消化性溃疡患者的护理.docx

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消化性溃疡患者的护理

消化性溃疡患者的护理

消化性溃疡（Pepticulcer）指在各种致病因子的作用下发生于胃、十二指肠黏膜的炎症与坏死性病变。

因溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消化作用有关，故又称为消化性溃疡。

包括胃溃疡（GU）、十二指肠溃疡（,DU）

男>女；发病年龄：

DU：

青壮年；GU:

晚十年；治疗：

保守治疗，无效者手术

【病因和发病机制】

（一）幽门螺杆菌感染（主要病因）

①直接或间接作用于胃粘膜的G、D或壁细胞胃酸分泌↑②碳酸氢盐分泌减少，黏膜屏障保护作用↓

③十二指肠过度酸化→上皮化生→促幽门幽门螺杆菌定植④引起黏膜上皮局部炎症反应

（二）胃酸分泌异常（十二指肠溃疡主要发病机制）：

胃酸浓度过高激活胃蛋白酶原→消化自身胃黏膜

胃酸浓度过高原因：

壁细胞数量增多、壁细胞对胃泌素、组织胺和迷走神经刺激的敏感性增强、胃酸分泌的正常反馈机制或抑制机制缺陷、交感神经的紧张力增高。

胃溃疡患者的胃酸分泌量改变不明显。

（三）胃黏膜屏障破坏：

粘液---碳酸氢盐屏障、黏膜上皮紧密连接屏障、粘膜血流屏障。

一些非甾体类抗炎药和激素、胆盐、酒精破坏胃黏膜屏障破坏。

（四）应激

前部：

迷走神经系统：

迷走神经兴奋↑，胃酸分泌↑；迷走神经兴奋↑，胃泌素↑

后部：

垂体肾上腺系统：

体液调节-----内脏血流减少；胃黏膜缺血坏死

后部：

：

交感神经系统：

交感神经兴奋----胃黏膜血流↓，胃黏膜缺血坏死

【病理生理】好发部位：

胃溃疡—胃小弯（胃窦部）；十二指肠溃疡—球部（前壁）；溃疡多为单发

①溃疡→粘膜层→浆膜层→穿孔→腹膜炎②溃疡→侵蚀大血管→出血③溃疡反复发作→幽门梗阻

【护理评估】

（一）健康史：

年龄、性别、职业、饮食习惯、压力、有无家族史等

（二）身体状况：

★1.症状：

消化道溃疡的典型症状胃为周期性发作的上腹部节律性疼痛。

腹痛

①疼痛性质：

钝痛、灼痛、胀痛、剧痛②程度：

中度持续性痛

③部位：

上腹部正中，偏左（胃）或偏右（十二指肠）

④压痛点：

剑突与脐间的正中线或略偏左（胃）或偏右（十二指肠）

⑤节律性：

胃溃疡多为餐后痛进食—疼痛—缓解

十二指肠溃疡为饥饿痛或夜间痛进食—缓解—疼痛

2.体征

3.特殊类型消化性溃疡的临床表现

（1）无症状性溃疡：

约15%~35%，老年人多见

（2）老年人消化性溃疡：

症状不典型，无症状者多见。

GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大

（3）幽门管溃疡：

症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔

（4）球后溃疡：

夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出

（5）复合性溃疡：

幽门梗阻发生率较高

（6）应激性溃疡：

见于严重创伤、大手术和病情危重的非创伤者---出血

4.并发症的临床表现：

（1）出血出血是消化性溃疡最常见的并发症。

症状：

☀呕血和黑便（柏油样）是主要症状呕血前恶心，便血前有便意

☀短期内失血量>400ml—循环系统代偿征象

☀当失血量>800ml—休克症状

体征☀腹部稍胀、上腹部可有轻度压痛☀肠鸣音亢进

（2）穿孔急性穿孔：

活动期溃疡向深部侵蚀、穿破浆膜的结果

（☀急性穿孔→化学性腹膜炎+腹腔大量渗液☀细菌繁殖后→化脓性腹膜炎）

症状：

多突发于夜间空腹或饱食后

主要表现：

突发性上腹部刀割样撕裂样剧痛，并迅速波及全腹但以上腹部为重

☀有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷等表现☀常伴恶心、呕吐

☀腹腔大量渗液—稀释漏出的消化液→腹痛略有减轻；继发细菌感染→腹痛再次加重

体征立位X线：

膈下游离气体

①呈急性面容，表情痛苦，倦曲位、不愿移动

②腹部呈舟状，腹式呼吸减弱或消失

③全腹有明显的压痛和反跳痛，以上腹部为明显，腹肌紧张呈“木板样”强直

④肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音

⑤肠鸣音减弱或消失

（3）幽门梗阻：

症状①进食后上腹饱胀不适②呕吐反复发作是最为突出的症状，呕吐宿食

③脸色苍白、消瘦、皮肤干燥、弹性消失

体征①上腹部可见胃型和胃蠕动波②用手轻拍上腹部可闻及振水音

（4）癌变

（三）辅助检查

1.胃镜检查及和胃黏膜活组织检查——确诊首选

2.X线钡餐检查：

可在溃疡部位显示：

一周围光滑、整齐的龛影、十二指肠球部变形

3.幽门螺杆菌检测

4.胃酸测定

5.血常规

6.大便隐血试验

7.腹腔穿刺

（四）心理社会状况

【护理诊断/问题】【护理目标】

1.疼痛腹痛自觉疼痛减轻

2.营养失调：

低于机体需要量体重维持正常范围

3.潜在的并发症：

及时发现并正确处理并发

4.焦虑情绪稳定

5.知识缺乏掌握疾病相关知识，配合护理

【计划与实施】

（一）疼痛的护理

1.去除病因

2.监测疼痛

3.缓解疼痛:

根据疼痛特点，指导患者缓解疼痛

非药物性缓解疼痛的方法

针灸止痛

休息与活动

（二）合理饮食

1.建立合理的饮食习惯

定时定量、避免过饱、细嚼慢咽、环境安静，避免仓促进食、避免情绪紧张激动、急性活动期少食多餐。

2.建立合理的饮食结构:

选营养丰富，易消化的食物、症状较重者主食选面食、适量的牛奶与脂肪、避免生、冷、硬、粗纤维多的蔬菜水果、避免刺激性食物、烹饪方法选蒸、煮、炖、烩

（三）药物治疗与护理

1.抗酸药物：

2.抑制胃酸分泌的药物

（1）H2受体拮抗剂（替丁类）：

注意：

静脉给药控制速度哺乳期停止用药不能突然停药

（2）质子泵抑制剂（拉唑类）抑酸首选

注意：

奥美拉唑---头晕，用药期间避免开车和做注意力高度集中的事；慎与安定、苯妥英钠合用---防蓄积性中毒

3.保护胃黏膜的药物

☀硫糖铝：

餐前1小时服用，糖尿病人慎用，不与多酶片同服

☀枸橼酸铋钾：

牙齿染色—吸管；黑便—停药后自动消失；连续用<8周

☀前列腺素类：

米索前列醇

4.抗幽门螺杆菌的药：

联合用药（铋剂＋两种抗生素）——疗程7-14天

☀铋剂标准剂量＋阿莫西林500mg＋甲硝唑400mg

☀铋剂标准剂量＋四环素500mg＋甲硝唑400mg

☀铋剂标准剂量＋克拉霉素250mg＋甲硝唑400mg

（四）并发症的观察和护理

男性，32岁，上夜班时突发上腹部剧烈疼痛，20分钟后疼痛波及至右下腹，检查：

肝浊音界消失，上腹部肌紧张，右下腹有明显的压痛及反跳痛。

该病人最可能的诊断是（）

A.胃溃疡急性穿孔B.急性阑尾炎C.急性胆囊炎D.急性胰腺炎E.急性小肠梗阻

1.溃疡穿孔：

小穿孔

☀体位：

伴有休克者平卧位，无休克或休克改善取半卧位

☀禁食、禁饮，胃肠减压；预防和控制感染—抗生素；☀静脉输液—维持水、电解质平衡，给予营养支持；

☀严密观察病情变化：

生命体征，腹痛，腹膜刺激征，肠鸣音：

若6-8小时病情不见好转反而加重者，应做好急诊手术准备

2.大出血

缓解焦虑与恐俱

病情观察：

呕血、便血情况；生命体征、尿量---失血性休克

体位（平卧位）给氧、镇静；

建立静脉通道，补充血容量、补液

饮食（暂禁食，出血停止后进流质或无渣饮食）

留置鼻胃管

做好胃镜检查的准备

应用止血、制酸药物

做好急症手术的准备

3.幽门梗阻

①观察呕吐物：

量、质、味；记录出入水量；监测电解质

②饮食：

非完全性梗阻者可予无渣半流质饮食；完全梗阻者手术前禁食，静脉补充营养

③静脉输液：

纠正脱水和低钾低氯性碱中毒

④洗胃完全梗阻者术前3日，每晚用300～500ml温生理盐水洗胃，

减轻炎症和水肿

4.癌变

胃溃疡（GU）

十二指肠溃疡

部位

中上腹偏左

上腹正中偏右

性质

烧灼感/痉挛感

饥饿感/烧灼感

时间

餐后痛

空腹痛/夜间痛

规律

进食-疼痛-缓解

疼痛-进食-缓解

缓解方式

抗酸剂

抗酸剂、进食

癌变

有

无

消化性溃疡指征

十二指肠溃疡指征

胃溃疡指征

内科治疗无效者

内科治疗12周无效

严格内科治疗8-12周无效

合并：

梗阻、出血、穿孔、癌变

合并：

梗阻、出血、穿孔

合并：

梗阻、出血、穿孔、癌变

特殊溃疡

顽固性溃疡

特殊溃疡

特殊溃疡：

胰源性、复合性、球后、高位、巨大溃疡

【计划与实施】

（五）手术治疗患者的护理手术治疗适应证：

内科药物治疗无效、顽固性溃疡、严重的并发症。

手术方式—胃大部切除术（首选）

范围：

胃远端2/3～3/4（胃体远侧大部、胃窦、幽门、十二指肠球部近胃侧）

①切除了胃窦部，减少了G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌

②切除大部分胃体，腺体↓壁细胞、主细胞↓，胃酸和胃蛋白酶原分泌大量减少

③切除了溃疡的好发部位

④切除了溃疡本身

毕I

毕Ⅱ

优点

残胃与吻合；手术简单接近生理；胃肠功能紊乱少。

残胃与空肠上段吻合；可切除足够胃体，吻合口张力不大；复发率低。

缺点

球部疤痕粘连时不能用；为避免张力过大切胃较少致复发；对胃酸高的DU不适用

操作复杂；改变了生理关系；并发症多

适应症

GU

GU+DU，尤其是DU

手术方式—胃迷走神经切断术：

迷走神经干切断术、选择性迷走神经切断术、高选择性迷走神经切断术

1.消除了神经性胃酸分泌2.消除了迷走神经兴奋引起的胃泌素释放所致的体液性胃酸分泌

3.降低了分泌胃酸的腺体对胃泌素的敏感性4.降低了胃的张力和蠕动

1.手术前护理

（1）心理护理

（2）饮食护理

少食多餐，给予高蛋白、高热量、丰富维生素易消化的饮食术前1日进流质饮食，术前12小时禁食、禁饮

（3）迷走神经切断术的患者术前测胃酸

（4）术日晨留置胃管:

以防止麻醉及手术过程中呕吐、误吸，便于术中操作，减少手术时腹腔污染

2.手术后护理

（1）体位:

术后一般取平卧位，血压平稳后取低半卧位。

（2）禁食，胃肠减压（是利用负压吸引原理，将引流管自口腔或鼻腔插入胃或肠腔内，通过引流管将积聚于胃肠道内的气体及液体吸出，以降低胃肠道内压力的方法。

）

（3）饮食管理：

禁食期间输液补充液体，必要时血浆、全血及营养支持，详细记录24小时出入水量。

拔管：

拔胃管后当日—少量水或米汤，20ml/次/2小时；如无不适，第2日—半量流质饮食，50～80ml/次/2小时；

第3日—全量流质，100～150ml/次/2小时；进食后无不适，术后一周半流质饮食。

术后10~14天软食

食物：

温、软、易消化，少量多餐。

5～6餐/日，逐步恢复正常饮食。

（4）活动：

鼓励患者活动；卧床期间-----2小时翻身一次

1日—床上坐起；2日—协助床边活动；3日—病房内活动。

促进肠蠕动，预防肠粘连和下肢深静脉血栓形成等

☀引流管护理（胃管、引流管、尿管）

☀病情观察生命体征（一次/、一次/1～2h）、神智、尿量、切口渗血、渗液及引流情况等。

（5）术后并发症的观察和护理

1）胃大部切除并发症的护理

早期：

术后出血、十二指肠残端破裂、胃排空障碍及术后梗阻、胃肠吻合口破裂或瘘

晚期：

碱性反流性胃炎、倾倒综合征、吻合口溃疡、营养性贫血、残胃癌（术后>5年）

★出血：

表现——术后短期内从胃管引流大量出新鲜血液、呕血、黑便

★十二指肠残端破裂——多发生于毕Ⅱ式胃大切术后3~6天，最严重的并发症

突然出现右上腹剧痛，发热，痛腹膜刺激征，腹穿有胆汁样液体，B超有大量液性暗区。

处理：

一旦确诊，立即手术

护理：

胃肠减压，持续引流；保护伤口周围皮肤；静脉营养、空肠造瘘饮食；抗生素控制感染

★胃肠吻合口破裂或吻合口瘘

表现：

高热、脉速等全身中毒症状、腹膜炎

腹腔引流管引流出含肠内容物的浑浊液体；如发生较晚，多形成局部脓肿或腹外瘘

处理：

禁食、胃肠减压；充分引流；肠外营养；抗生素

弥漫性腹膜炎者须立即做好急诊手术准备

★吻合口破裂或瘘

表现：

腹痛、高热，腹膜炎症状：

压痛、反跳痛、肌紧张

处理：

一旦确诊，立即手术

护理：

禁食、胃肠减压，充分引流；静脉营养；抗生素控制感染

★胃排空障碍（胃瘫）

临床表现

上腹持续性饱胀、钝痛，呕吐含食物和胆汁的胃液

钡餐

残胃扩张、无张力，蠕动减少而弱，胃肠吻合口通过欠佳

治疗

保守治疗一禁食、胃肠减压，营养支持、胃动力药

处理

保守治疗

护理

禁食、胃肠减压，静脉营养支持

促胃动力药：

吗丁啉西沙比利

★术后梗阻

1.吻合口梗阻表现：

进食后上腹胀痛，呕吐---食物，多无胆汁

处理：

禁食、胃肠减压，静脉营养支持；维持水电平衡

2周治疗无效----手术解除梗阻

2.急性完全性输入袢梗阻：

突发上腹部剧痛，频繁呕吐，量少，不含胆汁，呕吐后症状不缓解

上腹部压痛，有时扪及包块

处理：

紧急手术治疗

3.慢性不完全性输入段梗阻：

进食后15-30分钟左右上腹突然胀痛或绞痛，喷射状呕吐大量含胆汁的液体，呕吐后症状消失。

处理：

禁食、胃肠减压，静脉营养支持；病情无缓解手术治疗

4.输出段梗阻：

上腹饱胀，呕吐食物和胆汁

处理：

禁食、胃肠减压，静脉营养支持；病情无缓解手术治疗

吻合口梗阻

呕吐含食物，不含胆汁

必要时手术

急性完全性输入袢梗阻

不含胆汁

紧急手术

慢性不完全性输入段梗阻

含胆汁，不含食物

必要时手术

输出段梗阻

含食物及胆汁

必要时手术

男性，38岁，胃大部分切除，毕2式吻合术后20天，进食后30分钟上腹突然胀痛，呕吐大量不含食物的胆汁，吐后腹痛消失。

最可能的原因是

A.吻合口梗阻B.急性完全性输入襻梗阻C.慢性不完全性输入襻梗阻

D.输出襻梗阻E.倾倒综合征

★倾倒综合征

早期倾倒综合征

晚期倾倒综合征（低血糖综合征）

发生

进食后小时

进食后2-4小时

临床表现

心悸、心动过速、出汗等一过性血容量不足表现：

恶呕、腹绞痛、腹泻

头晕、苍白、出冷汗、脉弱、反应性低血糖

发病机制

餐后高渗性食物快速进入肠道引起肠道分泌大量肠源性血管活性物质

胃排空过快，含糖食物快速进入小肠，刺激胰岛素大量分泌，出现反应性低血糖

治疗

饮食调整，少食多餐，避免甜食，减少液体摄入，手术应慎重

饮食调整，添加延缓糖类吸收，应用生长抑素

★碱性反流性食管炎治疗：

轻者—药物治疗重者—手术治疗

三联征

①剑突下持续烧灼痛，进食加重，制酸剂无效②胆汁呕吐，呕吐后腹痛仍旧③体重下降

多发于毕式术后数月~2年

贫血——出血所致

低胃酸或缺酸

★残胃癌：

指胃十二指肠溃疡病人行胃大部分切除术后5年以上，残余胃发生的原发癌，称为残胃癌。

大多在术后20-25年出现。

原因：

可能与残胃常有萎缩性胃炎有关。

表现：

上腹不适，进食后饱胀，消瘦，贫血

治疗：

胃镜加活检可确诊；一旦确诊，立即手术治疗。

2）迷走神经切断术后并发症的护理——吞咽困难、胃潴留、腹泻、胃小弯坏死穿孔

★吞咽困难

表现：

术后早期下咽固体食物时——胸骨后疼痛。

x线吞钡示：

食管下段狭窄、贲门痉挛。

原因：

与手术所致的食管下段局部水肿、痉挛及神经损伤所致的食管运动失调有关。

护理：

告知病人：

术后1-2个月自行缓解，

★胃潴留

表现：

拔除胃管后上腹不适、饱胀呕吐含胆汁食物。

x线吞钡示：

胃扩张、潴留、无蠕动波

原因：

与手术后胃失去神经支配，张力减退，蠕动消失有关。

护理：

禁食、胃肠减压、营养支持、输血输液、高渗盐水洗胃，可缓解症状。

★腹泻

表现：

进食后肠蠕动亢进，排水样便伴腹痛

原因：

迷走N切断→肠转运时间缩短，肠吸收减少，胆汁酸分泌增加，刺激肠蠕动的体液因子释放等。

处理：

服用助消化药和止泻药—洛派丁胺、考来烯胺。

护理：

频繁腹泻者—做好饮食指导，肛周护理

（六）健康指导

1.保持乐观情绪，规律的生活，劳逸结合。

2.建立合理的饮食习惯和结构，戒烟酒。

3.讲解胃十二指肠溃疡疾病知识，指导正确用药4.讲解术后可能的并发症的表现及防治方法5.定期复诊