护理质量与安全管理工作手册.docx
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护理质量与安全管理工作手册
医院护理质量与安全管理体系图
护理质量与安全管理小组成员登记表
姓名
性别
年龄
参加工作时间
学历
职称
职务
所在质控组
备注
质控护士职责
1.在科室护理质量与安全管理小组领导下工作，认真执行医院护理质量标准及常用护理技术操作规范。
2.在护士长的安排下，负责分管科室一部分护理质量考核项目。
3.熟练掌握各项护理质量考核标准，正确运用标准。
4.加强对科室护理人员质量与安全教育，强化风险意识，组织各级各类护理人员学习各种质量标准、评价方法，每月一次，使护理人员知晓并掌握，并记录与护士长手册及个人学习本中，不断提高护士综合素质。
5.护理质控小组成员每月对照标准对各项护理质量进行检查、汇总、分析、评价，对存在的问题提出整改措施，并定期反馈。
6.负责收集护理质量标准的修改意见，不断改进，不断完善。
7.协助护士长进行病房管理，对科室护理工作提出建设性意见，做好各种计划、总结。
2017年护理质量与安全管理培训计划
日期
项目
地点
主讲人
职称
2017年护理质量与安全管理工作计划
四川省护理质量指标
编号
指标名称
指标定义及判断依据
选择对象
计算公式
收集方法
收集单位/频次
阈值
1
护患比
统计周期内提供服务的护士数量与住院患者数量的比值
全院护士数与住院患者
护患比＝统计周期内提供服务的护士数÷住院患者数
从人力资源系统获得某天在岗注册护士数；从信息系统获得当天住院患者数
护理部1次/年
达到国家相关要求
2
普通病房护患比
统计周期内提供服务的普通病房护士数量与普通病房住院患者数量的比值
全院普通病房护士及在普通病房的住院患者
普通病房护患比＝统计周期内提供服务的普通病房护士数量÷普通病房住院患者数
从人力资源系统获得某天普通病房在岗注册护士数；从信息系统获得当天普通病房住院患者数
护理部1次/年
≥0.4
3
重症监护室护患比
统计周期内提供服务的重症监护室护士数量与重症监护室住院患者数量的比值
重症监护室
ICU护患比＝统计周期内提供服务的重症监护室护士数÷重症监护室住院患者数
从人力资源系统获得某天重症监护室在岗注册护士数；从信息系统获得当天IUC住院患者数
护理部1次/年
≥2.5
4
手术室间护比
统计周期内提供服务的在岗注册手术室护士人数与手术间数量的比值
手术室
手术间护比＝提供服务的在岗注册手术室护士人数÷手术间数量
从人力资源系统获得某天手术室在岗注册护士数；从信息系统或现场查看医院手术间数
护理部1次/年
≥3
5
入院8小时跌倒/坠床风险评估率（%）
患者入院8小时内完成跌倒/坠床风险评估人数与住院患者人数的比值
所有住院患者
跌倒/坠床风险患者入院8小时评估率（%）＝患者入院8小时内完成跌倒/坠床风险评估例数÷抽查患者总例数××100%
现场随机抽查住院患者8小时内跌倒/坠床风险评估例数
护理部1次/季度
临床科室1次/月
100%
6
住院患者跌倒/坠床发生率（‰）
患者在住院期间发生跌倒/坠床的人数与住院患者总床日数的比值。
1.跌倒是指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。
按国际疾病分类（ICD10）对跌倒的分类，包括以下两类：
①从一个平面至另一个平面的跌落；②同一平面的跌倒。
所有住院患者
住院患者跌倒/坠床发生率（‰））＝跌倒/坠床发生人数÷住院患者总床日数×1000‰
1.根据不良事件上报或护理病历筛查跌倒/坠床人数；2.统计同期全院患者住院总床日数，总床日数=每月第一天住院人数＋当月每天住院人数
护理部1次/季度
临床科室1次/月
指标下降
7
住院高风险患者跌倒/坠床发生率（%）
住院期间发生跌倒/坠床的高风险患者人数与高风险患者人数的比值；判断依据：
1.跌倒/坠床高风险是指具有跌倒史、步态问题或使用辅助装置、服用相关药物、精神状态异常、尿频或经常如厕或其它危险因素等患者；2.使用Morse跌倒风险评估量表得分＞45分的患者
住院跌倒/坠床高风险患者
高风险患者跌倒/坠床发生率（%）＝高风险患者跌倒/坠床发生人数÷评估属高风险患者人数×100%
1.根据不良事件上报或护理病历筛查跌倒/坠床人数；2.根据护理病历或信息系统统计Morse评分≥45分存在跌倒/坠床高风险人数
护理部1次/季度
临床科室1次/月
指标下降
8
住院患者跌倒/坠床伤害程度率（分别统计各级占的比例）（%）
在住院期间发生Ⅱ级-Ⅵ级伤害的跌倒/坠床患者人数与所有跌倒患者人数的比值。
0级：
事件在执行前被制止；I级：
事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：
轻微伤害，生命体征无改变，须进行临床观察及轻微处理（发红、擦伤、淤青）；Ⅲ级：
中度伤害，部分生命体征有改变，须进一步进行临床观察及轻微处理（包扎、缝合、止血治疗）；Ⅳ级：
重度伤害，生命体征明显改变，须提升护理级别及进行紧急处理（骨折、需手术、住院或延长住院）；V级：
永久性功能丧失（肢体功能障碍、脑伤）；Ⅵ级：
死亡（造成患者死亡）
住院患者或高风险患者
住院患者跌倒/坠床伤害率＝有Ⅱ级—Ⅵ级伤害的跌倒/坠床人数÷跌倒/坠床总人数×100%
1.根据不良事件上报或护理病历筛查有Ⅱ级—Ⅵ级伤害的跌倒/坠床人数
2.跌倒/坠床总人数
护理部1次/季度
临床科室1次/月
指标下降
9
入院8小时压疮风险评估率（%）
患者入院8小时内完成压疮风险评估人数与住院患者人数的比值；压疮危险因素评估表：
包括Waterlow、Braden和Norton压疮危险因素评估表
所有住院患者
入院8小时患者压疮风险评估率（%）＝患者入院8小时内完成压疮风险评估人数÷抽查患者总人数×100%
现场随机抽查住院患者8小时内压疮风险评估例数
护理部1次/季度
临床科室1次/月
100%
10
住院患者压疮发生率（‰）
住院期间发生一处或多处压疮的患者人数与住院患者总床日数的比值
所有住院患者
住院患者压疮发生率（‰）＝有一处或多处压疮的患者人数÷患者住院总床日数×1000‰
1.根据不良事件报表或护理病历筛查压疮发生人数
2.统计同期全院患者住院总床日数
护理部1次/季度
临床科室1次/月
指标下降
11
高风险患者压疮发生率（%）
住院期间发生压疮的高风险患者人数；采用Waterlow、Braden和Norton压疮危险因素评估表，分值属高风险患者。
所有住院高风险患者
高风险患者压疮发生率（%）＝高风险患者发生压疮人数÷评估属高风险患者人数×100%
1.根据不良事件上报或护理病历筛查入院时Barden评分≤12分发生压疮患者人数2.统计同期入院时Barden评分≤12分的存在压疮高风险患者人数
护理部1次/季度
临床科室1次/月
指标下降
12
住院患者手术室压疮发生率（%）
指患者在接受手术过程中局部组织受压导致压疮的患者人数与手术患者人数的比值
所有手术患者
患者手术室压疮发生率（%）＝有一处或多处压疮的手术患者人数÷住院手术患者总人数×100%
1.根据不良事件上报或护理病历筛查手术室压疮发生人数2.从信息系统统计同期手术患者人数
护理部1次/季度
临床科室1次/月
指标下降
13
入院2小时ADL评估率（按照护理分级）（%）
采用ADL评估量表2小时内完成ADL评估的患者人数与住院患者数的比值
所有住院患者
入院患者2小时ADL评估率（%）＝入院2小时内完成评估的患者人数÷抽查患者总人数×100%
1.根据护理病历筛查或信息系统统计某天住院患者2小时内完成ADL评估人数2.从信息系统获得当天住院患者人数
护理部1次/季度
临床科室1次/月
100%
14
住院患者疼痛评估率（%）
疼痛评估量表：
包括1.疼痛程度数字评估量表
2.面部表情疼痛评分量表
3.主诉疼痛程度分级法（VRS）
所有住院患者
住院患者疼痛评估率（%）＝单位时间内完成疼痛评估患者数÷抽查患者总人数×100%
现场随机抽查住院患者单位时间内完成疼痛评估例数
护理部1次/季度
临床科室1次/月
指标上升
15
给药差错/错误发生率（‰）或发生例数（例）
药物使用过程中发生的任何药物错误事件，包括：
调配错误、发药错误、给药错误（给药时间、给药途径、给药方法、滴速等）。
所有使用药物治疗的住院患者
给药差错/错误发生率（‰）＝患者使用药物错误发生例数÷住院患者人数×1000‰；或：
患者使用药物错误的发生例次/月
1.根据不良事件上报筛查给药错误发生次数
2.从信息系统统计同期住院患者总数
1次/月
发生率或例次下降
16
插管患者非计划拔管率/例次（‰）
非计划拔管是指停留管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出。
所有置管（胃管、气管插管、中心静脉导管、引流管、尿管）的患者
非计划拔管发生率（‰）＝置管患者非计划拔管例次÷导管留置总日数×1000‰。
或：
置管病人非计划拔管例次/月
1.根据不良事件上报筛查非计划拔管例次
2.计算同期全院患者留置导管的总床日数
1次/月
指标或
例次下降
17
留置导尿管所致泌尿系感染发生率（‰）
患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染；1.有尿路撼染症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105CFU/m1;2.无症状菌尿症：
无尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105CFU/m1。
（等级评审要求）
所有使用导尿管的住院患者
留置导尿管所致泌尿系感染发生率（‰）＝使用导尿管患者中泌尿道感染人数÷患者使用导尿管总床日数×1000‰
1.根据不良事件上报或病历记录筛查使用导尿管中泌尿系感染发生数
2.计算同期全院患者使用导尿管的总床日数
1次/月或1次/季度
指标下降
18
中心静脉导管相关血流性感染发生率（‰）
导管相关血流感染（C1ABSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。
实验室微生物学检查显示：
外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。
所有使用中心静脉导管的患者
中心静脉导管相关血流性感染发生率（‰）＝使用中心静脉导管患者中血流感染人数÷患者使用中心静脉导管总日数×1000‰
1.根据不良事件上报或病历记录筛查使用中心静脉导管患者血流感染发生人数
2.计算同期全院患者使用中心静脉导管的总床日数
1次/月或1次/季度
指标下降
19
呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰）
感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部×线症状及实验室依据。
所有使用呼吸机的患者。
呼吸机相关肺炎发生率（‰）＝发生呼吸机相关肺炎的例数÷患者使用呼吸机总床日数×1000‰
1.根据不良事件上报或病历记录筛查使用呼吸机患者肺炎发生人数
2.计算同期全院患者使用呼吸机的总床日数
1次/月或1次/季度
指标下降
20
出院患者满意度（%）
患者对护理服务的满意情况；采用原卫生部住院患者体验与满意度调查问卷
所有出院患者
1.回答问卷最后一个条目“护理总体满意度”的平均分（满分100分）2.其他每个条目满意度以“满意、一般、不满意”人数占比
1.设立意见箱
2.当天出院的患者问卷调查3.对出院后患者电话随访
1次/季度
指标上升
21
护士满意度（%）
护理人员对护理工作满意情况；采用原卫生部护士工作满意度调查表
全院护士
1.护士总体满意度＝有效问卷实际总得分÷（有效问卷份数×5）×100%;2.单个条目护士满意度＝单个条目实际总得分÷（有效问卷份数×5）×100%;3以1ikert五级评分法评分
1设立意见箱
2对全院护士进行随机抽样调查
1次/半年
指标上升
22
护士离职率（%）
某年护士离职人数与护士总数比值
全院护士
护士离职率＝某年离职护士数/（某年末在册护士数＋某年离职护士数）×100%
每年12月31日17时从信息系统获得全院护士人数及当年离职护士人数。
1次/年
≤10%
23
查对制度落实合格率（%）
1.查对制度包括医嘱查对、服药、注射、输液查对、手术患者查对、配血与输血查对、饮食查对等制度；2.至少同时使用姓名、住院号两项核对患者身份，有唯一身份标识；3.不符合所有查对制度的要求，或执行不到位。
所有查对制度的总条款
查对制度落实合格率（%）＝查对落实合格条款数÷需查对的总条款×100%
1.每个病区现场抽查2-3名护士，查对落实的条款数及应查对总条款数
2.统计PDA扫描条款数及应扫描的条款总数
1次/季度
100%
护理质量监测指标月统计表-1
日期
入院2
小时
ADL
评估率（%）
跌倒/坠床
压疮
疼痛
评估
率（%）
给药错误发生率
（‰）/例次
非计划
拔管率
（‰）/例次
输液反
应率（‰）
/例次
输血反
应率（‰）
/例次
入院8小时风险评估率（%）
发生率
（总‰）
高危
发生率（‰）
伤害
程度
率（%）
8小时风险评估率（%）
入院前已有压疮率（‰）
发生率（总‰）
高危发生率（‰）
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
护理质量监测指标月统计表-2
日期
查对制度落实合格率（%）
抢救药品合格率（%）
抢救设备器材完好率（%）
留置尿管相关感染发生率
（‰）
中心静脉导管相关血流感染发生率
（‰）
呼吸机相关肺炎发生率
（‰）
患者
满意度
（%）
护士
满意度
（%）
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
备注：
留置尿管相关感染发生率、中心静脉导管相关血流感染发生率、呼吸机相关肺炎发生率，请使用医院院感部门的数据。
2017年抢救患者记录
日期
姓名
床号
性别
年龄
诊断
抢救措施
转归
抢救人员
吸痰
给氧
建立IV通路
简易呼吸器
气管插管
呼吸机
电除颤
心脏按压
心电监护
气管切开
其他
好转
死亡
自动出院
2017年输液（血）反应及处理情况登记
日期
病人姓名
输液（血）反应情况
原因分析
处理及缓解情况
护士长签名
2017年发生不良事件护理人员信息登记
序号
姓名
年龄
工作年限
在编/非在编
岗位
层级
学历
职称
2017年护理不良事件汇总表
序号
发生日期
报告方式
发生时间
发生地点
发生原因
事件类别
事件性质
结果
注：
事件性质根据不良事件分级填写：
I级事件；II级事件；III级事件；IV级事件；其它
不良事件登记与成因分析讨论1
事件讨论
时间：
地点：
参加人员：
发生原因
制度
流程
人员
环境
材料和设备
结论
事件类别
□跌倒□管路滑脱□输液反应（药名：
）
□坠床□噎食或窒息□用错药（药名：
）
□自残□化疗药物外渗□多用药（药名：
）
□自杀□医嘱执行错误或遗漏□输液反应（药名：
）
□走失□烫伤□其他（□标本采集错误□）
□输血反应（□红细胞悬液□血浆□血小板□全血；血型：
□A□B□AB□O）
事件影响
□无伤害
□非永久伤害
□挫伤□擦伤□骨折□皮肤坏死
□需住院□需延长住院□其它
□永久伤害
□死亡□器官或组织功能障碍/缺失□其它
事件性质
□I级事件□II级事件□III级事件□IV级事件□其它
成因分析与改进记录
负责人：
预计完成时间：
完成时间：
A:
改进效果评价（以质量指标改善、前后对比呈现或患者正面评价）
P：
主要问题及原因分析
C：
改进措施落实（监管与督导）
D：
改进措施（请注明具体实施时间）
护士长签名：
不良事件登记与成因分析讨论2
事件讨论
时间：
地点：
参加人员：
发生原因
制度
流程
人员
环境
材料和设备
结论
事件类别
□跌倒□管路滑脱□输液反应（药名：
）
□坠床□噎食或窒息□用错药（药名：
）
□自残□化疗药物外渗□多用药（药名：
）
□自杀□医嘱执行错误或遗漏□输液反应（药名：
）
□走失□烫伤□其他（□标本采集错误□）
□输血反应（□红细胞悬液□血浆□血小板□全血；血型：
□A□B□AB□O）
事件影响
□无伤害
□非永久伤害
□挫伤□擦伤□骨折□皮肤坏死
□需住院□需延长住院□其它
□永久伤害
□死亡□器官或组织功能障碍/缺失□其它
事件性质
□I级事件□II级事件□III级事件□IV级事件□其它
成因分析与改进记录
负责人：
预计完成时间：
完成时间：
升级会员 