布鲁氏菌病治疗指南.docx

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布鲁氏菌病治疗指南

布鲁氏菌病诊疗指南（试行）

布鲁氏菌病（又称布鲁菌病，简称布病）是由布鲁氏菌感染引起的一种人畜共患疾病。

患病的羊、牛等疫畜是布病的主要传染源，布鲁氏菌可以通过破损的皮肤黏膜、消化道和呼吸道等途径传播。

急性期病例以发热、乏力、多汗、肌肉、关节疼痛和肝、脾、淋巴结肿大为主要表现。

慢性期病例多表现为关节损害等。

布病是我国《传染病防治法》规定的乙类传染病。

一、临床表现及分期

潜伏期一般为l-3周，平均为2周。

部分病例潜伏期更长。

（一）临床表现

1.发热：

典型病例表现为波状热，常伴有寒战、头痛等症状，可见于各期患者。

部分病例可表现为低热和不规则热型，且多发生在午后或夜间。

2.多汗：

急性期病例出汗尤重，可湿透衣裤、被褥。

3.肌肉和关节疼痛：

为全身肌肉和多发性、游走性大关节疼痛。

部分慢性期病例还可有脊柱（腰椎为主）受累，表现为疼痛、畸形和功能障碍等。

4.乏力：

几乎全部病例都有此表现。

5.肝、脾及淋巴结肿大：

多见于急性期病例。

6.其他：

男性病例可伴有睾丸炎，女性病例可见卵巢炎；少数病例可有心、肾及神经系统受累表现。

（二）临床分期

1.急性期：

具有上述临床表现，病程在6个月以内。

2.慢性期：

病程超过6个月仍未痊愈。

二、实验室检查

（一）一般实验室检查

1.血象：

白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞相对增多，有时可出现异常淋巴细胞，少数病例红细胞、血小板减少。

2.血沉：

急性期可出现血沉加快，慢性期多正常。

（二）免疫学检查

1.平板凝集试验：

虎红平板（RBPT）或平板凝集试验（PAT）结果为阳性，用于初筛。

2.试管凝集试验（SAT）：

滴度为1∶l00++及以上或病程一年以上滴度1∶50++及以上；或半年内有布鲁氏菌疫苗接种史，滴度达1∶100++及以上者。

3.补体结合试验（CFT）：

滴度1∶10++及以上。

4.布病抗-人免疫球蛋白试验（Coomb’s）：

滴度l∶400++及以上。

（三）病原学检查

血液、骨髓、关节液、脑脊液、尿液、淋巴组织等培养分离到布鲁氏菌。

急性期血液、骨髓、关节液阳性率较高，慢性期阳性率较低。

三、诊断及鉴别诊断

（一）诊断

应结合流行病学史、临床表现和实验室检查进行诊断。

1.疑似病例

符合下列标准者为疑似病例：

1.1流行病学史：

发病前与家畜或畜产品、布鲁氏菌培养物等有密切接触史，或生活在布病流行区的居民等。

1.2临床表现：

发热，乏力，多汗，肌肉和关节疼痛，或伴有肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等表现。

2.临床诊断病例

疑似病例免疫学检查第1项（初筛试验）阳性者。

3.确诊病例

 疑似或临床诊断病例出现免疫学检查第2、3、4项中的一项及以上阳性和（或）分离到布鲁氏菌者。

4.隐性感染病例

有流行病学史，符合确诊病例免疫学和病原学检查标准，但无临床表现。

（二）鉴别诊断

1.伤寒、副伤寒

 伤寒、副伤寒患者以持续高热、表情淡漠、相对脉缓、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大为主要表现，而无肌肉、关节疼痛、多汗等布病表现。

实验室检查血清肥达反应阳性，伤寒杆菌培养阳性，布病特异性检查阴性。

2.风湿热

 布病与风湿热均可出现发热及游走性关节痛，但风湿热可见风湿性结节及红斑，多合并心脏损害，而肝脾肿大、睾丸炎及神经系统损害极为少见。

实验室检查抗链球菌溶血素“O”为阳性，布病特异性检查阴性。

3.风湿性关节炎

慢性布病和风湿性关节炎均是关节疼痛严重，反复发作、阴天加剧。

风湿性关节炎多有风湿热的病史，病变多见于大关节，关节腔积液少见，一般不发生关节畸形，常合并心脏损害，血清抗链球菌溶血素“O”滴度增高，布病特异性实验室检查阴性有助于鉴别。

4.其他

布病急性期还应与结核病、败血症等鉴别，慢性期还应与其他关节损害疾病及神经官能症等鉴别。

四、治疗

（一）一般治疗

注意休息，补充营养，高热量、多维生素、易消化饮食，维持水及电解质平衡。

高热者可用物理方法降温，持续不退者可用退热剂等对症治疗。

（二）抗菌治疗

治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。

常用四环素类、利福霉素类药物，亦可使用喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢类药物（用法用量见附表）。

治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。

1.急性期治疗

1.1一线药物

多西环素合用利福平或链霉素。

1.2二线药物

不能使用一线药物或效果不佳的病例可酌情选用以下方案：

多西环素合用复方新诺明或妥布霉素；利福平合用氟喹诺酮类。

1.3难治性病例可加用氟喹诺酮类或三代头孢菌素类。

1.4隐性感染病例是否需要治疗目前尚无循证医学证据，建议给予治疗。

2.慢性期治疗

抗菌治疗：

慢性期急性发作病例治疗多采用四环素类、利福霉素类药物，用法同急性期，部分病例需要2-3个疗程的治疗。

3.并发症治疗

3.1合并睾丸炎病例抗菌治疗同上，可短期加用小剂量糖皮质激素。

3.2合并脑膜炎病例在上述抗菌治疗基础上加用三代头孢类药物，并给予脱水等对症治疗。

3.3合并心内膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或组织脓肿病例，在上述抗菌药物应用的同时加用三代头孢菌素类药物；必要时给予外科治疗。

4.特殊人群治疗

4.1儿童：

可使用利福平联合复方新诺明治疗。

8岁以上儿童治疗药物选择同成年人。

4.2孕妇：

可使用利福平联合复方新诺明治疗。

妊娠12周内选用三代头孢菌素类联合复方新诺明治疗。

（三）中医药治疗

布鲁氏菌病属于中医湿热痹症，因其具有传染性，故可纳入湿热疫病范畴。

本病系感受湿热疫毒之邪，初期以发热或呈波状热，大汗出而热不退，恶寒，烦渴，伴全身肌肉和关节疼痛，睾丸肿痛等为主要表现；继而表现为面色萎黄，乏力，低热，自汗盗汗，心悸，腰腿酸困，关节屈伸不利等。

其基本病机为湿热痹阻经筋、肌肉、关节，耗伤肝肾等脏腑。

1.急性期：

1.1湿热侵袭

临床表现：

发热或呈波状热，午后热甚，恶寒，大汗出而热不退，烦渴，或伴胸脘痞闷、头身关节肿疼、睾丸肿痛，舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。

治法：

清热透邪，利湿通络。

参考方药：

生石膏知母苍术厚朴

生薏米青蒿黄芩忍冬藤

汉防己杏仁广地龙六一散

加减：

恶寒身痛重者加藿香、佩兰；睾丸肿痛者加川楝子、元胡。

1.2湿浊痹阻

临床表现：

发热，汗出，午后热甚，身重肢困，肌肉关节疼痛，肝脾肿大，睾丸肿痛，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑或濡。

治法：

利湿化浊，宣络通痹。

参考方药：

独活寄生生薏米汉防己

秦艽桑枝苍术广地龙

赤芍丹参黄芩生甘草

加减：

热甚者加栀子、知母；关节痛甚者加刺五加、木瓜。

2.慢性期：

气虚络阻

临床表现：

病情迁延,面色无华，气短懒言，汗出，肌肉关节困胀，舌质淡，苔白，脉沉细无力。

治法：

益气化湿，养血通络。

参考方药：

生黄芪党参苍术茯苓

山药当归白芍威灵仙

鸡血藤生薏米白术甘草

加减：

腰痛重加杜仲、川断、骨碎补；肢体关节肿痛加用乌梢蛇、松节、泽泻；盗汗、五心烦热者，加生地；畏寒重者加巴戟天。

外治法：

在局部疼痛部位，可进行针灸、熏蒸、热奄包及塌渍等方法治疗。

五、预后

急性期病例经上述规范治疗多可治愈，部分病例治疗不及时或不规范可转为慢性。

布病血清学检测结果不作为疗效判定标准。

附表：

布鲁氏菌病抗菌治疗推荐方案一览表

附表

布鲁氏菌病抗菌治疗推荐方案一览表

类别

抗菌治疗方案

备注

急性期

一线药物

①多西环素100mg/次，2次/天，6周+利福平600-900mg/次，1次/天，6周；

②多西环素100mg/次，2次/天，6周+链霉素肌注15mg/kg，1次/天，2-3周。

可适当延长疗程

二线药物

①多西环素100mg/次，2次/天，6周+复方新诺明，2片/次，2次/天，6周；

②多西环素100mg/次，2次/天，6周+妥布霉素肌注1-1.5mg/kg，8小时1次，1-2周；③利福平600-900mg/次，1次/天，6周+左氧氟沙星200mg/次，2次/天，6周；

④利福平600-900mg/次，1次/天，6周+环丙沙星，750mg/次，2次/天，6周。

难治性病例

一线药物+氟喹诺酮类或三代头孢菌素类

慢性期

同急性期

可治疗2-3个疗程

并发症

合并睾丸炎

抗菌治疗同上

短期加用小剂量糖皮质激素

合并脑膜炎、心内膜炎、血管炎、

脊椎炎等

上述治疗基础上联合三代头孢类药物

对症治疗

特殊人群

儿童

利福平10-20mg/kg/d，1次/天，6周+复方新诺明儿科悬液（6周-5个月）120mg、（6个月-5岁）240mg、（6-8岁）480mg，2次/天，6周。

适当延长疗程。

8岁以上儿童治疗药物同成年人。

孕妇

①妊娠12周内：

利福平600-900mg/次，1次/天，6周+三代头孢菌素类，2-3周；②妊娠12周以上：

利福平600-900mg/次，1次/天，6周+复方新诺明，2片/次，2次/天，6周。

复方新诺明有致畸或核黄疸的危险

脑脊液细胞学诊断1例脑肿瘤患者病例分析

发布时间：

2015年09月30日  出处：

检验科程莎莎    编辑：

廖紫阳    点击次数：

5898

  患者魏xx,女性，51岁，主诉：

反复头痛、头晕1月余，加重1天。

患者于1月前无明显诱因出现反复头痛、头晕，头痛性质为全头痛持续胀痛，无撕裂痛，头晕呈天旋地转，体位改变可诱发，平稳休息可缓解，每次持续5-6分钟，伴视物模糊、黑蒙、复试、耳鸣，伴站立和行走不稳，有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无听力下降，无肢体偏瘫、感觉障碍，无饮水呛咳及吞咽困难，无肢体抽搐及意识丧失。

患者于当地医院全脑血管造影示左侧横窦、乙状窦血栓形成，予抗凝、脱水、止痛等对症处理，头痛有所减轻。

患者DSA术3天后因右侧腹股沟处出现瘀斑，查B超考虑股动脉假性动脉瘤并皮下血肿，腹股沟加压处理。

1天前患者出现头痛加重，伴有胡言论语。

为进一步诊治遂入我院。

既往有高血压史4年，最高大180/110mmgH,平素服用“利血平”治疗，血压控制尚可。

查体：

130/700mmgH,双上肢肌力4+级，双下肢肌力未查，肌张力正常，双侧腱反射（++），其余皆未见异常。

  临床初步诊断：

1.颅内静脉窦血栓形成；2、高血压3级（极高危组）；3、肺部感染；4、股动脉假性动脉瘤并皮下血肿

  影像学检查结果：

头颅MRI、MRV未见明显异常。

  实验室检查结果：

白细胞11.0*109/L,中性粒细胞比值89.7%，降钙素原0.21ng/ml；尿常规、血气常规、传染病八项、肝功能、肾功能、心功能、凝血四项、离子三项未见明显异常。

  经患者及家属同意，行腰穿检查，测得脑脊液压力大于330mmH2O,取5ml脑脊液送检生化、细胞学等检查。

脑脊液生化结果:

蛋白0.7g/ml,糖2.3mol/l,脑脊液细胞学结果提示：

异常脑脊液细胞学，镜下可见明显异形细胞（细胞呈团聚集，胞体大小不一，核大畸形，可见明显核仁，胞浆呈强嗜碱性）（如图1、2），提示脑肿瘤的可能性大。

图1 、图2 脑脊液中明显异性细胞（油镜X100倍）

  最后临床诊断：

颅内肿瘤（性质待查）

  总结：

患者中老年女性，主要症状为反复头痛、头晕1月余，加重1天，各项基础检查未发现明显异常。

为进一步查找原因做腰椎穿刺抽脑脊液送检，经过脑脊液玻片离心收集细胞，之后进行瑞姬染色，镜下可见明显的异形细胞。

综上可见通过脑脊液细胞学可以查找癌细胞，有助临床医生快速找准疾病诊断方向，从而间接为患者手术治疗或放化疗争取有利时机。

脑脊液细胞学是有助临床快速筛查颅内肿瘤的检测方法，值得推广。

目的剖析糖尿病患者泌尿系统感染病原菌检验的结果,供临床借鉴.方法以2015年1月—2016年6月间该院纳入的110例糖尿病合并泌尿系统感染患者为研究对象,所有病例入院后都接受病原菌检验与药敏试验.综合分析该组患者病原菌检验和药敏试验的结果,计算菌株分离率.结果该组110例患者病原菌检验的结果显示,菌株分离者共89例,所占百分比为80.91%,当中包含:

白假丝酵母菌6株,所占百分比为6.74%;格兰阴性菌68株,所占百分比为76.4%;革兰阳性菌16株,所占百分比为17.98%.其中,格兰阴性菌是糖尿病者的主要病原菌.结论于糖尿病泌尿系统感染中积极应用病原菌检验法,可让临床医师全面掌握患者尿液细菌感染的具体情况,并有针对性的为患者制定最佳的治疗方案.但为能确保治疗方案的可行性与安全性,临床医师还应对患者药敏试验的结果作进一步的分析.

收起

作者：

张兵 [1]

 病例一

病例：

患者，男，45岁，上腹饱胀，厌食，体重减轻，消瘦和进行性贫血，胃痛呈持续性，进食后加重。

查体：

上腹部有肿块，质坚硬，有压痛，可移动，腹腔内有积液。

实验室检查：

穿刺抽取积液做细胞学检查发现有胞体较大的细胞，呈圆形或卵圆形，单个或成团脱落，有些成团脱落的细胞围成腺腔样结构。

胞质较丰富，略嗜碱性，染成暗红色；胞质内出现粘液空泡，呈透明空泡样，有时见印戒样细胞。

核常偏位，呈圆形或卵圆形，略畸形，染色质丰富，略深染呈粗网状或粗块状，核边不规则增厚，常有1～2个显著的核仁。

1．根据以上资料，这类细胞应为何种细胞?

答：

这类细胞为分化较好的腺癌细胞。

2．根据以上资料，该患者可能的诊断是什么?

答：

根据以上资料，初步考虑该患者为胃癌转移。

病例二

患者，男性，71岁，退休工人，发热、咳嗽4天就诊。

患者4天前受凉后出现寒战，体温高达39．8℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。

无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。

病后食欲不振，睡眠差，大小便正常，体重无变化。

既往体健，个人史、家族史无特殊。

体检：

T39．5℃，P98次/分，R22次/分，BP122/83mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽部无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，有湿哕音，心界不大，心率105次／分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。

实验室检查：

RBC：

5．5×1012/L，Hb145g/L，WBC：

12．5×109/L；分类Nsg75％，E1．5％，L22％，PLT205×109/L，尿常规（－），粪便常规（－）。

1．根据以上资料，请做出初步诊断并简述其诊断依据。

答：

根据以上资料，初步诊断为：

左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）。

其诊断依据为：

①发病急，寒战、高热、咳嗽、白色粘痰，无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛；

②左上肺叩浊，语颤增强，有湿哕音；

③实验室检查WBC总数、中性粒细胞比例增高。

2．为明确诊断，应进一步做哪些检查?

答：

为明确诊断，应进一步做：

X线胸片，以及痰培养+药敏试验。

病例三

病例：

患者，女性，34岁，已婚。

因面色苍白、头晕、乏力1年余，近2个月病情加重伴心悸来就诊。

主诉：

近1年前无明显诱因出现面色苍白、头晕、乏力，近2个月病情加重伴心悸曾到本院门诊部检查，并给予铁剂口服治疗1周。

患者进食正常，无挑食习惯。

睡眠好，体重无明显变化。

尿色无异常，无便血和黑便，无鼻出血和齿龈出血。

既往史：

身体健康，无胃病史，无药物过敏史。

结婚8年，月经初潮13岁，7天/28天，末次月经2周前，近2年月经量增多，近1年来更加明显。

查体：

T36．5℃，P106次/分，R20次/分，Bp124/72mmHg，一般状态好，口唇苍白，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大。

实验室检查：

血液检查：

Hb：

64g/L，RBC：

3．6×1012/L，MCV：

78fl，MCH：

18pg，MCHC：

299g/L，HCT28％，RDW18％，外周血涂片红细胞以小红细胞为主；WBC：

5．6×109/L，分类：

Nsg68％，L25％，M2％，PLT:

240×109/L，Reti2．0%。

尿蛋白（－），镜检无异常，大便隐血（－），血清铁9．5μrnol/L（9～27μrnol/L）。

1．根据以上资料，请做出初步诊断并简述其诊断依据?

答：

（1）根据以上资料，该患者初步诊断为：

①缺铁性贫血?

②月经过多原因待查?

（2）诊断依据：

①月经过多：

近2年月经量增多，近1年来更加明显；

②实验室检查：

Hb64g/L，RBC3．6×1012/L，：

MCV：

78fl，MCH：

18pg，MCHC：

299g/L，HCT28％，RDW18％，外周血涂片红细胞以小红细胞为主，应为小细胞低色素性贫血；

③血清铁降低。

2．为明确诊断，应进一步做哪些检查?

答：

①为鉴别缺铁性贫血和铁幼粒细胞贫血，应进一步做血清铁蛋白、总铁结合力测定，必要时还可做骨髓检查和铁染色；

②为明确诊断病因，应进一步做妇科检查：

包括B超、激素水平等检查。