中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南.docx
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中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南
一、前言
感染性腹泻病是全球发病率高和流行广泛的传染病，对人类尤其是儿童的健康危害严重。
在我国，根据一些省份的入户调查资料，全人口的腹泻病发病率为0.17～0.70次/人年，5岁以下儿童则为2.50～3.38次/人年[1]。
儿童急性感染性腹泻通常由胃肠道病毒和细菌感染所致，临床上常伴或不伴呕吐、恶心、发热、腹痛等症状。
儿童急性感染性腹泻的病因多为病毒感染，以轮状病毒、诺如病毒最为常见，细菌病原包括大肠埃希菌属、弯曲菌属、沙门菌属以及志贺菌属等。
我国小儿腹泻病调查结果显示，每年有2个发病季节高峰，一个高峰为6至8月，主要病原为致泻性大肠埃希菌和痢疾杆菌，另一高峰为10至12月，主要病原为轮状病毒。
无论何种病因所致的急性感染性腹泻，治疗方法主要为补液治疗[口服补液盐（ORS）、静脉补液]以预防和治疗水电解质紊乱及酸碱失衡、饮食治疗、药物治疗。
为了规范腹泻病的诊治，2009年中华医学会儿科学分会消化学组、感染学组及《中华儿科杂志》编辑委员会，参照世界卫生组织（WHO）和联合国儿童基金会（UNICEF）2005年联合发表的腹泻管理推荐指南，制定了“儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识”[2]，强调腹泻病管理中脱水征的识别、口服补液、继续喂养，提倡母乳喂养，推荐使用低渗ORS和补锌治疗。
“专家共识”的推行和实施，在规范腹泻病治疗、早期应用ORS预防和纠正脱水、减少静脉补液、减少抗生素滥用方面起到了积极的作用，取得了一些效果。
但是上述治疗方法以及众多药物的疗效、安全性和经济学指标如何，是广大儿科医务工作者所关注的。
为了更好地帮助临床医生恰当地管理急性感染性腹泻患儿，中华医学会儿科学分会消化学组及《中华儿科杂志》编辑部委员会再次组织儿科消化病、感染病以及流行病学专家组成的专家工作组，在原有的“专家共识”基础上，参考WHO及UNICEF的“腹泻病临床管理指南”以及美国、英国等有关腹泻病的指南，根据循证医学原则分析国内外截至2013年6月的临床研究资料，制定“中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南”，以便给儿科医生在临床实践时参考。
关于诊断、口服补液、继续喂养、补锌治疗等已成为定论的，本临床实践指南将应用原有的共识和其他指南的证据。
对于争论较大的一些治疗方法，包括儿童急性腹泻病重度脱水扩容选择液体、去乳糖饮食、抗病毒药物、抗生素、非特异止泻药物（微生态制剂、蒙脱石、消旋卡多曲等）的应用，提出临床问题，对提出的临床问题分别检索文献、收集证据，应用循证学方法进行证据评定形成初步推荐意见，然后采用开放式讨论征求专家意见，形成推荐意见。
二、方法学
1.文献查询：
检索了截至2013年6月Pubmed、Cochrane、EMBASE、中国生物医学数据库（CBM）、中国期刊全文数据库刊登的相关文献，中文检索主题“急性腹泻”或“肠炎”“儿童”或“小儿”“患儿”“婴儿”“婴幼儿”，检索PubMed检索式为（“Diarrhea/therapy”[Mesh] OR “gastroenteritis/therapy”[Mesh]） AND （English[lang] OR Chinese [lang]） AND （“infant”[MeSH Terms] OR “child” [MeSH Terms] OR “adolescent”[MeSH Terms]），检索EMBASE和Cochrane图书馆，限定关键词：
diarrhea、diarrhoea、gastroenteritis，并基于新近发表的系统性综述、循证指南及高质量临床试验。
2.证据评价：
参照英国牛津循证证据分级[3]和Sackett等[4]指定的标准，根据采纳的证据来源的不同，将证据水平分为4级。
A级：
证据来源于同质随机对照试验（RCT）的系统评价或Meta分析、单个RCT；B级：
证据来源于多个高质量的队列研究的系统评价、多个高质量的队列研究、单个高质量的病例一对照研究或单个质量较差的RCT；C级：
证据来源于大样本的病例报道、质量差的单个队列研究或病例对照研究；D级：
证据来源于专家意见。
3.形成推荐意见：
证据评定形成初步推荐意见，然后采用开放式讨论，反复征求专家意见，形成推荐意见。
推荐强度判定综合证据级别高低和利弊权衡两方面因素[5]。
强烈推荐：
证据强度A级或B级，且益处非常明显；推荐：
证据强度B级且益处明显，或某种条件下不可能进行高质量研究（证据强度C）但益处明显；选择：
证据质量可疑或益处不明显；不推荐：
缺乏证据且益处不明显。
三、诊断[2]
1.急性腹泻病的诊断：
根据大便性状和次数作出判断。
根据家长和看护者对患儿大便性状改变（呈稀水便、糊状变、黏液脓血便）和大便次数比平时增多的主诉可作出腹泻诊断，可伴有或不伴有腹痛、呕吐、腹胀，病程在2周以内。
2.脱水的评估：
对于腹泻病患儿进行有无脱水和电解质紊乱的评估。
脱水程度的分度与评估见表1，对中、重度脱水尽可能行血钾、钠、氯检测和血气分析。
表1急性腹泻病患儿在不同脱水程度时的表现
脱水表现
轻度
中度
重度
丢失体液占体重比例（%）
3～5
＞5～10
＞10
精神状态
稍差
烦躁、易激惹
萎靡、昏迷
皮肤弹性
尚可
差
极差，捏起皮肤回复≥2s
口唇
稍干、口渴
干燥
明显干燥
前囟、眼窝
稍凹陷
凹陷
明显凹陷
肢端温度
正常
稍凉
四肢厥冷
尿量
稍少
明显减少
无尿
脉搏
正常
增快
明显增快
血压
正常
正常或稍降
降低或休克
3.水样腹泻和痢疾样腹泻的鉴别：
根据患儿粪便性状、粪常规检查结果分为水样腹泻和痢疾样腹泻。
非炎性腹泻大便为水样，粪常规检查未见白细胞，多为病毒或产毒素性细菌感染；炎性腹泻粪便呈黏液脓性、脓血便，多为侵袭性细菌感染。
4.腹泻病因：
根据粪便性状、发病季节、发病年龄以及流行情况初步估计病因。
对于急性感染性腹泻，保持足够血容量和纠正水电解质、酸碱平衡紊乱优先于病因诊断。
免疫功能正常的患儿出现急性水样腹泻24h之内，无需粪便培养。
脱水、发热或粪便中带有血液和脓液的患儿需要进行微生物检查。
四、治疗
（一）补液治疗
1.口服补液：
证据评定：
应用于治疗轻度、中度脱水（A级），选择ORS（A级）或低渗ORS（A级）。
推荐意见：
目前循证医学的证据显示口服补液方法与静脉输液一样有效，口服补液是急性感染性腹泻有效及性价比最高的治疗方法[6-7]。
强烈推荐用于预防脱水和治疗轻度、中度脱水。
ORS的组分为：
钠90mmol/L，钾20mmol/L，葡萄糖111mmoL/L，总渗透压为311mOsm/L。
2002年5月，WHO推荐了新的低渗性ORS，组分为：
钠75mmol/L，钾20mmol/L，葡萄糖75mmoL/L，总渗透压为245mOsm/L。
配方为每升含氯化钠2.5g、氯化钾1.6g、枸橼酸钾2.9g、无水葡萄糖13.5g。
ORS和低渗ORS都有效，但是按照中国的国情，强烈推荐低渗ORS。
从患儿腹泻开始，就给予口服足够的液体以预防脱水，给予ORS和其他清洁用水，在每次稀便后补充一定量的液体（＜6个月者：
50ml；6个月～2岁者：
100ml；2～10岁者：
150ml；10岁以上的患者随意）直至腹泻停止。
轻至中度脱水：
应用ORS，用量（ml）=体重（kg）×（50～75），4h内服完。
4h后评估脱水情况，然后选择适当方案。
2.静脉补液：
证据评定：
静脉补液应用于重度脱水（A级），静脉输液的液体采用含碱的糖盐混合液（C级）。
推荐意见：
强烈推荐静脉补液用于急性腹泻病合并重度脱水[5,8-9]，具体时间见表2，在补液过程中，每1～2小时评估一次患儿脱水情况，如无改善，则加快补液速度。
表2 不同年龄急性腹泻病患儿静脉输液时间（h）
年龄（月）
第一阶段（20ml/kg）
第二阶段（80ml/kg）
＜12
1
6
12～60
1
5
与感染性休克时体液“再分布”造成有效循环量减少不同，急性腹泻病肠道对钠、水吸收减少或分泌增加，大量水、电解质以及碱性物质从肠道丢失，造成体液减少、血容量绝对不足以及碱性物质减少。
目前也尚无直接证据表明急性腹泻病重度脱水会引起应激性高血糖。
相反，应用5%含糖液可减少低血糖的发生（C级），急性腹泻病重度脱水应用含碱的糖盐混合液益处明显。
因此，推荐急性感染性腹泻重度脱水液体复苏时应用含碱的糖盐混合溶液，具体为：
第一阶段以2:
1等张液静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能，扩容后重新评估脱水情况，如仍处于休克状态，则可重复使用等张液1～2次，然后根据脱水性质选择适当的方案（等渗性脱水选用2:
3:
1液，低渗性脱水选用4:
3:
2液）继续静脉滴注补充累积损失量，先补2/3量。
常用混合溶液药具体配制见表3。
上述静脉补液混合溶液不含钾，因此，患儿有尿时即应补充钾，浓度大多为0.2%，不超过0.3%。
一旦患儿可以口服ORS，则即给予（通常婴儿在静脉补液后3～4h，儿童在1～2h后）。
表3常用混合溶液的简便配制（ml）
溶液种类
5%或10%葡萄糖
10%氯化钠
5%碳酸氢钠
2:
1等张含钠液
500
30
47
4:
3:
2液
500
20
33
2:
3:
1液
500
15
24
3.鼻饲管补液：
证据评定：
B级。
推荐意见：
推荐应用于无静脉输液条件的中、重度脱水患儿，液体选择ORS，以20ml/（kg·h），总量不超过80ml/kg。
每1～2小时评估脱水情况。
（二）饮食治疗
证据评定：
早期进食能改善感染引起的肠内渗透压，缩短腹泻病程，改善患儿的营养状况（A级），去乳糖饮食可以缩短患儿的腹泻病程（B级）。
推荐意见：
急性腹泻病期间，口服补液或静脉补液开始后尽早恢复进食[10]。
给予与年龄匹配的饮食，婴幼儿继续母乳喂养，配方奶喂养者可选择应用低乳糖或无乳糖配方[11]，年龄较大的儿童，饮食不加以限制，包括谷类、肉类、酸奶、水果、蔬菜。
尽可能地保证热量供应，在急性腹泻病治愈后，应该额外补充因疾病所致的营养素缺失。
不推荐含高浓度单糖的食物，包括碳酸饮料、果冻、罐装果汁、甜点心和其他含糖饮料。
不推荐进食脂肪含量高的食物。
（三）补锌治疗
证据评定：
A级。
推荐意见：
由于急性腹泻时大便丢失锌增加、负锌平衡、组织锌减少，补锌治疗有助于改善急性腹泻病和慢性腹泻病患儿的临床预后，减少腹泻病复发。
推荐急性感染腹泻病患儿进食后即予以补锌治疗，＜6个月的患儿，每天补充元素锌10mg，＞6个月的患儿，每天补充元素锌20mg，共10～14d。
元素锌20mg相当于硫酸锌100mg、葡萄糖酸锌140mg。
（四）药物治疗
1.益生菌制剂[12-16]：
证据评定：
某些益生菌对治疗儿童急性感染性腹泻具有疗效，尤其是对病毒感染导致的水样腹泻具有显著疗效（A级）；在疾病早期给予疗效更明显（B级）；对侵袭性细菌导致的腹泻没有明显疗效（A级）；对于儿童抗生素相关性腹泻的治疗有效（D级）。
布拉酵母菌能缩短儿童急性感染性腹泻病程，减少患儿住院时间（A级）；鼠李糖乳杆菌治疗急性水样腹泻缩短病程（A级）；其他乳杆菌（保加利亚乳杆菌、罗依乳杆菌、嗜酸乳杆菌）治疗急性腹泻可缩短病程（B级）；每日乳杆菌量与病程剂量依赖呈负相关（B级）；双歧杆菌联合乳杆菌、嗜热链球菌治疗儿童急性感染性腹泻可缩短病程（C级）；治疗院内感染腹泻有效（C级）；酪酸杆菌治疗急性腹泻可能有效（D级）。
推荐意见：
益生菌治疗儿童急性感染腹泻病的疗效是中度的、菌株和剂量依赖性的（剂量＞1010～1011菌落形成单位），特别是对某些病毒导致的水样腹泻效果更好。
推荐益生菌应用于急性水样腹泻。
对侵袭性的细菌导致的炎性腹泻不推荐应用。
推荐在疾病的早期给予益生菌治疗。
对急性水样腹泻，强烈推荐布拉酵母菌、鼠李糖乳杆菌，推荐其他乳杆菌（保加利亚乳杆菌、罗依乳杆菌、嗜酸乳杆菌）和双歧杆菌联合乳杆菌、嗜热链球菌，可选择酪酸杆菌。
对于抗生素相关性腹泻，推荐应用布拉酵母菌。
2.蒙脱石[17-19]：
证据评定：
蒙脱石治疗儿童急性水样腹泻可以缩短腹泻病程，减少腹泻排便次数和量，提高治愈率（A级）。
推荐意见：
推荐蒙脱石治疗急性感染性腹泻病，用法和用量：
＜1岁患儿：
3g/d，分2次，＞1岁患儿：
3g/次，3次/d。
3.消旋卡多曲[20-22]：
证据评定：
消旋卡多曲能明显缩短急性水样腹泻患儿的病程（B级），在最初24h内能明显地控制腹泻症状（B级）。
推荐意见：
因证据的级别高且证据显示结果口服消旋卡多曲能减少2月龄以上儿童急性腹泻病程及频率，益处明显，推荐使用。
用法及用量：
急性感染性腹泻，适用3月龄～10岁患儿，儿童最常用剂量为1.5mg/kg，3次/d，作为ORS的辅助治疗应用，餐前服用，疗程5d或用至恢复前。
4.抗生素治疗[23-25]：
证据评定：
对于病毒性腹泻，抗生素的应用延长病程（证据评定：
B级）；痢疾样腹泻患儿、疑似霍乱合并重度脱水、早产儿、合并免疫缺陷病的儿童应用抗生素治疗（A级）；空肠弯曲菌肠炎大多数病程呈自限性，预后良好，一般不需要抗生素治疗，但对病情重、病情迁延（高热、血性便、病程延长1周以上）者仍需要抗生素治疗，且应在疾病早期使用，可缩短病程和排菌期（A级）；鼠伤寒沙门菌应用抗生素治疗（B级）；致泻性大肠埃希菌主要有5类：
产毒性大肠埃希菌（ETEC）、致病性大肠埃希菌（EPEC）、侵袭性大肠埃希菌（EIEC）、出血性大肠埃希菌（EHEC）、黏附性大肠埃希菌（EAEC）。
ETEC、EPEC和EIEC肠炎当表现为黏液脓便时，使用抗生素（D级），选用磷霉素（D级）、三代头孢霉素（C级）、阿米卡星（C级）、对产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希菌使用亚胺培南（A级）。
EHEC肠炎的病原菌绝大多数为O157:
H7等菌株，EHEC肠炎为一种自限性疾病，使用抗生素并不能够缩短病程或住院时间，反而使病原菌溶解释放大量类志贺毒素，诱发溶血尿毒综合征（HUS），轻症病例不建议使用抗生素，但对于高热和中毒症状严重者，则可应用抗生素（D级）；肺炎克雷伯菌肠炎多见于2岁以内患儿，无明显季节性，病情迁延，应用抗生素，疗程为1～2周（A级）；艰难梭菌是引起抗生素相关性肠炎的主要致病菌，对于轻中型艰难梭菌相关性腹泻患儿，停用原抗菌药物是最有效而简单的措施，对有严重腹泻者或停用原抗生素后仍然不能有效改善腹泻者，需选用甲硝唑（C级）或万古霉素（D级）；金黄色葡萄球菌肠炎时，应立即停用一般抗生素，选用万古霉素（A级）或利奈唑胺（D级）；真菌性肠炎应用抗真菌药物（D级）。
推荐意见：
即使怀疑为细菌性腹泻时，不首先推荐使用抗生素，因为大多数病原菌所致急性腹泻均是自限性的；对于痢疾样腹泻患儿、疑似霍乱合并严重脱水、免疫缺陷病、早产儿以及有慢性潜在疾病的儿童推荐应用抗生素治疗。
关于应用何种抗生素，由于我国各地抗生素的耐药情况不一样，可根据粪培养结果和药敏结果以及患儿临床情况进行选择。
具体推荐意见表4。
表4 针对儿童急性感染性腹泻病各病原菌的抗生素推荐意见
病原菌
抗生素
剂量
推荐意见
大肠埃希菌
磷霉素
口服：
50～100mg/（kg·d），分3～4次
静脉：
100～300mg/（kg·d），分2～4次
选择
头孢噻肟
50～100mg/（kg·d），分2～4次静脉滴注
推荐
头孢唑肟
40～150mg/（kg·d），分2～3次静脉滴注
推荐
头孢曲松
20～100mg/（kg·d），单次或分2次静脉滴注
推荐
头孢他啶
30～100mg/（kg·d），分2～3次静脉滴注
推荐
头孢克肟
5～10mg/（kg·d），分2次口服
推荐
头孢哌酮
50～200mg/（kg·d），分2～3次静脉滴注
推荐
阿米卡星
首剂10mg/kg，继以每12小时7.5mg/kg，或每24小时15mg/kg，肌内注射或静脉滴注
选择
亚胺培南a
30～60mg/（kg·d），重症可增至100mg/（kg·d），每日总量不超过2g，分3～4次静滴（每6～8小时）
推荐
空肠弯曲菌
红霉素
40～50mg/（kg·d），分3～4次口服，总疗程5～7d，重症感染者疗程延至3～4周
选择
阿奇霉素
10mg/（kg·d），口服或静脉滴注（＞6个月患儿，体重＜45kg）：
1次/d，每周3d为1疗程；或采用5d疗法：
首日10mg/（kg·d），后4d减半使用。
一般1疗程即可，严重者需要治疗2～3个疗程
推荐
鼠伤寒沙门菌
头孢噻肟
50～100mg/（kg·d），分2～4次静脉滴注
选择
头孢曲松
20～100mg/（kg·d），单次或分2次静脉滴注
选择
头孢他啶
30～100mg/（kg·d），分2～3次静脉滴注
选择
头孢哌酮
50～200mg/（kg·d），分2～3次静脉滴注
选择
哌拉西林-他唑巴坦
剂量为60～150mg/（kg·d），分3～4次静脉滴注
选择
亚胺培南a
30～60mg/（kg·d），重症可增至100mg/（kg·d），每日总量不超过2g，分3～4次静滴（每6～8小时）
强烈推荐
肺炎克雷伯菌
头孢哌酮-舒巴坦
80～160mg/（kg·d），分2～3次静脉滴注
选择
亚胺培南
30～60mg/（kg·d），重症可增至100mg/（kg·d），每日总量不超过2g，分3～4次静滴（每6～8小时）
强烈推荐
金黄色葡萄球菌
（停用原来抗生素）
万古霉素
20～40mg/（kg·d），静脉滴注，每12或8小时分次使用
推荐
利奈唑胺
10mg/（kg·次），每8小时分次静脉滴注
选择
艰难梭菌
（停用原来抗生素）
甲硝唑
30mg/（kg·d），分4次
推荐
万古霉素
20～40mg/（kg·d），口服，分4次
推荐
白色念珠菌
制霉菌素
5万～10万U/（kg·d），分3次口服
选择
氟康唑
3mg/（kg·d），单次口服
选择
克霉唑
25～50mg/kg，分2～3次口服
选择
酮康唑
3～5mg/kg，单次或分2次口服
选择
注：
a不作为儿科临床抗生素首选药物，针对产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌以及多重耐药鼠伤寒沙门菌
5.抗病毒药物：
证据评定：
D级。
推荐意见：
尚无针对引起胃肠道感染的病毒的药物，抗病毒应用于急性腹泻病的治疗无证据，不推荐应用。
6.中医中药：
采用辨证方药、推拿、针灸等方法。
疗效有待于大规模临床试验验证，产生本土化证据。
（五）急性感染性腹泻病的家庭治疗原则
无脱水征和轻度脱水征的患儿可在家庭治疗，医务人员应该向家长进行健康宣教，使家长在实施急性腹泻病家庭治疗时掌握以下几条原则：
（1）给予患儿足够的液体以预防脱水；
（2）补锌治疗；（3）尽早恢复饮食；（4）对病情未好转以及出现下列任何症状的患儿必须及时送医院：
①腹泻剧烈，大便次数多或腹泻量大；②不能正常饮食；③频繁呕吐、无法口服给药；④高热（＜3月龄38℃以上，＞3月龄39℃以上）；⑤脱水体征明显：
明显口渴、眼凹、烦躁易激惹、萎靡；⑥便血；⑦年龄＜6月龄、有慢性病史、有合并症状。
（六）预防
预防措施包括：
注意个人卫生和环境卫生、提倡母乳喂养、积极防治营养不良、合理应用抗生素以及轮状病毒疫苗的应用。
（七）利益关系和冲突声明
工作组和指南未涉及任何利益关系和冲突。
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