烧伤外科病历模板.docx
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烧伤外科病历模板
第二十三节烧伤外科病历
一、烧伤外科病历书写要求
（一）病史 同普通外科病历,但须注意下列各项:
1.询问烧伤得时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法,有无其她外伤及中毒,确定有无休克、吸入性损伤,了解转送工具与路途、时间等,电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位,现场抢救情况及当时有无昏迷等。
2.注意来院前及到达急诊室期间得病中我及其处理,包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等、
3.对意外事件,自杀或被杀经过详情与病情有关者,应如实记载,不加主观评论与揣测。
（二）体格检查
１.一般检查 同普通外科。
2、烧伤外科情况 着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位得颜色、水疱得大小、创面基底得颜色及伴同得表现）。
烧伤面积得估计,应依创面所占全身体表面积得百分率计算,就是否有环状焦痂,肢（指、趾）端循环情况,创面渗出及伴有得症状,如呼吸道烧伤。
如来院时创面已感染,应记录创面感染情况。
如系电烧伤,应记录电流出、入口。
（三）检验及其她检查 除常规检查外,应根据烧伤轻重,酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。
对外院转入得患者,应加血培养。
酌情施行心电图及X线检查。
鉴于烧伤事故发生时,入院伤员较我,故入院记录大多采用表格式、
（许丰勋）
二、烧伤外科病历示范
烧伤入院记录
门诊号 ９110０５
床号2 住院号１0052１
姓名
陈兵
性别
男
年龄
36岁
婚否
已
籍贯
江苏省南通市
工作单位职别
上海七一童车厂工人
住址
上海江宁路10号
烧伤日期
1991年10月5日20时
入院日期
19９1年1０月5日２1:
50时
病史
烧伤原因 火焰 接触时间10ｍin（短暂）伤后至入院时间2ｈ
入院前经过 在家中油漆家具时,不慎香蕉水着火,家具、衣服燃烧。
周围邻居发现后用水灭火,约10分钟后被人救出,当时神志清楚,被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。
入院前处置 在东方医院静脉注射平衡盐液5０0ｍl,肌注TAＴ1500U,哌替啶50mg。
创面清创包扎好用救护车送来本院、
过去病史 平素体健。
１４岁时患过“痢疾”,服用氯霉素治愈,未再复发。
197９年曾预防接种五联制剂三次。
生于江苏南通。
父、母、妻体健。
体格检查
体温37.８℃,脉搏1０0/mｉn,呼吸20/mｉｎ,血压１1。
6/9kＰa（88/70mmHg）。
体重58kg。
一般情况发育正常,营养中等。
神志清楚,表情痛苦,不断呻吟。
四肢冰冷,发声不嘶哑。
头面部 头部头皮无烧伤,面部红肿,大小不等散在水疱。
角膜透明、光滑。
结膜无水肿。
鼻毛烧焦、口腔粘膜无水肿、耳部无烧伤。
胸部 胸部皮肤呈黄褐色,小部分呈灰白色,痂下可见粗大血管网,表面潮湿,无弹性。
呼吸运动自如,无窘迫感、心界叩诊正常、心律剂,各瓣音区未闻及杂音。
两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音、
腹部 右肋下皮肤呈灰白色。
痛觉迟钝。
腹平软,无压痛及反跳痛,肝、脾触诊不肿大。
肠鸣音3~5/ｍin、
脊柱及四肢 无畸形。
上肢呈黄褐色,部分焦痂
外阴及肛门无特殊发现
其她损伤无
损伤情况及损伤面积 见附图
检验及其她检查
血常规:
血红蛋白１４9ｇ／L,白细胞计数28×１09/Ｌ（280０0）,中性９3％,淋巴7%,出血时间1ｍiｎ,血凝时间２in,血小板计数95×109/Ｌ
尿常规比重1。
0２0,蛋白,尿糖+++,红细胞2~4／HP,白细胞0～1/HP。
粪常规 阴性
血液生化检测:
血K＋2。
８mｍoｌ/L,血Nａ＋1４0mｍol/L,血Ｃl—114mmｏl／dl,血糖１０。
1mmoｌ/L肝功:
总胆红素1０µmoｌ／L,白蛋白36g／L,球蛋白20g/L,ALT1２U
胸部X线片 无异常发现
心电图正常
诊断1.火焰烧伤,总面积64％,浅Ⅱº8％,深Ⅱº２5％,Ⅲº3１%
2、烧伤性休克
３、吸入性损伤（轻度）
医师 欧阳林/王风
烧伤部位与深度记录
烧伤面积（%）
分 度
头
颈
前
躯干
后ﻫ躯干
上臂
前臂
手
大腿
小腿
足
臀
外生殖器
总计
浅二度
3
3
2
8
深二度
１
１
1１
2
１０
25
三 度
２
１0
１
8
7
3
3１
合计
4
3
1０
12
8
7
5
10
3
2
64
正常值
７.0
３。
０
12.０
12、0
８、０
7、０
5、0
20、０
１3.0
7。
0
5、0
1。
0
100。
0
入院病历
姓名
陈兵
工作单位职别
上海七一童车厂工人
性别
男
住址
上海江宁路10号
年龄
36岁
入院日期
199-10—5 22:
00
婚否
已
病史采用日期
１99１-1０—５
籍贯
江苏省南通市
病史记录日期
1991—１0-６
民族
汉
病情陈述者
患者妻
主诉香蕉水火焰烧伤周身2小时
现病史今晚8时患者在家中油漆家具时,不慎香蕉水着火,家具与患者衣服着火并烧伤皮肤,邻居迅速用水灭火。
约10分钟后患者被人救出,当时神志清楚,被人用床单包裹后用救护车送至东方医院,在该院静脉滴注平衡盐液５0０ml,肌注ＴAT１500U与哌替啶50mg,创面清创包裹后转来本院,急诊入院。
过去史 平素身体健康、１４岁时患过“痢疾”,经用氯霉素治愈,未再复发。
1985年春曾接种五联制剂3针。
系统回顾
五官器:
无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。
呼吸系:
无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。
循环系:
无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。
消化系:
1４岁时曾有发热、酸痛、红白便每日10次,无呕血,黑便及黄疸史。
血液系:
无头昏、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。
内分泌系:
无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史、
泌尿生殖系:
无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系:
无眩晕、抽搐及精神错乱史、
运动系:
无游走性关节肿痛、关节脱位及骨折史。
外伤及手术史:
无。
中毒及药物过敏史:
无。
个人史生于上海,7岁上学。
曾到南通、北京等地工作。
无挑食及烟酒嗜好。
妻体健,生有一子。
家族史父母体健,两妹健在。
否认遗传病史、
体格检查
一般状况体温３7。
８℃,脉搏１0０/ｍin,血压１1、6/９、3kＰa（88／70mｍHｇ）,体重５8kg。
发育正常,营养中等、神志清楚,表情痛苦,烦躁,语音无嘶哑,检查欠合作。
皮肤 小腿、足部与大腿后侧皮肤正常,腹部与大腿内外侧皮肤微红,四肢冰冷,足背动脉搏动弱,趾端充盈反应缓慢。
淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。
头部
头颅:
对称,无畸形,无压痛,头皮未烧伤。
眼部:
眉毛存在。
两眼睑水肿,眼球运动灵活,结膜轻度充血、水肿,巩膜不黄染,角膜光滑、透明,双瞳等大同圆,对光反应灵敏、
耳部:
耳郭无畸形。
外耳道无溢脓,乳突无压痛、听力粗测正常、
鼻部:
鼻部皮肤潮红,鼻毛烧焦,通气畅通,鼻中隔无偏曲。
嗅觉正常,鼻窦无压痛。
口腔:
口周皮肤粘膜水肿,上有散在大小不等水疱,齿无异常,牙龈无出血。
舌质淡红,苔薄白滑、品腔粘膜无肿胀及出血。
咽稍充血,扁桃体不肿大。
发音不嘶哑。
颈部详见烧伤外科情况
胸部胸廓 形态正常,两侧对称。
皮肤见烧伤外科情况。
肺脏 视诊:
呼吸运动两对称,节律正常。
触诊:
呼吸运动两侧相等、
叩诊:
反响正常。
听诊:
呼吸音及语音传导两侧对称。
未闻及干、湿罗音及摩擦音。
心脏 视诊:
心前区无隆起,心尖搏动不明显。
触诊:
心尖搏动在左侧第五肋间销骨中线内１cm。
心前区无抬举性搏动、震颤及磨擦感。
叩诊:
心浊音界如右表。
锁骨中线距前正中线9、５ｃm。
听诊:
心率100／ｍin,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,A2>Ｐ2,无心包磨擦音。
腹部 视诊:
皮肤见烧伤外科情况、腹式呼吸存在,无胃肠蠕动波、
触诊:
腹平软,无压痛及反跳痛,未触及包块、肝、脾不肿大。
叩诊:
呈轻度浊音,肝浊音界上界在锁骨中线第5肋间。
听诊:
肠鸣音不亢进,3～５/min。
胃区无振水声,肝、脾区无磨擦音,未闻及血管杂音、
外阴及肛门 阴毛呈男性分布,阴茎、阴囊发育正常。
肛门无外痔、肛裂及瘘管。
脊柱及四肢 脊柱、四肢无畸形,无杵状指、趾。
两上肢因皮肤烧伤活动受限,两下肢活动自如。
指、趾甲床无微血管搏动,股动脉无枪击音,足背动脉搏动较弱。
神经系 膝关节 、踝关节运动良好。
小腿、足部感觉良好。
膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常,巴彬斯厅征及克尼格征阴性。
烧伤外科情况
面部皮肤红肿,上有大小不等水疱,以鼻部以下居多,疼痛敏感。
颈、胸、上肢（除手掌）多呈黄褐色,小部分呈苍白色或炭化硬痂,透过焦痂可见粗大血管网,在上臂、前臂形成环状焦痂。
大部分触、痛觉丧失。
大腿前侧、手掌、痛部有水疱,表皮多已破,创面红白相间,触、痛觉迟钝、创面无臭味、
检验及其她检查
血像:
血红蛋白１４9g/Ｌ,白细胞计数28×1０9/L,中性93％,淋巴７％。
出血时间1mｉｎ,血凝时间2min,血小板计数95×109/Ｌ、
尿常规:
比重1、０2０,蛋白阴性,尿糖+++,红细胞2～4/HＰ,白细胞0~1/HP。
大便常规阴性。
血液生化检验:
血K＋2、８ｍmｏl／Ｌ,血Na+1４0mmol/Ｌ,血Cl—１１4。
0４mmoｌ/L,尿素氮1６mmol/Ｌ,血糖10、1mｍoｌ/L。
肝功:
总胆红素１0µmol／L,白蛋白3６g/L,球蛋白20ｇ/L,AＬＴ12Ｕ。
胸部Ｘ线片阴性、心电图正常
小结
患者男性,３6岁,因香蕉水火焰烧伤周身2小时急诊入院、伤后曾在外院行清创术及补液5０0ｍl。
入院时神志清楚,较烦躁,脉搏100/miｎ,血压1１、６／９。
３kＰa（88／70mｍＨg）,体重58ｋｇ。
四肢冰冷,足背动脉搏动较弱、心肺检查正常。
面部红肿有大小不等水疱、颈、胸、两上肢为黄褐色,痂下可见粗大血管网,感觉丧失。
背部、手掌、大腿前侧皮肤上有小水疱,部分撕破,创面红、白相间,感觉迟钝。
鼻毛烧焦。
血红蛋白14９g/L,白细胞计数2８×109／L,中性９3％,淋巴７%。
肝功、血清电解质正常。
最后诊断
初步诊断
同右
1.火焰烧伤（香蕉水）
总面积６4%
浅Ⅱº８％
深Ⅱº25％
Ⅲº３1％
2.烧伤性休克
３.吸入性损伤,轻度
病程记录
19９１-１0－524:
00
患者因香蕉水火焰烧伤2小时急诊入院。
入院时患者脉搏１00/min,血压11.6/９。
３kPａ（88/7０mmHg）,神志清楚,烦躁,四肢冰冷。
烧伤总面积64％,颈、胸、两上肢为Ⅲº烧伤,面部、背部、手掌为Ⅱ°烧伤、鼻毛烧焦。
入院诊断:
（1）特重度烧伤;（２）烧伤性休克;（3）吸入性损伤,轻度、目前主要处理就是（１）抗休克治疗:
①采用胶晶公式补液;②静脉切开保持输液通道;③留置导尿观察每小时尿量;④必要时应用镇静、镇痛药。
（２）她面处理:
①创面暴露,定时热吹风;②创面细菌培养;③抗生素治疗。
（3）特别护理。
今日第一个２4小时补液总量拟用7250ml。
胶体与晶体比例为０。
１:
1。
欧阳林／王风
１９9１—10—6 2１:
０0患者伤后2５小时,意识朦胧,烦躁不安,用哌替啶（度冷丁）加异丙嗪（非那根）便其安静。
全身创面潮湿,Ⅱ度创面色泽红润,Ⅲ度创面呈灰黄色、心率１10/min,律齐,呼吸21/min,呼吸音正常。
24小时排出量17４０ml,每小时约７2ml。
今日第1个２4小时实际补洲量为7250mｌ,详见下表。
胶体
血浆1０0０ｍｌ,
右旋糖酐40 750ml
合计
１75０ml
晶体
平衡盐液 350０ｍl
3500ml
水分
1０％葡萄糖液 2００0ml
2０0ｍl
输液总量７２50mｌ
上表按全国烧伤会议推荐公式:
第1个２4小时输液量,每１％烧伤面积（Ⅰ、Ⅱ度）按体重给予胶体与电解质溶液1、5ml/ｋg,另外水分2０0０ml。
胶体与晶体得比例,根据伤情一般为0.５:
１.0、
患者体重58kg,烧伤面积6４％,伤后第1个2４小时得输液量:
胶体:
５8×64×0.5=18５6ｍl
晶体:
58×６4×1＝371２ｍl
水分:
2０00ml
总量:
7５68ml
入量:
出量=4、２:
1,欧阳主治医师指示第2个24小时补液量为第１个24小时得半量,抗生素中将青霉素改为氨苄青霉素。
欧阳林/王风
199１—１0-１0术前小结
患者伤后第5天。
休克期已过。
全身情况稳定。
创面干燥,无分泌物。
胸部焦痂与痂皮坚固,故呼吸较费力,两肺呼吸音较低,无干、湿罗音。
体温38℃,脉搏104／ｍｉn,呼吸24/min。
检测血红蛋白1４9g/Ｌ,白细胞计数9×10９/Ｌ,中性98%。
尿蛋白+,红细胞满视野,白细胞0~2/LP。
血液电解质与肝功能正常。
创面培养有大肠杆菌生长。
根据病人情况,经科内讨论决定,明日上午在全麻下行两上肢切痂与打洞异体植皮术。
已做好患者思想工作与通知单位领导、家属,均同意手术。
欧阳林/王风
手术记录（第1次）
手术日期19９１—10-10
术前诊断 １.火焰烧伤,总面积64%,浅Ⅱ°8％,深Ⅱ°２5%,Ⅲ°31%
2、吸入性损伤（轻）
术后诊断 同上
手术名称 两上肢切痂,打洞异体皮植皮术
手术者 欧阳清王中平欧阳林 王风 李小英
麻醉方式全麻
麻醉者 陈西宾
手术经过 平卧位,碘酊、乙醇消毒丙上肢皮肤,铺消毒巾。
手术分两组进行。
每组分别切除一侧上肢焦痂,上至肩关节下方8cm处,下至手指近侧指间关节 、手掌两侧鱼际处,深达筋膜。
焦痂切除共约17%、仔细止血后,用打洞异体皮覆盖创面。
上用庆大霉素纱布、多层厚纱布覆盖包扎、术中输血共12０0ｍｌ。
患者术中情况平稳,手术经过顺利。
术毕安返病房、
欧阳林/王 风
植皮手术记录（第２次）
姓名陈兵伤后第7天 手术日期1991年10月１2日 术者 欧阳林 王 风
术式 两小腿取皮,两上肢异体皮洞内嵌皮术麻醉 全麻 麻醉者 陈西宾
术前全身情况良好尚好√ 一般 较差 衰弱 重笃√败血症无
血浆蛋白56g／L白/球 36/20g／L
肉芽组织状态鲜红√ 苍老易出血水肿坏死组织粘性
分泌物创面细菌 金黄色葡萄球菌θ
创面准备 抗菌药 磺胺嘧啶银其她0.0５%洗必泰湿敷 1/d,2d
手术焦痂处理 切痂削痂 部位 两上肢面积17％（1８00cｍ2）
皮片种类自体皮植皮方法 异体皮洞内嵌皮术
供皮部位 两小腿 方法 徒手取皮刀 皮片厚度0。
２～0。
3mm
面积700ｃm２（约占体表面积８％）
植皮部位两上肢 面积1800cｍ2（约占体表面积17％）
皮片大小0。
3ｃm×0。
3cｍ 皮片间距 0、5cm
皮片保存方法
术后供皮区处理 包扎,内层凡士林纱布加厚层纱布
植皮区处理 庆大霉素纱布包扎
结果（该项术后补记）
植皮成活率 ９0％ 异体皮存活时间2１d植皮失败原因 感染
供皮区愈合时间2周 感染 无
欧阳林/王风
1991—１2－24出院记录
患者陈兵,男,36岁江苏人,因火焰烧伤周身2小时,于１991—1０—5,2１:
50急诊入院。
今日出院,共住院80天。
入院时神志清楚,轻度烦躁,四肢冰冷,血压1１。
6/9.3kPａ（８８/７0mmHg）,呼吸20/ｍin、鼻毛烧焦。
心肺正常。
面颈部躯干两上肢与大腿面烧伤总面积６4%,浅Ⅱ°8％,深Ⅱ°25%,Ⅲ°31％。
入院诊断 ①烧伤,特重度;②烧伤性休克;③吸入性损伤,轻度。
入院当日行清创、补液、抗休克、抗感染与对症治疗。
病情稳定后,于伤后第５天行两上肢切痂与打洞异体皮移植。
伤后第7天行两小腿取皮及两上肢异体洞内嵌皮术、以后又4次行颈、胸、背及大腿前面切痂、削痂与皮片移植术、于1991－12-２3创面全部愈合。
除左手４、5掌指关节轻度背屈畸形外,余无畸形。
功能基本恢复。
出院诊断同入院诊断。
出院嘱咐①注意保护术区;②加强功能锻炼;③门诊定期复查。
王风
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