危重病人的护理常规及抢救流程.docx

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危重病人的护理常规及抢救流程

第一章内科

第一节呼吸衰竭

定义：

呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进

行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳滞留，从而引起一系列生理功能和

代谢紊乱的临床综合征。

一、护理常规

（1）绝对卧床休息。

（2）病情观察：

①观察意识、生命体征的变化及尿量和皮肤的色泽，检测动脉血气分析。

②观察痰液的性质、量、颜色。

③观察有无肺性脑病、酸碱平衡紊乱、心力衰竭等并发症。

（3）保持呼吸道通畅：

①清除呼吸道分泌物、有效咳嗽、雾化吸入、翻身扣背，必要时行吸痰、气管切开

治疗；

②准确执行医嘱；

③上述处理无效者行机械性通气治疗。

（4）合理氧疗缺氧不伴有二氧化碳潴留者，给予高浓度吸氧（大于35%）；缺氧伴有明显二氧化碳潴留者，给予低浓度持续吸氧（1～2L/田in，每日15h以上），观察氧疗效果。

（5）饮食护理给予含高热量、高蛋白、多种维生素的容易消化的半流质饮食。

对人工通气者采取鼻饲。

（6）心理护理给予患者精神支持，消除恐惧心理。

（7）健康指导：

①积极治疗原发病，避免诱发原因。

②保暖防潮、防止上呼吸道感染。

③戒烟，减少对呼吸道粘膜的刺激。

④呼吸运动训练及家庭氧疗每日15h低流量吸氧，尤其是夜间吸氧。

⑤进行缩唇呼吸、呼吸功能锻炼及耐寒锻炼。

二、抢救流程

呼吸衰竭抢救流程表

紧急处理：

①建立通畅的气道﹙有效咳嗽、翻身拍背、雾化吸入、多饮水及吸痰，对于舌根后坠者可采用仰头抬颌的手法或放置口咽通气管，必要时用呼吸囊通气﹚；②氧疗；③高枕卧位；④建立静脉通路；⑤做好机械通气的准备。

确认有效医嘱并执行：

①使用呼吸兴奋剂；②改善气体输送条件（纠正低血容量，纠正低心排出量，纠正低蛋白血症）；③减少机体耗氧量，抗感染，控制体温，避免剧烈呼吸动作；④纠正水、电解质及酸碱失衡；⑤病因治疗。

监测：

①生命体征及意识水平；②血气分析；③肺部体征；④水、电解质平衡；⑤液体出入量；⑥皮肤色泽。

第二节急性呼吸窘迫综合征

定义：

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由肺内原因和（或）肺外原因引起的，以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征，因高病死率而倍受关注。

一、护理常规

（1）病情观察：

1观察意识及生命体征变化。

2准确记录24h液体出入量，尤其是尿量的变化。

3观察有无呼吸窘迫、气促、紫钳等症状，如伴有烦躁、出汗、焦虑，应及医生报告。

4遵医嘱随时测定血气分析，根据血氧分压调节呼吸机给氧流量，进行心电图检查以及有关生化检查等，协助医生监测各项生命指标的动态变化。

（2）重症护理

①氧疗高浓度吸氧（大于50%），维持血氧分压8.0～9.3 kpa（60～70 mmHg），

②通气对于昏迷者行气管插管术或切开术，采用机械通气，加强气道的护理。

③保持呼吸道通畅每两小时翻身、叩背一次，及时吸痰，防止呕吐物或口腔分泌物吸入肺内。

④注意水、电解质平衡应遵医嘱及时输入新鲜血液及补充液体，输入量不宜过多，每日液体输入量应限制在1500～2000mL,滴数不宜过快，以防诱发或加重病情，要求液体出入量呈轻度负平衡（-500mL）。

随时测量中心静脉压，正常值为5～12cmH20,低于5cmHO提示血容量不足，若高于15～20cmH,O提示有心功能明显衰弱，应通知医生并监护心肺功能。

⑤加强口腔护理及时清除呕吐物和分泌物，以防窒息。

做好皮肤护理，防止发生压疮，按时翻身变换体位，以免加重肺部感染。

（3）休息绝对卧床休息，取半卧位。

（4）饮食护理给予鼻饲或全胃肠外营养，保证足够营养供给。

（5）心理护理可利用非语言沟通方式（如写字或手势等），与患者交流，消除患者焦虑、恐惧心理，增强患者战胜疾病的信心与勇气。

（6）健康指导：

①积极预防上呼吸道感染，避免受凉和过度劳累；

②适当锻炼身体，劳逸结合，保持生活规律，心情愉快，增强机体抵抗力；

③宜食营养丰富、易消化的食物，戒烟酒。

二、抢救流程

急性呼吸窘迫综合征抢救流程见图

保持舒适：

①保持病室安静，空气清洁；②预防交叉感染，减少探视；③口腔护理、皮肤护理；④补充营养和水分；⑤提供健康教育（戒烟酒、劳逸结合等；⑥心理支持。

第三节上消化道大出血

定义：

从食管到直肠称为人体的消化道。

以十二指肠和空肠的交点为界，上面为上消化道，下面为下消化道。

因此，上消化道应包括食管、门、十二指肠以及胰腺、胆道的出血，统称为上消化道大量出血。

一、护理常规：

（1）建立静脉通路、配血、热血遵医嘱补充血容量、进行各种止血治疗及用药等，根据药物性质及患者心肺功能，注意调节输液滴速。

⑵休息和体位大出血患者绝对卧床休息，平卧位头偏向一侧，双下肢抬高。

⑶保持呼吸道通畅呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸。

必要时行机械吸痰。

氧气吸入6～8L/Min。

（4）病情观察：

①大出血根据病情一般30～60min测量生命体征1次，行心电监护。

②观察患者的症状体征：

（a）烦躁不安、面色苍白、皮肤发冷、四肢冰凉提示微循环灌注不足：

（b）皮肤逐渐转暖、出汗停止，提示灌注好转。

③观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。

④准确记录液体出入量，休克时应留置尿管，测每小时尿量，保持毎小时尿量大于30mL。

⑤定时复查红细胞计数、红细胞比容、血红蛋白量、网织红细胞计数，以了解贫血程度，判断出血是否停止。

⑥监测血尿素氮及血清电解质的变化。

⑦需行双囊三腔管压迫止血、急诊胃镜、手术及介入治疗者应做好术前、术后护理

（5）心理护理：

①观察药物的治疗效果及不良反应。

准备好急救物品、药物。

②使用了垂体后叶素的患者，应注意静脉滴注的速度以及有无恶心、便意、心悸、头痛、面色苍白等不良反应，防止药物外渗。

③使用生长抑制索时，应注意使用的连续性，注意观察滴速。

（6）饮食护理

①活动性出血应禁食，出血停止后1～2d可进高热量、高维生素流质食物，如无再出血可逐渐改为半流质食、软食。

限制钠和蛋白质的摄入，避免摄入粗糙、坚硬、刺激性食物，并应细嚼慢咽，以防止损伤曲张静脉而再次出血。

②少量出血无呕吐者，可进温热、清淡流质饮食，出血停止后逐渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质饮食、软食，开始少量多餐，以后改为正常软食。

⑺健康指导：

1向家属和患者介绍此病的有关病因、预防、治疗和护理的知识。

2建立良好的生活习惯，合理饮食。

3保持情绪稳定，避免过度疲劳。

4教会患者和家属识别出血征象及应急措施。

5定期门诊复查。

二、抢救流程

上消化道大出血抢救流程见图

确认有效医嘱并执行

第四节心力衰竭

定义：

心力衰竭（heartfailure）简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和（或）

舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。

一、护理常规

1.对症护理

（1）体位立即取坐位或半卧位，让患者两腿下垂以减少静脉回流。

（2）氧疗以50%酒精湿化氧气吸入，流量6-8L/min，如患者不能耐受，可降低酒精浓度或间断给氧。

危重患者可考虑面罩或气管加压给氧。

（3）保持呼吸道通畅观察患者咳嗽情况，注意痰液的性质和量，协助患者排痰。

（4）心理护理专人守护，安慰患者，避免其过分紧张。

（5）减少回心血量止血带轮流结扎三个肢体，每5min换一个肢体，平均每个肢体结扎15min，放松5min，在上述措施无效而无低血压及明显贫血的情况下，可在30～50min内静脉放血250～300mL或稍多。

2.药物护理

（1）吗啡静脉缓慢注射吗啡5～10mg，必要时间隔15min重复1次，共2～3次。

年老体弱者应减量或肌肉注射。

注意有无呼吸抑制。

（2）快速利尿呋塞米20～40mg静脉注射，2min内推完，可于10min内起效，4h后可重复1次。

准确记录24h液体出入量。

（3）血管扩张剂监测血压，根据血压变化来调整剂量，使收缩压维持在13.3kpa （100mmHg）左右。

（4）洋地黄类药物该类药物仅用于心房颤动伴有快速心室率，并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者，静脉注射。

注意观察心电图的变化。

（5）氨茶碱氨茶碱可解除支气管痉挛、改善呼吸困难。

3.病情观察

注意患者的呼吸频率、节律和深浅度的变化以及意识、精神状态、皮肤颜色、肺部啰音的变化，监测血气分析结果及血流动力学指标。

4.心理护理

与患者交流，增强患者战胜疾病的信心与勇气。

5.健康指导

（1）介绍急性心力衰竭发生的基本病因，并进行积极的治疗。

（2）静脉输液时注意控制输液量和输液速度。

（3）定期随访。

二、抢救流程

心力衰竭抢救流程见图

第五节心律失常

定义：

心律失常（arrhythmia）是由于窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外，

激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导，即心脏活动的起源和（或）传导障碍导致心脏搏动的频率和（或）节律异常。

一、护理常规

1.对症护理

1）心悸的护理

（1）体位轻度心悸不受体位限制，一般情况下可卧床休息，采取半卧位。

（2）兴奋迷走神经常用方法有：

①刺激咽喉，诱发恶心、呕吐；②屏气（即深吸后闭口、手捏鼻，然后用力呼气后闭口、手捏鼻，然后用力吸气）；③压迫眼球④颈动脉窦按摩。

（3）给氧伴有呼吸困难、紫钳等缺氧表现时，可给予氧气吸入。

（4）病情观察心悸发作时立即记录心电图以协助诊断。

（5）心理护理嘱患者安静勿躁，心情舒畅，避免诱发因素，转告医生以协助诊断。

（6）制订活动计划建立健康的生活方式，避免过度劳累。

对于无器质性心脏病的

心律失常患者，则鼓励其正常工作和生活。

2）心源性晕厥的护理

（1）休息与活动患者一旦有头晕、黑朦等先兆症状应立即平卧，防止摔伤反复发作者则应卧床休息，加强生活护理，控制活动范围。

（2）避免诱因应避免情绪激动和紧张、剧烈活动及快速改变体位等诱发因素。

（3）复苏准备对反复发生阿一斯综合征的患者做好随时复苏的准备。

2.病情观察

（1）明确心律失常的性质及严重程度，寻找心律失常的病因和诱因。

（2）临床观察密切注意患者的意识、心率、心律、呼吸、血压的变化，观察脉搏的频率、节律的变化及有无心排出量减少的症状。

注重患者的主诉，及时处理先兆症状。

（3）心电监护对严重心律失常者进行心电监护，应熟悉监护仪的性能、使用方法，要注重有无引起猝死的危险征兆，一旦发现立即向医生报告，并进行紧急处理。

发现下述情况应立即向医生报告并进行适当处理。

①室性期前收缩（RonT型、Ronp型、二联律）

②连发性室性期前收缩。

③多源性室性期前收缩

④室性期前收缩达到或超过5次/分

⑤室性心动过速。

⑥二度以上传导阻滞。

⑦心动过缓，心率不超过50次∕分。

（4）急救准备备足常用的抗心律失常药：

准备安装心脏起搏器，做好同步或非同步电击除颤及心肺脑复苏的准备。

3、药物护理

（1）严格按医嘱给药口服药需按时按量，静脉药应缓慢注射，同时监测用药过程中及用药后的心率、节律、脉搏、血压、呼吸和意识状态，判断疗效和药物的不良反应。

⑵Ⅰ类抗心律失常药如奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮等。

使用该类药时检测血

压、心率及心律的变化，尤其应警惕发生奎尼丁晕厥及阿一斯综合征。

（3）II类抗心律失常药如心得安等。

该类药可引起窦性心动过缓、房室传导阻滞，低血压、心力衰竭及诱发支气管哮喘等，

（4）Ⅲ类抗心律失常药如胺碘酮等。

该类药可导致心动过缓，大剂量时可致房室传导阻滞。

同时应注意肝功能和甲状腺功能的变化。

（5）Ⅳ类抗心律失常药如维拉帕米等。

应注意有无低血压、心动过缓、房室传导阻滞、心搏停顿等。

4.健康指导

（1）积极防治原发疾病，避免各种诱发因素，如发热、疼痛、饮食不当、睡眠不足等。

使用某些药物（抗心律失常药、排钾利尿药等）后产生不良反应时应及时就医。

（2）养成健康的生活习惯，注意劳逸结合、生活有规律保证充足的休息与睡眠；

保持乐观、稳定的情绪；戒烟酒，避免摄入刺激性食物，指导患者正确选择饮食。

饱食、刺激性饮食、嗜烟酒等均可诱发心律失常，应选低脂、易消化、清淡、富营养、饮食并少量多餐；合并心力衰竭及使用利尿剂时应限制钠盐的摄入，多摄入含钾的食物，以减轻心脏负荷和防止低血钾症而诱发心律失常。

（3）保持大便通畅，心动过缓患者避免排便时屏气。

（4）应教会家属心肺复苏术。

（5）定期复诊，以便及早发现病情变化。

（6）讲解坚持服药的重要性，不可自行减量或撤换药物，如有不良反应及时就医。

（7）有介入治疗适应证的心律失常患者应劝其早日接受介入治疗。

二、抢救流程

心律失常抢救流程见图

第六节心肌梗死

定义：

心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。

一、护理常规

1.疼痛的护理

（1）休息绝对卧床休息，安排在监护室，尽可能住单间，限制探视，减少干扰。

⑵给氧。

（3）止痛治疗的护理遵医嘱给予吗啡或呱替啶注射，并观察止痛效果。

同时可遵医嘱使用硝酸甘油静脉滴注，应注意心率和血压的变化。

（4）溶栓治疗的护理：

①迅速建立静脉通道，遵医嘱给药，保持通畅，无溶栓禁忌证的患者，遵医嘱给

予溶栓治疗。

②溶栓前查血常规、凝血时间、血清心肌酶。

③给药后1、2、4、8、12、18、24h各记录18导联心电图1次，以后根据病情改为一周内每日两次，一周后每2～3天记录一次。

④溶栓后3、9、12、16、20、24h采血检査，观察血清酶的变化。

⑤持续心电监护观察：

有无心律失常，询问胸痛有无缓解。

⑥观察患者有无出血：

一旦出血严重应立即中止治疗，紧急处理。

⑦判断溶栓是否成功的指标为：

（a）胸痛2h内基本消失；（b）拾高的ST段于2h内回降超过50%；（c）2h内出现再灌注性心律失常；（d）血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）酶峰值提前出现（14h以内）。

（5）心理护理疼痛剧烈时应专人守护，安慰患者，解除患者的焦虑心理。

2.活动无耐力的护理

（1）患者生命体征平稳，无明显疼痛时可进行康复训练。

（2）急性期24h内绝对卧床休息。

3.对便秘的护理

（1）评估排便情况。

（2）指导患者采取通便措施。

4.病情观察

（1）心电监护维持心电监护，无创伤心功能测定，必要时利用漂浮导管行血流动力学监测。

⑵心电图常规监测12导联心电图，特殊情况加至18导联。

4h内每2h记录1次，24h内每4h记录1次，24h后每天记录2次，2周以后每天记录1次。

（3）血清酶学监测监测肌酸激酶（CK）（尤其是CK-MB）、谷草转氨酶AST）和乳酸脱氢酶（LDH）的动态演变以及Tni和InT的变化。

（4）心律失常的观察及护理及时发现与识别心律失常的类型并及时处理：

①一旦发现室性期前收缩或室性心动过速，应遵医嘱立即静脉推注利多卡因50～100mg，并以1～3mg/mimn的速度静脉滴注。

②发现心室颤动时尽早进行非同步直流电除颇。

③对缓慢心律失常可遵医嘱用阿托品0.5～mg肌肉注射或静脉注射。

④房室传导阻滞发展到ll°、Ⅲ°时，可采用人工心脏起搏器进行治疗。

⑤室上性快速心律失常药物治疗效果不佳时，可选用同步直流电除颤。

（5）力衰竭的观察及护理。

①在急性心肌梗死最初24h内尽量避免使用洋地黄类制剂。

②有右心室梗死的患者应慎用利尿剂。

（6）低血压和休克的观察及护理如疼痛缓解而收缩压仍低于10.7kpa（80ammHg）,

并有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋滴、尿量减少（少于20L/h）、意识迟钝至昏厥，则为休克表现，应按心源性休克进行护理。

5.饮食护理

（1）疼痛时暂时禁食，疼痛缓解后可给予流质食物，第二天可进半流质食物，以后过渡到清淡、易消化、多纤维素的饮食。

（2）饮食应低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素。

不宜食用过热、刺激性食物，也不宜过饱。

（3）保持大便通畅，有便秘者可给予缓泻剂。

6.运动康复的护理

（1）评估有无运动治疗的适应证及禁忌证。

（2）制定个体化的运动治疗方案，同时密切监测，进行康复训练时应遵循个体性、

安全性和循序渐进性的原则。

（3）中国康复医学会心血管病专业委员会推荐使用2周康复程序。

1）第一天绝对卧床，被动变换体位，同时介绍监护室，进行精神安慰。

2）第二天卧床休息，主动变换体位，此时应解除患者的忧郁，树立其战胜疾病的

信心。

3）第三天被动坐位，可让患者自己进食，听收音机。

4）第四天可取主动坐位10min,1～2次/天，患者可自己看报纸、看电视。

5）第五天可取主动坐位30min,1～2次/天，向患者讲解冠心病、急性心肌梗死的