．1％
B．2.5％
C．3％
D．3.5％
E．5％
答案：
B
【ZL】．成人右上肢烧伤，其烧伤面积为（2001）
A.25％
B.21.5％
C.16％
D.12.5％
E.9％
答案：
E
（二）烧伤深度的判定
目前较普遍采用三度四分法。
即根据烧伤的深度分为为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°临床上习惯称Ⅰ°及浅Ⅱ°为“浅度烧伤”；深Ⅱ°和Ⅲ°为“深度烧伤”。
烧伤深度的鉴别和转归
深度
损伤深度
颜色状态
疼痛
拔毛试验
温度
水疱
愈合时间
愈后
I度
（红斑性）
表皮（角质、透明、颗粒）
红肿
有（烧灼样）
痛
稍高
无
3-5天
短时色素沉着，不留瘢痕
Ⅱ度 （水疱性）
浅
II
度
真皮浅层（有部分生发层）
红肿，创面软
剧烈
痛
较高
大小不一，去皮后创面均匀潮红
2周
短时色素沉着，不留瘢痕
深
II
度
真皮深层（乳头层下，有部分网状层），残存皮肤附件（毛囊、汗腺）
肿胀，创面韧，可见网状血管栓塞
钝痛
微痛
较低
较小，去皮后创面微湿、微红或红白相间
3-4周
有瘢痕，局部功能障碍
Ⅲ度
（焦痂性）
皮肤全层或更深
创面硬，可见树枝状血管栓塞
无痛觉
不痛且易拔除
发凉
无，创面干燥、蜡白、焦黄甚至炭化。
3-4周痂脱
有瘢痕，局部功能丧失
*拔毛试验：
即将烧伤部位的毛发拔除1-2根，一般用于鉴别深II度与III度烧伤
判断烧伤创面深度的主要依据是创面残存上皮的有无和多少。
[真题]．男，18岁，右足（双足：
7％）和右小腿（双小腿：
13％）被开水烫伤，有水疱伴剧痛。
创面基底部肿胀发红，该病人烧伤面积和深度的诊断为（2003）
A.5%浅Ⅱ°
B.5%深Ⅱ°
C.10%浅Ⅱ°
D.10%深Ⅱ°
E.15%浅Ⅱ°
答案：
C（2003）
解析：
本题考点为烧伤面积及深度的判断。
2006-3-056．浅II度烧伤创面特征是
A.局部红肿
B.局部水泡
C.红白相间
D.可见网状栓塞血管
E.焦黄无水泡
答案：
B
（三）烧伤分度
1.轻度烧伤：
Ⅱ°以下烧伤总面积在9%以下；
2.中度烧伤：
Ⅱ°烧伤面积10%～29%或Ⅲ°烧伤面积不足10%；
3.重度烧伤：
总面积30%～49%或Ⅲ°烧伤面积10%～19%或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不达上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤；
4.特重烧伤：
总面积50%以上或Ⅲ°烧伤20%以上或已有严重并发症。
烧伤分度表
分度
II度面积
III度面积
并发症
轻度
≤9%
中度
≤29%
≤9%
重度
≤49%
≤19%
休克，较重复合伤，中重度吸入伤
特重度
＞49%
＞19%
严重并发症
我们只要记住9、19、29、49四个数以及它们的大致位置，考试时按下面格式写出来就行了：
轻 9
中 29 9
重 49 19
特
[真题].男，52岁，烧伤病人，烧伤总面积35％，其中Ⅲ°烧伤面积10％。
该患者属于烧伤的类型是
A.轻度烧伤
B.中度烧伤
C.重度烧伤
D.特重烧伤
E.小面积烧伤
答案：
C
试题点评：
烧伤总面积30%~49%，或Ⅲ°烧伤面积10%~19％，或烧伤面积虽不足30%，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤的为重度烧伤。
协和习题．判断烧伤创面深度的主要依据是
A创面的肿胀程度
B创面有无水泡
C创面疼痛情况
D创面渗出情况
E创面残存上皮的有无和多少
答案；E
二、烧伤的临床分期
1.体液渗出期：
烧伤区及其周围或深层组织的毛细血管扩张和通透性增加，大量血浆样液体自血液循环渗入组织间隙形成水肿（第三间隙异常）或自创面渗出，因而丧失了大量的水分、钠盐和蛋白质（主要为白蛋白）
2.急性感染期：
烧伤创面的坏死组织和富含蛋白的渗出液是细菌的良好培养基；在深度烧伤区的周围.还因为血栓形成，致局部组织发生缺血和代谢障碍，人体的抗感染因素如白细胞、抗体和抗感染药物均难以达到局部，更有利于细菌的繁殖。
3.修复期：
包括创面修复期和功能修复期。
三、治疗原则与现场急救
（一）治疗原则
1.保护烧伤区，防止和尽量清除外源性污染。
2.预防和治疗低血容量性休克。
3.治疗局部和全身感染。
4.用非手术和手术方法促使创面早日愈合，并尽量减少瘢痕所造成的功能障碍和畸形。
5.预防和治疗多系统器官衰竭。
（二）现场急救—目的是迅速消除致伤原因，脱离现场，及时适当治疗，尽可能减轻伤情。
1.保护受伤部位：
迅速脱离热源，降低局部温度，避免再损伤，剪开取下衣裤袜，伤处向上避免受压，简单包扎以减轻污染。
2.镇静止痛：
稳定情绪，酌情使用镇静剂；可用冷浸法减少手足烧伤的剧痛。
3.呼吸道护理：
呼吸道受损者要十分重视呼吸道通畅，要及时行气管切开，并给氧。
4.对有大出血、开放性气胸、骨折等合并伤者，应先施行相应的急救处理。
入院后的初步处理；轻重有别，
Ⅰ度烧伤创面一般只需保持清洁和防止再损伤。
Ⅱ度以上烧伤需做创面清创术。
创面处理可用1：
1000苯扎溴铵或1：
2000氯己定清洗，移除异物。
深度烧伤的水疱皮应予清除。
如果用包扎疗法，内层用油质纱布，外层用吸水敷料均匀包扎，包扎范围应超过创周5CM。
面颈部烧伤与会阴部烧伤不适合包扎，则予暴露。
一般可不用抗生素。
[真题]．深Ⅱ度烧伤创面处理不正确的是
A．1∶2000氯己定清洗创面，去除异物
B．去除水泡皮
C．油质纱布包扎创面
D．面部创面不包扎
E．创面使用抗生素预防全身感染
答案：
E
（5～7题共用题干）（2002）
男，40岁，烧伤后3小时入院。
疼痛剧烈，感口渴。
面色苍白，心率150次／分，BP85／65mmHg，头颈部、躯干部布满大小不等水疱，可见潮红创面，两上肢呈焦黄色，无水疱。
[真题]5．该病人的烧伤总面积估计为
A．7×9%
B．6×9%
C．5×9％
D．4×9％
E．3×9％
答案：
B
解析：
本题考点为烧伤面积的判断。
[真题]6．该病人Ⅲ度烧伤面积为
A．1×9％
B．2×9％
C．3×9％
D．4×9％
E．5×9％
答案：
B
解析：
本题考点为烧伤面积和深度的判断。
[真题]7．其中Ⅲ度创面的处理原则是
A．休克期常规切痂
B．开始补液后2小时内切痂
C．休克期过后半个月内切痂
D．争取复苏平稳，据情尽早切痂
E．常规分次切痂
答案：
D（2002）
解析：
本题考点烧伤创面处理原则。
【ZL】治疗小面积烧伤过程中错误的是（2005）B
A局部应用抗生素溶液控制烧伤面感染
B全身使用抗生素预防或控制感染
C注射破伤风抗毒素
D深Ⅱ度烧伤应去除水泡皮
E口服止痛药物
四、初期处理与补液方法，此处是考试重点。
（一）初期处理
1.Ⅰ°烧伤创面只需保持清洁和避免再损伤。
2.Ⅱ°以上，清创术和抗休克。
（二）补液方法
（三）II0、III°烧伤的补液量的计算（2006-3-089）
第一个24小时内
第二个24小时内
每1%面积、公斤体重补液量（为额外丢失）
成人1.5ml
儿童1.8ml
婴儿2.0ml
第一个24小时的1/2
晶体液：
胶体液
中、重度
2:
1
2:
1
2:
1
同左
特重
1:
1
1:
1
1:
1
同左
基础需水量
2000ml
60-80ml/kg
100ml/kg
同左
[真题]．女，35岁，体重50kg，汽油火焰烧伤，Ⅱ度烧伤面积73％，第一个24小时补液总量为
A．5500ml
B．6500ml
C．7500ml
D．8500ml
E．9500ml
答案：
C
解析：
第一个24小时补液量=50×73×1.5+2000＝7475ml
[真题]．男，25岁，体重50kg，Ⅱ度以上烧伤面积40％，其第1个24小时的前8小时内补液量为
A．1000ml
B．1500ml
C．2000ml
D．2500ml
E．3000ml
答案：
D
解析：
第一个24小时补液量=50×40×1.5+2000=5000ml，前8小时内补液量为第一个24小时补液量的一半，因此为2500ml。
[真题]．男性，体重50kg，躯干部、双臀及双大腿Ⅱ度烧伤，双小腿及双足Ⅲ度烧伤，第一个24小时应补充的胶体量约为（2004）
A．1500ml
B．1800ml
C．2700ml
D．3200ml
E．3600ml
答案：
B（2004）
解析：
第一个24小时补液量=50×73×1.5+2000=7475ml，其中5475ml按晶体液和胶体液2∶1计算，2000ml基础水分用5%葡萄糖，因此胶体量为1825ml。
[真题]．8个月男婴Ⅱ°烧伤时每1％面积、公斤体重额外丢失补液量为
A．1．0ml
B．1．5ml
C．2．0ml
D．2．5ml
E．3．0ml
答案:
C
2006-3-089.11个月男婴，II度烧伤面积10％，体重10公斤，额外丢失液量为
A．100ml
B．150ml
C．200ml
D.250ml
E．300ml
答案:
C
【ZL】．男，30岁，体重60kg。
热力烧伤后4小时入院。
查体：
休克，Ⅰ°烧伤面积10％，Ⅱ°烧伤面积20％，Ⅲ°烧伤面积30％，入院后8小时内补液总量最好是（2000）C
A．2000～2250ml
B.2300～2500ml
C.3000～3250ml
D．3400～3500ml
E.3600～4000ml
解析：
60*（20+30）*1．5+2000=6500ml/2=3250ml
（四）补液方法
1.前8小时输入总量的一半，以后16小时输入总量的另一半。
面积大、症状重者需快速输注，但对原有心肺功能不全者却应避免过快而引起心衰和肺水肿。
第二个24小时输液总量除基础水分量不变外，胶体液和电解质溶液量为第一个24小时输注的半量。
第3日静脉补液可减少或仅用口服补液，以维持体液平衡为目的。
低渗糖不宜过快，重症病人补充碳酸氢钠。
2.晶体液首选平衡盐溶液，因可避免高氯血症和纠正部分酸中毒，其次可选用等渗盐水、5%葡萄糖盐水等。
胶体液首选血浆以补充渗出丢失的血浆蛋白，如无条件可选用右旋糖酐，羟乙基淀粉等暂时代替。
全血因含红细胞，在烧伤后血浓缩时不适宜，但深度烧伤损害多量红细胞时则适用。
3.补液的监测
①成人尿量以维持30～50ml/h为宜；
②心率<120次/分，收缩压为90mmHg，脉压20mmHg以上；
③呼吸平衡；
④安静，无烦躁及口渴。
例题：
一成人烧伤面积60%，7小时后人院，经注射吗啡，头孢类抗菌素和生理盐水1000ml，仍有休克，应考虑为（答案：
D）
A.神经性休克
B.感染性休克
C.心源性休克
D.低血容量性休克
E.中毒性休克
共用题干（3～5题）
成人，体重60kg，烧伤，于下午4时，送人医院急诊室，检查：
意识清，能合作，心率l00次/分，血压l6．0／11．2kPa（120/84mmHg），面部、胸、腹部，两前臂、两手及两小腿和足部Ⅱ、Ⅲ度烧伤，下午5时开始静脉输液，6时人手术室、清创，晚上8时送病房
协和习题3．烧伤总面积为
A47％
B48％
C49％
D50％
E51％
答案；A
协和习题4．输液计划起算时间
A下午2时
B下午4时
C下午5时
D下午6时
E下午8时-
答案；B
协和习题5．烧伤后第一个24h应补给胶、晶体液计算量为
A5600ml
B6200ml
C6800ml
D5400ml
E6000mr
答案；B
第二节电烧伤
一、电损伤在临床上有两类
1.全身性损伤，称电击伤。
其皮肤损伤轻微，主要损害心脏（低电压），引起血液动力学剧烈改变。
可发生电休克、甚至心跳呼吸骤停。
2.局部损伤，电流在其传导受阻的组织产生热力，造成组织蛋白凝固或炭化、血栓形成等，称电烧伤（高电压）。
此类病人全身症状较轻。
[真题]．电击伤主要损害（2003）
A．心脏
B．肺
C．肝
D．肾
E．皮肤
答案：
A
二、电烧伤特点
1.皮肤损伤分为“入口”和“出口”损伤，（“入口”即触电部位），两者都为Ⅲ°烧伤，入口烧伤程度重于出口处。
2.电烧伤的深部损伤范围常远远超过皮肤入口处，故早期难以确定。
3.电烧伤24小时以后，入口处周围开始发红，范围逐渐扩大，局部皮肤或肢端发生坏死，肢体肿胀向近侧或外周蔓延。
4.容易并发感染，可发生湿性坏疽，脓毒血症，甚至气性坏疽，造成肢体严重损伤，甚至截肢。
5.浅部坏死组织脱落后，损伤的血管外露，可发生严重的反复出血。
[真题].不符合电烧伤特点的是
A.皮肤的损伤轻微，而全身性损伤较重
B.主要损害心脏，引起血液动力学改变
C.可发生电休克，甚至心跳呼吸骤停
D.有“入口”和“出口”，均为三度烧伤
E.深部损伤范围不超过皮肤“入口”处
答案：
E
三、电烧伤急救
1.使病人迅速脱离电源。
2.发生电休克，呼吸心跳骤停者，应即行人工呼吸和体外心脏按压，抢救生命。
3.保护创伤部位，方法同热烧伤。
4.镇静止痛，方法与热烧伤相同。
但心理安慰较热烧伤更显重要。
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