英文临床病历攻略.docx

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英文临床病历攻略

英文病历全攻略

一、主要調查項目：

1.主訴chiefcomplaint：

weakness,malaise,chills,fever,sleep,pain,headache,appetite,weight,stomachandbowels,nauseaandvomiting,diarrhea,urine,genitalia,neuropsychiatricdisorders,respiration,shortnessofbreath,bleedingordischarge,etc.

2.現症歷presentillness：

onset（date,mode）,durationbeforepresententry,excitingcauseandenvironmentalinfluences,prodromalsymptoms,generalsymptoms,courseorprogress（location,duration,severity,continuity,intermission,radiation,treatment）,aggravatingandalleviatingfactors,lossofweight,appetiteandstrength,sleep,bowelmovement,frequencyofurination,menstruation,etc.

3.既往歷pasthistory：

1）formerplacesofresidence,previousstageofhealth（健壯的robust，纖弱的delicate）,experiencewithsimilardisease,immunitytoinfectiousdisease

2）previousillness：

麻疹measles,腮腺炎mumps,水痘chicken-pox,百日咳pertussis,流行性感冒influenza,猩紅熱scarletfever,白喉diphtheria，傷寒typhoidfever,支氣管炎bronchitis,肺炎pneumonia，腦炎encephalitis,腦膜炎meningitis，破傷風tetanus,小兒麻痺poliomyelitis,赤痢dysentery，霍亂cholera,胸膜炎pleurisy,天花small-pox，瘧疾malaria,結核病tuberculosis，黃疸病jaundice，過敏性反應allergy,etc

3）venerealdisease：

specificsymptoms,signs,andthediseasebyname,treatment.

4）Accidents（date,anydisability,sequelae）,operationandhospitalization（date,procedure,nameofhospital,physician,complications,bleedingtendency）

4.家族歷familyhistory：

familytendency,presenceofhereditarydisorders,cancer,tuberculosis,mentaldisorderandnervousaffection,rheumatism,diabetes,hypertension,cerebralvascularaccident,hemophilia,syphilis,tumor,epilespsy,allergy,contactwithdiseasedindividuals,relationshipofpatient’schildhoodandadultlife,age,healthcondition,andcauseofdeathofparents,grandparents,self,spouse,siblings,orrelatives.

5.個人歷personalhistory：

1）Socialhistory：

fears,metalstatus,education,financialcondition,numberofdependents,familyharmonyorfractious,hygienicconditionathome

2）Maritalhistory：

durationofmarriage,1stor2ndmarriage,ageanddeathofspouseandchildren,causeandageattimeofdeath,numberofchildren,pregnancies,流產次數miscarriages,死產數stillbirths

3）occupationalhistory：

durationofemployment,pastwork,exactnatureofwork,exposuretooccupationalhazards,whetherworkissatisfactoryornot.

4）Habits：

alcohol,tobacco,narcotic,coffee,tea,appetite,foodhabits,regularityofmeals,rapidityofeating,bowelmovements,sleep,exercise,interests,etc.

6.系統檢查systemreview：

1）General：

nutrition,fever,nightsweats,tremor,weightgainorloss,weakness,allergy.

2）Skin：

蕁蔴疹hives,rash,eczema

3）Head：

trauma,headache,lossofhair

4）Eyes：

vision,painglassesdiplopia.

5）Ears：

pain,discharge,deafness,tinnitus.

6）Nose：

obstruction,discharge,epistaxis,rhinitis.

7）Mouth：

teeth,lips,gums,tongue,disturbanceintaste.

8）Throat.：

sorethroat,tonsillitis,膿性扁桃腺炎quinsy,dysphagia

9）Neck：

adenitis,goiter,rigidity

10）Cardiorespiratory：

palpitation,tachycardia,bloodpressure,chestpain,dyspnea,cough,hemoptysis,seasonalcold,expectoration.

11）Gastrointestinal：

appetite,nausea,vomiting,distress（beforeoraftermeals）,melena,colic,jaundice,fullness,hernia,hemorrhoid,constipation,diarrhea,frequencyofbowelmovement,heartburn,idiosyncrasies,relationofsymptomstoeating,typeandquantityoffood

12）Genito-urinary：

dysuria,urinaryfrequency,dribbling,hematuria,pyuria,nocturiaandvolume,enuresis,incontinence,soresaboutexternalgenitalia,symptomssuggestiveofsyphilis（mucouspatches,fallinghair）,urethraldischarge,exposuretovenerealinfection,obstetrichistory,catamenia（ageofonset,dateoflastperiod,cycleandamount,periodicity,dysmenorrheal,menopause）leucorrhea,associatedheadache

13）Neuromuscular：

神經過敏nervousness,emotionalstress,weakness,muscleorjointpains,convulsion,numbness,neuralgia,anesthesia,muscularatrophiesordysatrophies,deformities.

二、病歷與時態

1．現症歷（presentillness）：

1）A.現在式：

表示一般的真理、職業、人格、習慣和現在的事實、動作或狀態。

例1：

Sedentaryhabitsofteninterferewithhealth

例2：

Heismentallyderangedanddisorientedastotime,place,andperson

例3：

Hegetsupat6everymorning.

B.現在進行式（Be+pres.p.）表示現在某動作正在進行中。

例1：

Bothhisparentsarestilllivingandwell.

例2：

Thepatientsisgettingworseandworse.

例3：

Thepatientsisprogressivelydoingwell.

C.表「經常的習慣」也用進行式，通常與always,constantly等副詞連用。

例1：

Heisalwaystakinganapinclass.

例2：

Heisconstantlyforgettingpeoples’names.

例3：

Heisforevercomplainingofheadaches.

D.通常不用進行式的動詞。

a）不隨意動詞（Verbsofinvoluntaryactions）：

-知覺（perception）：

feel,hear,notice,see,smell等。

例1：

Wheneverhehasacold,hecanneithertastenorsmell.

-知識（knowledge）：

believe,（dis）agree,doubt,find,forget,know,mind,remember,think,understand等。

例1：

Shedoesnotrememberspecificscratcheswhichmighthaveprecededthepresentlesions.

-感情（emotion）：

desire,despise,disgust,fear,hate,hope,（dis）like,love,prefer,want等。

例1：

Helikeslobster,butitdisagreeswithhim.

b）表示繼續狀態的動詞（Verbsofcontinuousstate）：

表示存在、所有等動

詞：

appear,be,belong,consist,flow,have,hold,live,look,possess,resemble,seem等。

例1：

Herfingersandhandsarestiffandcyanotic.

例2：

Hehasnodiscomfortandeatswell.

2）A.現在完成式（Have+p.p）

a）表示動作的完了（completionofanaction）或其結果的現在狀態（presentstateofthings）：

例1：

Thepatienthaspassedthecrisis.=Thepatientisoutofdangernow.

例2：

Hehascaughtcold.=Hehasacoldnow.

註：

常用的連用副詞為：

allthiswhile,（not）yet,already,just,now,bythistime,today,thisweek（ormonth,year,etc.）,hitherto,tillnow,upto（till）now,recently,lately,oflate等。

比較：

過去式僅表示過去的動作狀態；現在完成式則以表示現在為主。

例1：

Hehadnoappetiteforfood.（過去式）→表示過去某時有過食慾不振

例2：

Latelyhehadhadnoappetiteforfood.（現在完成式）→表示現在仍然胃口不佳。

b）表示截至現在為止的經驗（experience）：

例1：

Hehasseldomconsultedadoctorinhislife.

例2：

Hehasneverbeentreatedbyadoctorsincehewasborn.

註：

表示經驗時，常用的副詞為：

ever,before,once,manytimes,（very）often,seldom,sometimes,inone’stime等副詞。

比較：

同一動詞有時表示完了，有時表示經驗，視其所連用的副詞而決定。

例1：

Hehasjustundergoneanephrectomy.→表示動作完了。

例2：

Hehasundergoneanephrectomyonce.→表示經驗。

c）表示截至現在為止的動作或狀態的繼續（continuance）

例1：

Hehasbeendeafintheleftearsincetheageof18andhasexperiencedslightdizzinessonstooping.

例2：

Exceptfroaslightlossofenergy,hehasalwaysfeltwell.

例3：

Forthepast10yearshehashadpersistentandhigh-pitchedtinnitusinhisleftear,consistingabuzzingsensationand,occasionally,thesoundsofbells.

註：

常用的連用副詞為：

since,always,from,for,these,howlong？

B.現在完成進行式（Havebeen+~ing）

a）表示以前開始的動作繼續到現在的狀態：

例1：

Hecamehere2weeksago,andhasbeenlyingsickwithacoldsincethen.

例2：

Thepatienthasrecentlyhadexperienceofmemorylossandofspellsofdizziness.Forthepreceding5yearsshehasbeenreceivingtreatmentforhypertension.

b）表示「習慣」：

例1：

Thepatienthasbeensmokingexcessively.

例2：

Shehasbeenchewingawadofbubblegumallday.

註：

常用的連用副詞為：

since,for,howlong？

these,form,always等。

比較：

例1：

Hehasbeenlearningmedicinefor5years.（繼續）

例2：

Hehaslearnedmedicinefor5years.（經驗）

2．既往歷（pasthistory）：

大半用過去式，但發生過去某一定時間以前者，宜用過去完成式；如果疾病發生的前後關係甚明顯，或以年代順序記載時，仍可用過去式。

1）A.過去式：

用以表示過去的動作、狀態、習慣等且與現在的情形毫無關聯。

a）發生於過去某時者：

例1：

Anunknownnumberofyearsagohewassaidtohavepneumonia.

例2：

Inadditiontotheabovesymptoms,henotedsomevagueabdominalpainforacoupleofmonthsinthepast.

例3：

Atthattimeshehadaslightnonproductivecoughandmildexertionaldyspnea.

例4：

Beforetherapy,shewasunabletoswallowanythingbutsmallsipsofwater.

b）過去某時以後的狀態：

例1：

Inthepreviousmonthshenoticedthatthestoolsweregreatlyflattened.Subsequentlyshebecameawareofabearing-downpaintherectum.

例2：

Menarcheoccurredatage13,thereaftermenseswereregular,every28days,lasting3to4dayseachtime.

例3：

Thepatienthadtinnitusinhisleftear10yearsbeforebeingdischargedforthemilitaryservice.Severalyearlater,henotedlossofhearingontheleft.

例4：

InJune1956,asterilizingoperationwasperformedatahospital.Fortheensuing5monthsthepatientwastroubledwithintermittentattacksofvagueabdominalpain.

例5：

Twoyearsafterthisepisodeshehadoneshortattackofvertigobuthasbeenattack-freefor2years.

註1：

過去式常用的連用副詞：

ago,lastnight,yesterday,thedaybeforeyesterday,theotherday,thismorning,justnow等。

註2：

現在完成和過去兩者都可用的連用副詞：

just,ever,lately,recently,

once,always,already,thismorning,today,everynight,thisweek,thesefewdays,forthelastfewdays,sincelastweek,before,yet等。

B.表示過去的習慣時，須用usedto,was（were）accustomedto~或hadthehabitto~等。

用would來表示過去的習慣時，大抵與often,sometimes等副詞連用。

例1：

Heusedtoworkfarintothenight.

例2：

Hewouldsometimescomehomedrunk,andbeathiswife.

C.過去進行式（Be動詞的過去式+pres.p.）：

表示在過去某一時間正在進行的動作：

例1：

Onesisterwassufferingfromactivetuberculosis.

例2：

Hewashavingmildsymptomsoffeverandnauseaatthetimehewasseen.

例3：

Hewasraisinglargeamountsofpurulentsputumatthattime.

D.過去完成式（Had+p.p.）：

表示截至過去某一時間為止的動作的完了、經驗、繼續等。

a）完了（completion）：

例1：

Thepatienthadalreadyexpiredwhenhecame.

例2：

Bythattimehehadimmunizedagainstsmallpox.

連用副詞：

already,bythattime,（not）yet,onlyjust等。

b）經驗（experience）：

例1：

Tillthenhehadneverseenso-calledbone-setter.

例2：

Hecouldnotrepeatwhathehadsaidbefore.

c）繼續（continuance）：

例1：

Hehadlongbeenillinbed.

例2：

Hehadbeenillinbedforalongtime.

E.過去完成進行式（Hadbeen+pres.p.）：

表示繼續過去某一時間的動作。

例1：

Uptothattime,hehadbeendrinkingmushwine.

例2：

Duetoherincreasingconstipation,shehadbeentakinglaxativesdailyforoneyearbeforeadmission.

比較：

例1：

Iwassleepingwhenhecame.（過去進行式）

例2：

Ihadbeensleepingforanhourbeforehecame.（過去完成進行式）

三、家族歷

1.家族無~病：

例1：

Thereisnofamilyhisto