内科学新理论新技术重点42章经.docx

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内科学新理论新技术重点42章经

内科学新理论新技术

血液科

慢性淋巴细胞白血病CLL

1.特点：

单克隆小淋巴细胞（类似成熟淋巴细胞）增殖

低度恶性（惰性）

B细胞起源

CD5（+）

欧美多见，我国少见

老年发病

2.临床表现：

①起病缓慢，多无自觉症状

②淋巴结肿大

③轻中度脾大

④常合并自身免疫性溶血性贫血和ITP

⑤疾病进展出现贫血、血小板减少

⑥终末期可转化为PLL或Richter综合征

3.实验室检查：

①血象：

持续淋巴细胞增多（4周以上）、白细胞增多

②骨髓象：

增生活跃或极度活跃，淋巴细胞≥40％，以成熟淋巴细胞为主

③免疫学：

CD5、CD19、CD23、CD79α阳性，CD20弱阳性，CyclinD1阴性

④染色体：

17p

4.临床分期：

分期

标准

0

血和骨髓中淋巴细胞增多

Ⅰ

0＋淋巴结肿大

Ⅱ

Ⅰ＋脾脏肿大，肝脏肿大或肝脾肿大

Ⅲ

Ⅱ＋贫血（Hb＜110g/L）

Ⅳ

Ⅲ＋血小板减少（＜100×109/L）

5.预后因素研究进展：

①免疫球蛋白重链可变区IgVH基因突变：

说明为“记忆B细胞”变异，预示预后良好

②CD38（＋）：

预示预后差，表达比较稳定,不受化疗的影响

③ZAP-70（＋）：

敏感性达91%,特异性达100%，是最有效的预后指标，预示预后差

④染色体异常：

17p-和11q-是预后不良的高危因素

⑤p53基因：

p53突变患者对烷化剂耐药，生存期短

⑥血清学指标：

β2-MG和s-CD23升高者中位生存期短

6.治疗：

①烷化剂：

本丁酸氮芥（老年患者首选）、环磷酰胺（本丁酸氮芥耐药时应用）

②核苷酸类似物：

氟达拉滨（首选）

③利妥昔单抗、阿伦单抗：

效果欠佳

④造血干细胞移植：

高危组、年轻患者

⑤并发症治疗：

切脾（合并ITP、溶贫）、放疗（治骨痛与压迫症状）、抗感染

骨髓异常增生综合征MDS

1.诊断进展：

1907年：

假性再障

1938年：

难治性贫血的病例分析

1049年：

白血病前期性贫血

1953年：

三系下降

1982年：

提出MDS及两个分型——难治性贫血伴原始细胞增多、慢性粒单核细胞白血病

1997年：

国际预后指数系统

2001年：

以形态学、分子生物学、遗传学为MDS分型

2005年：

WPSS预后指数系统

2007年：

维也纳诊断标准（最低诊断标准，特异度高）

2008年：

修订诊断分型

最低诊断标准：

①必要条件：

一系或多系下降，大于6个月（染色体异常可小于6个月）；排除其他

②确定条件：

一系或多系发育异常或环铁粒幼细胞多、原始细胞多、染色体异常

③辅助条件：

流式细胞术、基因分析等显示有单克隆细胞群

2.治疗进展：

①低危组：

支持治疗为主，目的是控制症状、防感染出血，提高生活质量

②高危组：

化疗、骨髓移植为主，目的是防转白，延长生存期

③支持治疗：

输血、EPO/G-CSF、祛铁

④化疗：

环孢素（免疫抑制）、沙利度胺（免疫调节）、地西他滨（表观基因组修饰）、全反式维A酸（诱导分化）等

⑤异基因造血干细胞移植：

唯一可治愈方法

3.EPO和G-CSF的应用：

EPO用于贫血者（慢性病贫血、肿瘤性贫血），原先未输过血和治疗前EPO水平低者效果更佳

3万～6万U/周

G-CSF可用于伴反复感染的严重粒细胞减少者，不推荐对于非复发或耐药粒细胞减少的患者经验性单用

二者可起到协同作用

血液干细胞

1.造血干细胞临床应用：

①适应证：

骨髓衰竭：

再障、范可尼贫血、原发性骨髓纤维化

髓系或淋巴系肿瘤：

白血病、淋巴瘤、MDS、MM

免疫缺陷

一些遗传代谢病：

镰状细胞贫血、地中海贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿

②表面标记：

阳性CD34、CD133、醛脱氢酶等

③来源：

骨髓穿刺、G-CSF或联合化疗后采外周血

④分类：

异基因allo（HLA相合，同胞好于无关供者）

自身auto（防肿瘤污染：

单克隆抗体、化疗、移植物体外培养）

⑤预处理：

全身照射＋CTX，或白消安＋CTX

2.骨髓间充质干细胞MSC移植：

①局部注射：

动物实验治疗骨骼缺陷病、皮肤病等

②经血循环移植

③干细胞治疗联合基因治疗

④组织工程

内分泌科

糖尿病

1.诊断：

满足一点即可诊断：

1.糖尿病症状+随机血糖≥11.1mmol/L

2.空腹血糖水平≥7.0mmol/L

3.75g葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L

FBG（mmol/L）

2hPBG（mmol/L）

正常血糖

＜6.1

＜7.8

空腹血糖受损IFG

6.1~7.0

＜7.8

糖耐量减低IGT

＜7.0

7.8~11.1

糖尿病

≥7.0

≥11.1

2.1型发病机制：

①遗传（非主要因素）：

HLA基因是主效基因

②环境：

病毒感染、胰岛毒性药物、饮食（牛奶喂养婴儿）

③自身免疫：

淋巴细胞介导的，以免疫性胰岛炎和选择性胰岛细胞损伤为特征

3.2型发病机制：

①遗传（明显）：

胰岛素抵抗、β细胞功能缺陷

②环境：

多吃少动

③早期营养不良：

胎儿至婴儿期营养不良，影响胰岛发育

4.个体化治疗：

①降糖：

目标：

空腹血糖4.4-7.0mmol/L（老年人＜8.0，孕妇严格）→饮食、运动、监测、药物

②降压：

新指南＜140mmHg

③降脂：

LDL-C目标为＜1.8mmol/L

④抗凝

⑤控制体重

5.药物治疗：

磺脲类SU

双胍类

葡萄糖苷酶抑制剂

非磺脲类促胰岛素分泌剂

噻唑烷二酮

代表

甲苯磺酰脲

格列齐特

二甲双胍

阿卡波糖

瑞格列奈

罗格列酮

吡格列酮

机制

刺激β细胞分泌胰岛素、抗利尿

提高外周组织对葡萄糖的摄取和利用、抑制肠道吸收、降血脂

抑制葡萄糖苷酶，延迟糖类吸收

刺激β细胞分泌胰岛素

增强靶细胞对胰岛素敏感性、调血脂

特点

降血糖作用有赖于机体尚存的有功能的胰岛β细胞组织，每天只需服1次

不降低正常血糖，不增加血胰岛素水平

主要用于降低餐后血糖。

可减体重

口服后作用快，很少发生低血糖。

不与磺脲类合用

疗效持久，很少发生低血糖

适用

2型糖尿病，禁用于1型糖尿病

2型糖尿病，肥胖患者的一线用药。

不单独用于治疗1型糖尿病

2型糖尿病，尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者

2型糖尿病，尤其适合伴有明显胰岛素抵抗者

不良反应

低血糖、体重增加、胃肠道反应

胃肠道反应，口中金属味，除二甲双胍外可诱发乳酸酸中毒

胃肠道反应

体重增加

体重增加、水肿

新药：

①DPP-4抑制剂（西格列汀、利格列汀）

机制：

抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平，促进胰岛素分泌，增加β细胞量

不导致低血糖，不增加体重

②GLP-1类似物（利拉鲁肽、艾塞那肽）

机制：

直接发挥GLP-1作用，促进胰岛素分泌

有潜在免疫原性

不导致低血糖，不增加体重

6.胰岛素：

速效：

门冬、赖脯

长效无峰：

甘精、地特

7.酮症酸中毒临床表现：

①轻［仅酮症］：

酮血症、酮尿、多饮多尿乏力加重

②中［酮症酸中毒］：

以上+呕吐、纳差、深快呼吸、烂苹果味+失水症状

③重［酮症酸中毒伴意识障碍］：

以上+各种反射迟钝、昏迷

④多数人：

多尿多饮乏力加重→消化道症状、呼吸深快丙酮味呼气、头痛烦躁→严重失水及休克表现→反射迟钝至昏迷

⑤少数人：

有腹痛，易误诊为急腹症

8.酮症酸中毒治疗：

①单有酮症者：

补液和胰岛素治疗至酮体消失，清醒后鼓励喝水

②补液原则：

先快后慢（以14mmol/L为界），双通道

③胰岛素：

0.1U/（kg·h）起始（若血糖下降慢且脱水已纠正，可加倍），再减至0.05～0.1U/（kg·h）（以14mmol/L为界）

④补钾：

血钾低于5.5mmol/L即可静脉补钾，若＜3.5mmol/L要先补钾至3.5mmol/L再加胰岛素

⑤纠正酸中毒：

pH＜7.0时补碳酸氢钠（不宜乳酸钠），忌过快、过早、过多

⑥并发症治疗：

感染、休克、心衰、心律失常、肾衰、脑水肿、急性胃扩张（洗胃）等

自身免疫性甲状腺病AITD

1.分类：

①Graves病：

兴奋性抗体占优势

②桥本氏甲状腺炎：

破坏性抗体占优势

③无痛性甲状腺炎

④萎缩性甲状腺炎：

特发性粘液性水肿

⑤多发性多腺体自身免疫综合征

2.发病机制：

①自身抗体：

TSH受体抗体TRAb（甲状腺刺激性抗体TsAb、甲状腺刺激阻断抗体TSBAb）、甲状腺球蛋白抗体TGAb、甲状腺过氧化酶抗体TPOAb、甲状腺激素抗体THAA

②细胞免疫：

CD3、CD8下降，CD4/CD8比值升高，干扰素γ、肿瘤坏死因子α、白介素1，凋亡假说

③遗传因素：

HLA-DR基因位点，CTLA-4易感基因等

④环境因素：

应激、感染（耶尔森菌）、碘摄入过多

3.诊断标志及临床意义：

①TSH受体抗体（TRAb）：

（目前只检测TSAb）

TsAb（thyroidstimulatingantibodies）：

甲状腺刺激性抗体，TSH-R的激动剂

TSBAb（thyroidstimulationblockingantibodies）：

阻断性抗体，可为放射性碘、手术、抗甲状腺药物治疗后主要抗体；15%见于自身免疫性甲状腺炎，特别是甲状腺无肿大者

中性抗体：

GD和GD眼病中阳性，预测甲亢复发和胎儿新生儿甲亢，患者可同时具有3种抗体，作用取决于相对浓度，正常人群中不能检出（目前方法）

②甲状腺过氧化物酶抗体（thyroidperoxidase，TPOAb）：

诊断自身免疫性甲状腺疾病最重要的指标，灵敏度高

使用胺碘酮后甲状腺功能异常

锂、干扰素、白介素2治疗后甲低

孕早期甲低和产后甲状腺疾病流产和体外受精失败的危险因素

筛查确定易感人群发生甲低危险性

AITD患者家属易感成员判断

③甲状腺球蛋白抗体（TGAb）

诊断自身免疫性甲状腺疾病

分化型甲状腺癌血清TG的辅助检查

在非自身免疫性甲状腺疾病中常见于单或多结节、散发性甲状腺肿和肿瘤

低水平见于亚急性甲状腺炎

常见于1型糖尿病等其他自身免疫性疾病

④高灵敏度TSH超敏（HS-TSH）：

原发性和继发性甲减的鉴别诊断

甲状腺激素替代治疗的剂量是否恰当

Graves病抗甲状腺药物剂量是否恰当

甲状腺功能正常性病态综合征的鉴别诊断

分析节律反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能

3.甲状腺功能正常性病变综合征ESS：

概念：

机体在严重疾病、创伤或应激时，甲状腺激素在末梢的转运和代谢、TSH分泌的调节以及有时甲状腺功能会发生改变。

这些改变单独或共同作用，可导致甲状腺激素血浓度的改变，但并非甲状腺本身病变所致

病因：

甲状腺激素与TBG的结合发生异常改变。

有多种因素与T4和少量T3的结合降低有关。

血中TBG的含量低于正常，抑制物可能是一种或多种的脂肪酸，也可减少T4转化为T3

与原发性甲减鉴别：

①正常T4、低T3变异型：

TBG低，T3低而T4不低，rT3高

②低T4、低T3变异型：

TBG低，T3低，T4低，rT3高（产量低但创伤时降解少，鉴别要点）

③高T4综合征：

TBG低，T3低，T4高，rT3高

④原发性甲减：

TBG高，T4低，T3可能低，rT3低

【甲状腺激素不足时，TBG代偿性增高；rT3是T4脱碘后的产物】

4.Graves病治疗：

（一）抗甲状腺药物

1.分类：

①硫脲类（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶PTU）

②咪唑类（甲巯咪唑MMI、卡比马唑）

2.机制：

通过抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影响酪氨酸残基碘化，抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶联形成各种碘甲状腺原氨酸，从而达到抑制甲状腺激素合成的目的

3.适应证：

①病情轻、中度患者

②甲状腺轻中度肿大

③年龄<20岁

④孕妇、高龄或严重疾病不适宜手术者

⑤手术前和131I治疗前的准备

⑥手术后复发且不适宜131I治疗者

4.优点：

①疗效较肯定

②不导致永久性甲减

③方便、经济、使用较安全

5.缺点：

①疗程长

②停药后复发率较高

③并发肝损害或粒细胞减少症

6.疗程：

①初治期：

PTU300~450mg/d，或MMI30~40mg/d

分2~3次口服，持续6~8周

②减量期：

约每2~4周减量一次

PTU每次减50~100mg,MMI每次减5~10mg

③维持期：

PTU50~100mg/d，MMI5~10mg/d，如此维持1.5~2年

7.不良反应及注意事项：

①药疹：

轻者抗组胺药，若加重立即停药以免剥脱性皮炎

②粒细胞减少和缺乏：

（最严重）试用升白细胞药物（如维生素B4），出现粒细胞缺乏症事须停药抢救，注射粒细胞集落刺激因子。

③中毒性肝炎：

立即停药抢救，必要时糖皮质激素治疗

④ANCA相关性小血管炎：

类似肺-肾出血综合征，重症需用糖皮质激素

（二）其它药物

1.复方碘液：

仅用于术前准备和甲状腺危象。

其作用为减少甲状腺出血

2.β受体阻断剂：

甲亢初期、术前准备和甲状腺危象的辅助治疗。

可解除甲状腺激素的儿茶酚胺效应

3.碳酸锂：

短期用于抗甲状腺药物不能耐受者。

可抑制TH分泌

（三）放射性131I治疗

1.适应证：

①中度甲亢、25岁以上

②药物不良反应严重或长期治疗无效或复发

③不宜手术或术后复发或不愿手术者

④某些高功能结节甲亢

⑤患非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者

2.禁忌证：

①妊娠及哺乳期妇女

②25岁以下

③严重心、肝、肾衰竭或活动性肺结核者

④外周血白<3×109/L或中粒<1.5×109/L

⑤重症浸润性TAO

⑥甲亢危象

⑦甲状腺不能摄碘者

3.并发症：

①甲减

②放射性甲状腺炎

③TAO恶化

（四）手术治疗

1.适应证：

①中重度甲亢，长期服药无效，停药后复发

②甲状腺巨大、压迫症状

③胸骨后甲状腺肿伴甲亢

④结节性甲状腺肿伴甲亢

2.禁忌证：

①较重或发展较快的浸润性TAO

②合并较重心肝肾肺疾病，全身情况差不能耐受手术

③妊娠早期、末期

④轻症者药物治疗

3.术前准备：

①术前必须用ATA和普萘洛尔充分治疗至症状控制

②术前两周加服复方碘溶液，以减少术中出血

（五）甲状腺危象的治疗

1.抑制TH合成：

首选PTU

2.抑制TH释放：

服PTU后加用复方碘液

3.抑制T4转换为T3：

PTU、碘剂、β受体阻滞剂，联合用药

4.降低血TH浓度：

血液透析、腹膜透析

5.支持治疗：

监护心脑肾功能、纠正水电酸紊乱、营养

6.对症治疗：

供氧、防止感染、物理降温、人工冬眠

（六）TAO的治疗原则

1.轻度TAO具有自限性，一般治疗措施并定期观察

2.综合治疗措施：

戒烟、低盐饮食、甲亢治疗、糖皮质激素、放疗、眼眶减压

3.TAO活动期、未戒烟前或血TRAb水平明显升高，禁用131I和手术治疗

（七）甲亢性心脏病

1.不主张长期应用ATA治疗，尽量在较短时间内使血甲状腺激素降至基本正常后行碘131治疗

2.加强利尿，降低循环血量和心脏的前后负荷

3.强心苷的用量宜低

4.禁用普萘洛尔

（八）胫前粘液性水肿

1.轻中度：

糖皮质激素局部用药（外敷或皮下注射）

2.皮损内注射曲安西龙醋酸酯或曲安西龙与透明质酸酶混合剂

3.抗肿瘤药物（如苯丁酸氮芥、环磷酰胺）和奥曲肽对皮损的消退也有一定效果

4.药物治疗无效者可考虑手术切除

（九）妊娠期甲亢

1.治疗原则：

①甲亢增加孕妇和胎儿的多种疾病风险，而妊娠加重甲亢，故宜于治愈GD后再妊娠

②GD合并妊娠的治疗目的是使母亲达到轻微甲亢或甲状腺功能正常上限水平，并预防胎儿甲亢或甲减的发生

2.治疗措施：

①ATA的剂量宜小，首选PTU，用最小有效剂量控制症状后，尽快减至维持量，维持FT4（忌用脉率、TT4或TSH作观测指标）稍高于正常水平，避免治疗过度招致的母体和胎儿甲减或胎儿甲状腺肿

②如产后需继续服药，一般不宜哺乳；如必须哺乳，应选用PTU

③普萘洛尔可使子宫持续收缩而引起胎儿发育不良、心动过缓、早产及新生儿呼吸抑制等，故应禁用

④妊娠期不宜作甲状腺次全切除术，必须择期手术者宜于妊娠中期（第4~6个月）施行

⑤禁用碘131治疗

心内科

血脂调节

1.治疗性生活方式改变TLC：

①少吃：

减少饱和脂肪酸、胆固醇的摄入

②高纤：

吃降LDL-C的食物（如植物甾醇、可溶性纤维）

③减肥：

减轻体重

④运动：

增加有规律的体力活动

⑤降压：

降低血压（戒烟、限盐等）

2.药物治疗：

1.他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）

①药理作用：

抑制细胞内胆固醇合成的限速酶，减少胆固醇合成；肝细胞上LDL受体上调，促进血中LDL向肝转移；抗血管动脉粥样硬化

②类别（Ｘ伐他汀）：

洛辛普氟阿托瑞舒匹他【中药血脂康含有洛伐他汀】

③特点：

剂量增大一倍时，降低TC的幅度仅增加5%,降低LDL-C的幅度增加7%

④作用：

显著降TC、LDL-C、apoB，降TG，升HDL-C

⑤疗效：

LDL-C↓18%～55%，TG↓7%～30%，HDL-C↑5%～15%（剂量再增，LDL-C降55%是极限）

⑥适应证：

高胆固醇血症（对纯合子家族性高胆固醇血症无效）、混合型高脂血症

⑦不良反应：

副作用轻而短暂，严重有横纹肌溶解症（与贝特类、烟酸合用几率增加）

⑧禁忌证：

胆汁淤积、活动性肝病、孕妇

⑨注意事项：

定期检测肝转氨酶ALT、AST和CK（轻度升高不停药，发生肌炎需停药）。

不与肝酶P450抑制剂合用，包括抗抑郁药、大量西柚汁、康唑类抗真菌药、抗免疫药、大环内酯类合用

2.贝特类（苯氧芳酸类）

①药理作用：

刺激脂蛋白酯酶、apoA表达，去除富含TG的脂蛋白；抗血管动脉粥样硬化

②类别：

非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐

③作用：

降TG，升HDL-C，小而密LDL变得大而疏松

④疗效：

TC↓6%～15%，LDL-C↓5%～20%，TG↓20%～50%，HDL-C↑10%～20%

⑤适应证：

高甘油三酯血症、混合性高脂血症（以TG为主）、低高密度脂蛋白血症

⑥不良反应：

同他汀类

⑦禁忌证：

严重肾病、严重肝病

3.烟酸（维生素B3/维生素PP）

①药理作用：

增加apoA合成，减少VLDL合成

②作用：

显著降TG、VLDL，降LDL

③疗效：

TC↓5%～20%，LDL-C↓5%～25%，TG↓20%～50%，HDL-C↑15%～35%

④适应证：

高甘油三酯血症、混合性高脂血症（以TG为主）、低高密度脂蛋白血症【同贝特类】

⑤不良反应：

缓释剂型不良反应少，高血糖，高尿酸

⑥禁忌证：

慢性肝病、严重痛风

4.树脂类（胆酸螯合剂）

①药理作用：

在肠道与胆酸结合，阻碍胆酸肠肝循环（胆固醇重吸收），反馈加速血LDL清楚

②类别：

考来烯胺、考来替泊

③作用：

降TC、LDL，不降TG（甚至反升）

④疗效：

TC↓15%～20%，LDL-C↓15%～30%，HDL-C↑3%～5%，不降TG

⑤适应证：

高胆固醇血症（对纯合子家族性高胆固醇血症无效）

⑥不良反应：

胃肠道反应，如便秘、脂肪泻

⑦禁忌证：

异常β脂蛋白血症，严重高甘油三脂血症

5.胆固醇吸收抑制剂

①药理作用：

抑制小肠对固醇的吸收

②类别：

依折麦布

③作用：

降LDL-C

④疗效：

LDL-C↓18%

⑤特点：

不可与考来烯胺合用

⑥适应证：

高胆固醇血症

⑦不良反应：

头痛、恶心

6.抗氧化剂

①药理作用：

掺入到脂蛋白颗粒，影响脂蛋白代谢

②类别：

普罗布考

③作用：

降各种脂蛋白

④疗效：

TC↓20%～25%，LDL-C↓5%～15%，HDL-C↓25%

⑤适应证：

高胆固醇血症，尤纯合子型家族性，可使黄色瘤减退

⑥不良反应：

Q-T间期延长（少见）

⑦禁忌证：

室性心律失常、QT间期延长

7.n-3脂肪酸（n-3长链多不饱和脂肪酸）

①类别：

二十碳戊烯酸EPA＋二十二碳己烯酸DHA

②作用：

显著降TG、VLDL，升HDL-C，DHA可稍降LDL

③疗效：

TG↓25%～30%

④适应证：

高甘油三酯血症（与他汀类合用治混合型高脂血症，与贝特类合用治严重高甘油三脂血症）

⑤不良反应：

长期大剂量用致出血时间延长

3.治疗进展：

①LDL仍是调脂治疗的主要目标

②HDL-C是抗动脉粥样硬化的保护因子

③他汀类具有明确获益

④胆固醇酯转移蛋白抑制剂（CETP抑制剂）以失败告终

⑤甘油三酯与冠心病亦有关联

⑥2014中国新指南公布：

保留血脂目标值，不推荐大剂量他汀，肯定他汀外的其他调脂药物地位

急性心梗AMI

1.诊断：

（1）典型临床表现：

①诱因和先兆

②压榨性疼痛伴濒死感、胃肠道症状、室性心律失常、心源性休克、心衰等③心脏体征多N

（2）特征性ECG变化［病理性Q波＋ST段弓背抬高＋T波倒置］及动态演变过程

（3）实验室检查［心肌酶↑、肌钙蛋白↑等］

（4）老年患者突发不明原因心律失常、休克等或持久较重胸闷胸痛→首先考虑本病

2.心电图改变：

①基本改变：

缺血→损伤→坏死

⑴缺血：

先心内膜下心肌，对侧高尖T波

再心外膜下心肌（透壁性），本侧T波倒置

QT间期延长

⑵损伤：

本侧ST段抬高

⑶坏死：

本侧病理性Q波

②分期改变：

进展期/超急性期（＜6h）、急性期（6h～1周）

愈合期/近期/亚急性期（1周～1月）、陈旧期（＞1月）

⑴进展期：

T波高尖（缺血）→ST段斜形抬高（损伤），并与T波相连

⑵急性期：

病理性Q波（坏死）、ST段抬高（损伤）、T波倒置（透壁性缺血）

⑶愈合期：

病理性Q波不变，ST段抬高渐回落，T波倒置渐浅

⑷陈旧期：

病理性Q波不变，ST段及T波正常，也可能T波低平或持续倒置

3.治疗：

治疗原则：

①再灌注：

抢救濒死心肌、限制梗塞范围

②抗缺血：

保护心肌

③对症处理：

心律失常、泵衰竭及其他并发症

流程：

①阿司匹林300mg咬碎服

②氯吡格雷300mg

③Killip心功能分级

④βRB

⑤再灌注：

溶栓或PCI术

【PCI术优点：

开通率高、无出血并发症、再堵塞率低、时间窗延长】

⑥住院：

阿司匹林、βRB、ACEI/ARB、他汀类

⑦出院：

同上

⑧健康教育

⑨其他：

监测、吸氧、卧床、硝酸甘油、止痛

4.再灌注（溶栓）治疗的适应证：

①胸痛符合AMI

②相邻两个或更多导联抬高＞0.2mV，或新出现的左束支传导阻滞

③发病6h以内者，最佳的时间是3h内。

若6~24h患者仍有严重胸痛并且ST段抬高导联有R波者，可以考虑

④年龄＜75y

5.再灌注（溶栓）治疗的禁忌证：

绝对禁忌证：

①有出血性脑血管意外史，或半年内有缺血性脑血管意外史者

②已知的颅内肿瘤

③活动性内脏出血

④可疑主动脉夹层

相对禁忌证：

①近期2~4w内做过外科手术或活体组织检查，CRP复苏术后，或有外伤史者

②不能实施压迫的血管穿刺

③未控制的严重高血压＞180/110

④对扩容和升压药无反应的休克

⑤妊娠

⑥感染性心内膜炎

⑦二尖瓣病变合并房颤且高度怀疑左心房内有血栓者

⑧DM合并视网膜病变者

⑨出血性疾病或有出血倾向者，已在抗凝治疗中

⑩近期2~4w内有内脏出血，或活动性消化性溃疡

6.再通判定标准：

①2小时内抬高的ST段下降50％以上

②2小时内胸痛症状基本缓解

③出现再灌注性心律失常

④心肌酶峰提前，CK－MB≤14小时，CPK≤16小时

7.直接PCI适应证：

（Ⅰ类推荐）

①发病12h内的STEMI

②年龄＜75岁，在发病36h内出现休克

③症状发作＜12h，伴有严重心功能不全和（或）肺水肿

④常规支架置入

8.心梗后降压药的选择：

βRB、ACEI