月份院感管理信息月报及持续改进措施.docx
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月份院感管理信息月报及持续改进措施
一月份院感管理信息月报及持续改进措施
一、医院感染病例调查评价
2014年元月全院共出院病人1207人（12月21-1月31日），发生医院感染1例，感染率为0.08%；手术总计170例，其中无菌手术66例，无菌手术感染0例，感染率为0；本月在我院出生的新生儿52人，无院内感染发生；本月血液透析437人次，无院内感染发生；本月共调查归档病例280份，未发现漏报的院感病例，漏报率为0，调查数占被监测病人总数的23%。
本月无院感暴发与流行，无重大院感管理责任事件发生；无甲类传染病上报，无传染病暴发与流行；与襄樊中油公司共交接医疗废物180箱，无医疗废物的泄露、流失与扩散发生。
二、医院感染监测情况
按照《医院感染管理规范》要求，为认真落实医院感染监测管理制度，我院根据实际情况开展了空气消毒、使用中消毒液、医务人员手、物体表面、压力蒸气灭菌、无菌物品、透析液、腔镜管道的日常监测、化学监测及生物监测。
本月全院采样监测情况如下:
采样标本
份数
合格数
不合格数
合格率
空气细菌计数
30
30
0
100%
使用中消毒液细菌培养
32
32
0
100%
医务人员手细菌培养
30
30
0
100%
物表细菌计数
30
30
0
100%
无菌物品
6
6
0
100%
高压灭菌
4
4
0
100%
反渗水、透析液
2
2
0
100%
内镜腔道
1
1
0
100%
常规器械
1
1
0
100%
一人一针一管
70
70
0
100%
1、本月对物表、空气、医务人员手、消毒液、消毒物品、灭菌物品、透析液、反渗水等进行采样并进行生物监测，共采集136份样品，合格136份，合格率100%。
2、本月上报了2例多重耐药菌感染监测病例，为骨伤科的一例皮肤软组织感染病例和内1科的一例泌尿系感染病例，均不属于院内感染病例。
院感办已督导各科采取了相应的防控措施，无多重耐药菌医院感染暴发与流行。
3、本月上报院感病例1例，为外科的一例烧伤皮肤感染病例。
通过回顾性调查未发现漏报的院感病例，所有的感染病例均进行了病原学送检及药敏实验，送检率100%，同时并根据药敏结果调整了抗生素的使用，感染均治愈。
三、抗生素使用监测情况
1、住院患者抗生素使用及病原学送检情况
科别
检查总数
使用数
使用率
送检数
送检率
内1科
40
22
55%
8
36.3%
内2科
40
25
62.5%
10
40%
外科
40
33
82.5%
2
6%
骨伤科
40
25
62.5%
0
0
妇产科
40
35
87.5%
1
2.8%
针灸科
36
5
13.8%
3
0
五官科
40
37
92.5%
0
8%
皮肤科
1
0
0
0
0
口腔科
3
3
100%
0
0
合计
280
185
66%
24
12.9%
2、Ⅰ类切口手术患者抗生素使用情况及手术部位感染情况
科别
监测数
使用数
使用率
感染数
感染率
外科
3
3
100%
0
0
骨伤科
17
17
100%
0
0
五官科
10
10
100%
0
0
合计
30
30
100%
0
0
3、门诊处方抗生素使用情况
科室
门诊处方总张数
抗生素处方张数
抗生素使用率
外科
3156
864
24.60%
妇产科
2153
796
36.97%
内2科
2870
930
32.40%
内1科
4714
1215
25.77%
专家门诊
1001
181
18.08%
针灸科
29
3
10.34%
骨伤科
1272
393
30.90%
五官科
1508
821
54.44%
口腔科
32
15
46.88%
皮肤科
82
12
14.63%
合计
16817
5230
31.10%
以上调查结果表明，本月住院患者抗生素使用率≥60%，门诊处方抗生素使用率≥20%，Ⅰ类切口手术患者抗生素的使用比例仍然达100%，个别科室仍存在使用时间过长、联合使用不规范、使用档次超标的现象。
细菌培养仍存在送检率过低的情况，在使用抗生素前未及时进行病原学送检。
每个病人在使用抗生素前基本上均进行了血常规检查，但仍然存在许多血常规正常使用抗生素的现象。
本月抗生素使用比较规范的科室为内1科、针灸科和皮肤科，特提醒各临床医生严格按照抗生素临床使用指导原则规范、合理使用抗生素，同时还能有效的降低药品的使用比例。
四、医院感染管理制度执行情况
1月23日下午，24日下午，院感办分别对北院和南院相关科室院感管理制度执行情况进行了检查，本月存在的问题较去年明显减少，上个月存在的问题，大部分科室均进行了整改，效果显著，部分科室问题仍然存在。
本月主要存在以下问题：
1、内1科病区：
75%酒精消毒液外无有效期和更换者签名，棉签无开启时间，输液器未毁型。
2、内2科病区：
一次性注射器器未毁型，84消毒液未按时更换（1月20-21），针头未剪。
3、外科病区：
换药室物品摆放混乱，84未按时更换（1月22-23），75%酒精消毒液外无有效期和更换者签名。
4、骨伤科病区：
换药室物品摆放混乱，棉签无开启时间。
5、五官科病区：
棉签无开启时间，输液器未毁型，洗手池脏。
6、妇产科病区：
输液器未毁型，棉签无开启时间，一碘伏瓶无盖子。
7、针灸科病区：
各项管理符合要求。
8、急诊科：
各项管理符合要求。
9、供应室：
各项管理符合要求。
10、透析室：
南院各项管理符合要求；北院84消毒液外无更换日期和更换人签名。
11、手术室：
无菌毛巾过期（1月15-21），门户管理仍然不规范，基本上除了各手术间的门市自动关闭的外，缓冲间、更衣间、办公室、无菌间、一次性物品间、消毒间等房间的门均未关闭。
12、内镜室：
各项管理符合要求。
13、检验科：
各项管理符合要求。
14、门诊五官科：
北院医生不在，未查；南院一治疗盘脏。
15、门诊妇产科：
各项管理符合要求。
16、门诊外科：
南院未开门，未查；北院戊二醛未按时更换（1月13-19），无菌储槽物品失效（1月13-19），碘伏罐脏，未按要求进行清洗和消毒。
17、门诊骨伤科：
各项管理符合要求。
18、门诊皮肤科：
各项管理符合要求。
19、门诊针灸科：
各项管理符合要求。
20、门诊口腔科：
各项管理符合。
五、持续改进措施：
1、各科主任、护士长仍需进一步加强科内的院感管理工作，认真开展每月的科内自查。
2、各科院感管理质控小组制定2014年院感管理工作计划及培训计划，并组织实施。
同时积极组织科内人员参加院内组织的培训。
3、严格执行无菌技术操作原则，杜绝失效无菌物品。
4、认真落实各项消毒隔离原则，按时更换消毒液，保证消毒液使用的有效浓度。
5、手术室须进一步加强门户管理。
6、各科规范处置医疗废物，认真搞好一次性用品的毁型及分类，同时进行分类收集密闭运送。
7、严格按照《抗生素临床使用指导原则》合理规范使用抗生素，尤其是规范Ⅰ类切口手术抗生素的使用，同时进一步加大病原学送检力度。
8、进一步加强对多重耐药菌医院感染的预防和控制工作，防止多重耐药菌医院感染的暴发或流行。
9、各临床医生须进一步增强院感病例上报工作的积极主动性。
本月院感病例上报1例，为外科的一例烧伤皮肤感染病例，将少扣除科室绩效20.00元。
10、对各科存在的问题仍然严格按照医院感染管理考评奖惩制度给予经济处罚，从科室绩效工资中扣除，每季度兑现。
11、各科仍需进一步加强院感监测工作，每月最后一个星期四下午各科采样监测人员按时进行采样送检。
六、其它信息：
1、对2013年院感管理工作、传染病疫情报告管理工作进行了总结，同时整理了2013年的院感管理资料，传染病管理资料、死亡报告管理资料、医疗废物管理资料等，并装订成册。
2、制定2014年院感管理、传染病管理工作计划及培训计划。
3、元月27号下午分管院长、院感办主任、内科主任在县卫计委参加了全国的《2014版人感染H7N9禽流感的诊疗规范》的视频培训会议，并安排了部署了我县的防控工作，我县定点治疗医院为县人民医院。
我院也组织相关科室的医务人员进行了培训学习，并下发了《2014版人感染H7N9禽流感的诊疗规范》。
本月通过网络直报共上报传染病5例，无传染病迟报、漏报现象，各科也采取了相应的消毒隔离措施。
结核病人做到了100%转诊。
4、本月在院死亡病例为12例，上报10例，有2例迟报（春节期间死亡的已于2月份补报）。
社区上报1例家庭死亡病例。
本月通过网络直报共报告死亡病例11例。
同时下发了新版死亡医学证明书，从2月1号正式启用，网络直报从2月1号起也将通过新系统进行报告。
5、院感办在搞好院感管理、传染病管理和死亡病例报告管理工作外，并协助职管办工作。
本月在徐院长带领下分别赴谷城中医院、襄阳市中医院学习职管办管理，并协助职管办制定了各职能科室考核标准。
七、学习园地
由于我院外科手术部位感染比例较其它部位感染比例高，为有效控制医院感染的发生，降低外科手术部位感染率，现将外科手术部位感染预防控制要点下载如下，供大家学习。
外科手术部位感染预防要点
1.手术前。
（1）尽量缩短患者术前住院时间，无特殊情况，择期手术患者术前住院时间应≤48h。
择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。
（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平，一般低于11.1mol/L。
（3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。
术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。
检查考核时未剃毛者视为合格。
（4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。
（5）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。
需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。
（6）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。
（7）手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。
（8）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。
2.手术中。
（1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。
（2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。
（3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。
（4）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。
（5）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。
（6）术中保持患者体温正常，防止低体温，。
需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。
（7）冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。
（8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。
3.手术后。
（1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。
（2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。
（3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。
（4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。
院感办
2014年2日5日
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