C证资格证书申请表1.docx

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C证资格证书申请表1

申请编号：

浙江省中小学心理健康教育教师

上岗资格证书·申请表

申请人：

工作单位：

申请日期：

申请类别：

C级资格证书

浙江省中小学心理健康教育指导中心编制

浙江省中小学心理健康教育教师

C级上岗资格证书申请表填写说明

一、岗位职责

持有C级资格证书的教师可以应聘我省中小学心理健康教育教师岗位，可以单独从事心理辅导课的教学，并且可以在A证教师的指导下进入学校辅导室从事个别辅导的实习工作。

二、申请条件

1．持有教师资格证；

2．获得C级资格证书培训合格证或省自考委颁发的《心理健康教育基础知识培训合格证书》。

三、申请程序

1．申请人从省教科院网站下载C级资格证书申请表，填写完毕，交区、县中小学心理健康教育指导中心初审；

2．由区、县指导中心填写审查意见，汇总交市指导中心复审，复审通过后由市指导中心统一向省指导中心提出资格认证申请；

3．省指导中心根据市指导中心的申请，委托“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”负责对各市申请教师进行资格认证；

4．省指导中心根据“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”的认证意见，核发C级资格证书。

四、免试条件

1．已获得心理学、教育学本科或专科文凭者申请C级资格证书可免于培训考核，直接申请资格认证；

2．获得心理学、教育学本科或专科文凭、心理辅导课累计超过20课时且有市级三等奖以上心理健康教育成果获奖者可免试申请C级资格证书。

五、填表须知

1．请用黑/蓝墨水钢笔据实填写，字迹端正清楚。

2．本表应填写一式三份，县、市、省指导中心各留一份，可按同样规格复印。

3．请提供本人近期脱帽半身正面二寸标准照四张，三张照片分别粘贴在三份表格上，一张用于证书制作，背面请写上姓名和单位。

4．请将所提供的复印件按表格中“复印件清单”的顺序依次编号排好，固定在本申请表的最后面。

5．应递交的复印件参见附录。

姓名

性别

出生年月

年月

本人近期

脱帽二寸

半身照片

现任

职务

现任

职称

已获

学位

工作

单位

通信

地址

邮编

联系

电话

Email

最高学历

毕业学校

所学

专业

心理健康教育培训情况

时间

专业（课程）

举办单位

—

—

—

—

—

—

本

人

简

历

时间

工作单位

所任职务

工作内容

—

—

—

—

—

—

本

人

获

奖

或

发

表

的

相

关

论

文

时间

论文题目

主办单位或杂志名称

获奖级别

相

关

的

奖

励

或

荣

誉

称

号

时间

名称

主办单位

备注

心

理

健

康

教

育

工

作

经

历

单位（盖章）

年月日

是否申请免试《知识培训考核》

申请理由

是否申请免试认证

申请理由

自我分析及申请的理由

请对自己的心理做一个简要分析（包括性格、气质、情绪、思维等），并简述自己申请做心理健康教育教师的理由。

申请人（签名）

年月日

工

作

单

位

推

荐

意

见

负责人（签名）

单位（盖章）

年月日

县

区

指

导

中

心

审

查

意

见

负责人（签名）

单位（盖章）

年月日

市

指

导

中

心

审

核

意

见

负责人（签名）

单位（盖章）

年月日

省

指

导

中

心

审

核

意

见

负责人（签名）

单位（盖章）

年月日

以下由省心理健康指导中心填写

省指导中心对免试申请的审核意见

参加认证时间

年月日

参加认证地点

准考证编号

认证结论

培训考核证书号码

发放证书时间

年月日

证书编号

附录：

申请人需递交有关资格证书的复印件清单：

1．个人身份证

2．教师资格证

3．学历证书

4．C级资格证书培训合格证或省自考委颁发的《心理健康教育基础知识培训合格证书》

5．心理辅导课开课证明及公开课证明

6．各种相关荣誉证书以及相关论文、论著等

粘贴教师资格证书处

粘贴C级资格证书培训合格证处（由主办单位负责）

粘贴学历证书处

粘贴身份证处

粘贴照片处

请在照片后面用铅笔或原珠笔写上姓名和单位，用照片的右上角粘贴在纸上即可。

（参考表格，附件中的论文和证书不用太多）

申请编号：

浙江省中小学心理健康教育教师

上岗资格证书·申请表

申请人：

***

工作单位：

玉环县**学校

申请日期：

2008年3月24日

申请类别：

C级资格证书

浙江省中小学心理健康教育指导中心编制

浙江省中小学心理健康教育教师

上岗资格证书申请表填写说明

一、岗位职责

持有C级资格证书的教师可以应聘我省中小学心理健康教育教师岗位，可以单独从事心理辅导课的教学，并且可以在A证教师的指导下进入学校辅导室从事个别辅导的实习工作。

二、申请条件

1、持有教师资格证；

2、获得C级资格证书培训合格证或省自考委颁发的《心理健康教育基础知识培训合格证书》。

三、申请程序

1、申请人从省教科院网站下载C级资格证书申请表，填写完毕，交区、县中小学心理健康教育指导中心初审；

2、由区、县指导中心填写审查意见，汇总交市指导中心复审，复审通过后由市指导中心统一向省指导中心提出资格认证申请；

3、省指导中心根据市指导中心的申请，委托“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”负责对各市申请教师进行资格认证；

4、省指导中心根据“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”的认证意见，核发C级资格证书。

四、免试条件

1、已获得心理学、教育学本科或专科文凭者申请C级资格证书可免于培训考核，直接申请资格认证；

2、获得心理学、教育学本科或专科文凭、心理辅导课累计超过20课时且有市级三等奖以上心理健康教育成果获奖者可免试申请C级资格证书。

五、填表须知

1、请用黑/蓝墨水钢笔据实填写，字迹端正清楚。

2、本表应填写一式三份，县、市、省指导中心各留一份，可按同样规格复印。

3、请提供本人近期脱帽半身正面二寸标准照四张，三张照片分别粘贴在三份表格上，一张用于证书制作，背面请写上姓名和单位。

4、请将所提供的复印件按表格中“复印件清单”的顺序依次编号排好，固定在本申请表的最后面。

5、应递交的复印件参见附录。

姓名

***

性别

女

出生年月

1978年2月

本人近期

脱帽二寸

半身照片

现任

职务

小学教师

现任

职称

小学高级

已获

学位

工作

单位

玉环县楚门镇中心小学

通信

地址

*****

邮编

317605

联系

电话

*************

Email

*****

最高学历

本科

毕业学校

台州学院

所学

专业

汉语言文学

心理健康教育培训情况

时间

专业（课程）

举办单位

2006—

现场心理辅导演示

县教科所、实验中学

2007—

心理活动游戏

县教科所、进修校

2007．12．14

心理效应对教育的启示

县教科所、楚门中学

2007．6．18—6．21

校园危机预警与心理危机干预高级研讨会

省中小学心理健康教育指导中心

—

—

本

人

简

历

时间

工作单位

所任职务

工作内容

1996—2001

****

班主任

2001—2004

****

班主任

2004—至今

*****

班主任.校心理辅导员

—

—

—

本

人

获

奖

或

发

表

的

相

关

论

文

时间

论文题目

主办单位或杂志名称

获奖级别

2007．10

栀子花开----记一次班会的设计及心理教育

******

一等奖

相

关

的

奖

励

或

荣

誉

称

号

时间

名称

主办单位

备注

2005．12

县心理辅导公开课

玉环县教育科学研究所

2008．1

县心理健康优质课评比*等奖

玉环县教育局

2008．2

市心理课题结题

台州市教育科学研究所

心

理

健

康

教

育

工

作

经

历

从开始工作以来，一直担任班主任，并从2005年开始至今，一直是县心理健康教育培养人选，同时担任楚门镇中心小学的校心理辅导员。

单位（盖章）

年月日

是否申请免试《知识培训考核》

是

申请理由

获得“小学教育”专科文凭，心理学自考合格

是否申请免试认证

申请理由

自我分析及申请的理由

请对自己的心理做一个简要分析（包括性格、气质、情绪、思维等），并简述自己申请做心理健康教育教师的理由。

我是一个开朗、热情、自觉、独立，自信的人，对新鲜、奇特的事物充满求知欲。

我能了解自己的能力、性格、情绪和优缺点，对自己不会提出苛刻的非分期望与要求，对自己的生活目标和理想也能定得切合实际，热爱生活，自信心也比较强；同时，很重视自身的学习和提高，对生活和工作中的困难，能运用心理方法妥善处理。

我的性格很开朗，乐于与人交往，不仅能接受自我，也能接受他人，认可别人存在的重要性和作用。

为人处事会为他人着想，他人相互沟通和交往，人际关系协调和谐，能和集体融为一体，乐群，既能在与好友团聚之时共享欢乐，也能在独处时把握自己。

有很强的适应能力和较充足的安全感。

我热爱生活，乐于工作。

积极投身于教学工作，在生活中尽情享受人生的乐趣。

在工作中尽可能地发挥自己的个性和聪明才智，并从工作的成果中获得成就感，把工作看作是一种乐趣。

平时注重知识的积累，并积极参加各种教学研究活动，热爱学生，热爱教学工作。

我能协调与控制情绪，心境良好。

懂得如何去消除消极情绪，能勇敢地面对挫折，自尊自重，，争取在自己能力范围内让自己快乐，也带给身边的人一份愉悦的心情。

总的说来，我能够善待自己，善待他人，适应环境，情绪正常，人格和谐。

能适时地从痛苦和烦恼中解脱出来，积极地寻求改变不利现状的新途径。

能够深切领悟人生冲突的严峻性和不可回避性，也能深刻体察人性的阴阳善恶。

能够自由、适度地表达、展现自己个性的人，并且和环境和谐地相处。

善于不断地学习，利用各种资源，不断地充实自己。

会享受美好人生，知足常乐，善于从不同角度看待问题。

我决定参加培训学习，立志成为一位合格的心理健康教育兼职教师。

申请人（签名）****

2008年3月24日

工

作

单

位

推

荐

意

见

负责人（签名）

单位（盖章）

年月日

县

区

指

导

中

心

审

查

意

见

负责人（签名）

单位（盖章）

年月日

市

指

导

中

心

审

核

意

见

负责人（签名）

单位（盖章）

年月日

省

指

导

中

心

审

核

意

见

负责人（签名）

单位（盖章）

年月日

以下由省心理健康指导中心填写

省指导中心对免试申请的审核意见

参加认证时间

年月日

参加认证地点

准考证编号

认证结论

培训考核证书号码

发放证书时间

年月日

证书编号

附录：

申请人需递交有关资格证书的复印件清单：

3．个人身份证

4．教师资格证

4、学历证书

5、C级资格证书培训合格证或省自考委颁发的《心理健康教育基础知识培训合格证书》

6、心理辅导课开课证明及公开课证明

7、各种相关荣誉证书以及相关论文、论著等