04科室质量与安全管理小组工作记录本.docx
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04科室质量与安全管理小组工作记录本
文山市人民医院
产科质量与安全管理小组工作记录本
1、产科质量与安全管理小组成员组成
2、质量与安全管理组下设管理小组
3、产科医疗质量与安全管理制度
4、产科医疗质量与安全管理小组职责
5、产科医疗质量与安全管理小组下设各组职责
6、产科临床诊疗指南和临床操作规范
7、产科质量管理目标
8、产科质量与安全管理小组工作计划
9、产科质量与安全管理小组专题活动记录
产科质量与安全管理小组组成
组长：
副组长：
成员：
联络员：
下设小组：
1、行政管理组（含门诊排班、防火防盗）
组长：
成员：
2、病历管理组
组长：
成员：
质控员：
3、“三基三严”培训及考核管理组
组长：
成员：
4、护理质量管理组
组长：
成员：
5、应急突发卫生事件管理组
组长：
成员：
6、感染及疫情管理组
组长：
成员：
监控员：
7、药事管理组
组长：
成员：
8、物价管理组
组长：
成员：
9、医疗分组
（1）医疗一组
组长：
成员：
（2）医疗二组
组长：
成员：
10、临床用血安全管理组：
组长：
成员：
产科医疗质量与安全管理制度
1、质量管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日、每周、每月质控。
2、质量管理小组的活动应每月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态并总结，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，规范医务人员医疗行为。
每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。
4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、医嘱、申请单、护理文件等），对核心医疗制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
、
产科医疗质量与安全管理小组职责
1、科室质量与安全管理小组由科主任、副主任、护士长以及质控医师、质控护士等相关人员组成；科室主任是科室质量第一责任人。
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。
3、在质控办、医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。
4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。
5、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。
科室质控员职责
1、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。
2、临床科室质控重点内容是：
科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。
3、对本科室计量、仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。
4、注意各种操作的规范性，检查单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。
对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。
5、每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。
监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。
6、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。
产科临床及行政管理组职责
1．贯彻落实国家的法律法规及医院各项医疗质量与安全管理规章制度；
2．对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；
3．制定科室质量与安全管理制度和措施并监督落实；
4．本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；
5．建立风险预警机制，协调处理医患关系；
6．科室医师资
格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的培训及考核；
7．研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好临床路径、单病种质控管理；
8．定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。
产科病历质量管理组职责
1．在院领导及病案管理委员会的领导下负责本科室病历质量管理工作。
2．负责对本科住院病历进行抽查，重点在内涵质量，每月分别抽查在住院病人的运行病历和已归档的病历。
3．检查已归档病历的数量应达到出院人数的20%，按医院的病案质量评分要求对所检查病历进行评分，并把发现的问题书面反馈给科室，对病历检查中发现的严重错误如用药错误、记录失实、自相矛盾等，作为质量缺陷分析学习资料。
4．每月进行一次病历质量分析评价并作好记录。
每季度末月月底前向医务科提交一份该季度的病历质量检查情况报告，对乙级和丙级病历要详细纪录住院号、病人姓名、出院日期、主管医师姓名、病历主要缺陷等。
5．科室质控员的职责和要求：
⑴科室质控员负责本科室所有住院病历归档前的质量监控工作，对本科室的病历质量负责；⑵科室质控员应按照病历完整性、及时性、准确性、科学性的要求，对本科室病历进行全面的质控，抓好病历的基础和环节质量；⑶科室质控员应在病人出院48小时内再次对病历进行检查，确认达标后在病案首页质控医师栏目签名。
产科“三基三严”培训考核管理组职责
1．“三基”培训为全员培训，各级医师护士均应参加，“三基”考核必须人人达标，要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动及管理工作中。
2．科室成立由科主任担任组长的考核小组，制定本科室、本专业“三基”训练计划、内容和考核标准。
在“三基”训练过程中巩固和掌握已学过的基础医学专业知识，提高医疗技术水平。
3．培训内容：
各级医护人员必须掌握卫生部要求的医学、护理专业基本理论、基本知识、基本技能及本专业的医学技能。
4．培训及考核方式：
科室考核小组负责“三基”训练工作，除参加医院组织的“三基”考核外，科室每年自行进行考核1次，并建立科室“三基”考试档案，考试成绩作为年终履职考核及评优的部份依据。
5．科室还应针对性的进行急诊、急救知识的培训，以提高医护人员的“三基三严”水平。
6．考核成绩将与奖金掛钩，考核成绩不合格者扣当月奖金，连续2年不合格者给予高职低聘。
产科护理质量管理小组职责
1.在护理部的领导下，行使护理质量管理职责，组织全科护理人员认真开展日常护理工作；
2.根据护理部有关规定修改和完善科室护理质量管理方案、护理工作制度、护理质量评分标准、工作流程、考核办法和持续改进方案。
3.负责督导各项护理管理方案、规章制度落实，定期检查。
4.根据护理人员继续医学教育管理，组织护士护理部理论和操作培训，努力提高护理人员的综合素质。
5．每周召开一次护士会，传达医院规章制度、护理质量标准、工作流程等检查执行情况，针对护理质量上存在的问题和隐患及时处理并采取改进措施。
6.对护理单元的护理质量，考核情况进行定期或不定期抽查，并作出评估。
8.抓好环节质量控制，每周对基础护理质量、特、一级护理文件书写、病房管理质量进行自查，将存在问题及时整改，并对科室存在的护理疑难问题及时上报，以得到对护理工作最大的支持。
产科应急突发卫生事件管理组职责
1.负责本院区危重、疑难孕产妇的抢救工作；
2.根据孕产妇死亡及急救中诊治、抢救的薄弱环节，及时制定相应的改进措施并指导落实；
3.及时完善各种抢救记录。
产科急救保障措施：
1．产科应急组和医护人员通信畅通无阻；
2．药品、物资有一定存量，急救辅助检查设备完好
3．听从医院突发卫生事件应急领导小组或院总值班调遣，负责实施医疗急救；
4．负责组织对本院急诊绿色通道病人实施产科医疗急救。
产科感染及疫情管理组职责
1.管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任的领导下，负责本科室院内感染管理和疫情监控的各项工作，并且根据本科室院内感染特点，制定管理制度并组织实施。
2.对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有院内感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
3.监督检查本科室抗菌药物使用情况，熟练掌握院内感染诊断标准。
参加本科院内感染病例会诊，建议经管医师对患者做有关微生物学检查。
4.组织本科室对预防、控制医院感染相关知识培训。
5.督促本科室人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度。
6.掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。
7.严格执行医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。
8．做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。
产科药事管理组职责
1.及时对用药失误、滥用药物、抗菌药物临床应用进行监测，详细记录。
2.成员定期参加临床查房、会诊和病例讨论，参与危重病人的救治和方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。
3.定期了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个性化给药方案，负责收集、整理和核实ADR报告并及时上报。
4.每季度组织科室人员进行合理用药培训，管理好药品，为临床提供最新实用药品信息和药物咨询服务，宣传合理用药知识。
5.每季度组织对抗菌药物应用情况的抽查，每年2次抗菌药物应用专题分析。
6.定期清点急救药品，确保处于备用状态。
如发现沉淀变色、变质，过期、标签模糊等药品时应停止使用并送药剂科处理。
7.监督科室执行本院《抗菌药物临床应用管理制度》，使住院病人抗菌药物使用率低于42%。
8.定期检查毒、麻、精神等药品的使用管理情况，发现问题及时纠正。
8.按要求完成临床用药和临床药品使用管理统计和上报工作。
保证临床安全的合理用药。
产科物价管理组职责
1.严格按《云南省非营利性医疗服务价格》规定的项目及价格收费，杜绝乱收费、错收、多收费现象出现，对在院病人费用进行及时监控，做到帐与医嘱相符，合理收费，不损害患者利益。
2.及时了解医院有关卫生用品消耗的购进价，按规定相应调整收费价格，避免漏收费、少收费，保证医院收入不受损失。
3.定期组织学习掌握职工医保、城镇医保、新农合有关规定并监督执行。
4.对收费执行过程中遇到的问题及时与专职物价员沟通解决，做好物价收费的管理工作。
5.配合价格管理部门接受上级有关部门的医药价格检查。
6.接受有关医药价格知识培训，熟悉有关医药价格政策法规。
产科临床用血管理组职责
1、在医院临床用血管理委员会及医务科指导下开展临床合理用血、科学用血工作。
2．负责科室临床用血的规范管理；不浪费和滥用血液。
3．每月对医师合理用血情况（包括用血疗效情况）及操作过程是否规范进行评价、总结、分析，并将医师合理用血评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。
4．配合职能部门对输血反映进行调查处理。
产科医疗分组职责
1.协助科主任管理好本医疗小组的医疗工作，负责对本组每一例病员的病情了解熟悉、病情评估；掌握本组患者的病情诊断、辅助检查结果及治疗方案，拟定下一步诊疗计划。
2.每日本组医师查房至少2次，新入院患者48小时内必须查房一次，疑难重症患者随时查房。
3.对本组疑难或合并它科疾病、危重、择期手术、特殊病例及死亡病历及时报告科主任，提出会诊申请或组织科内相关人员讨论，安排人员做好记录。
4.发现医疗缺陷及医疗纠纷立即报告科主任，并积极处理，避免事态扩大。
5.参加门诊、会诊、出诊、二线值班、科内急救。
6.协助护士长搞好病区管理，严格陪伴探视制度，严防院内交叉感染。
组长职责：
1.负责本医疗小组的病历质量控制、指导，督促下级医师及时准确完成病历书写，及时申签，按时归档，确保甲级病历达95%以上，杜绝丙级病历。
2.协助主任指导下级医师的业务学习、科研工作及业务考核。
3.督促指导下级医师认真执行各项法律法规、规章制度及操作规范，严防医疗事故。
产科疾病诊疗指南和临床操作规范
1.临床诊疗指南妇产科学分册（人民卫生出版社）
2.临床技术规范妇产科分册（人民军医出版社）
3.临床诊疗指南肠外肠内营养学分册（人民卫生出版社）
4.临床技术操作规范营养科分册（人民军医出版社）
5．临床诊疗指南临床营养科分册（人民军医出版社）
6.临床常用药物应用指南（人民军医出版社）
7．临床技术操作规范妇产科分册（中华医学会）
8．临床技术操作规范临床营养科分册（中国医师协会）
9．临床诊疗指南肠外肠内营养学分册（中华医学会）
10．临床诊疗指南妇产科学分册（中华医学会）
11．临床诊疗指南临床营养科分册（中国医师协会）
12．产科急症抢救学治疗手册（人民卫生科技出版社）
13．新生儿窒息复苏教材第五版（美国心脏协会、美国儿科学会）
14．妇产科手术学（人民卫生出版社）
15．中国医师、药师临床用药指南（卫生部合理用药专家委员会）
16．现代妇产科手术学技巧（人民军医出版社）
17．实用妇产科学（人民卫生出版社）
18．促进自然分娩新技术（人民军医出版社）
19．林巧稚-妇科肿瘤学第四版（人民卫生出版社）
20．世界权威医学著作译丛-威廉姆斯-产科学（山东科学技术出版社）
产科质量管理目标（2012年）
科室质量管理目标主要包括数量和质量两个方面，是科室全年的奋斗目标，是考核科主任和科室工作的重要依据。
1．住院病人人次
2．门诊病人人次
3．病床使用率80%
4．平均住院日≦7天
5．入院三日确诊率≦7天
6．术前平均住院日≦3天
7．住院危重病人抢救成功率≧85%
8．手术前后诊断符合率≧90%
9．临床与病理诊断符合率≧90%
10．三基考核合格率=100%
11．门诊病历书写合格率≧90%
12．甲级病历≧90%
13．住院抗菌素使用率≦42%
14．门诊抗菌素使用率≦5%
15．患者零投诉
16．医疗安全零纠纷、零事故
17．患者满意度≧90%
产科质量与安全管理小组工作计划（2012年）
1．抗生素使用工作（见抗菌素药物应用管理记录本）
2．住院医师规范化培训工作（见业务学习与培训记录本）
3．科室应急（科室自定疾病应急及危重疾病的突发事件应急预案及流程）、消防安全（见医院消防安全应急手册）及建立无烟病房工作
4．临床路径及单病种工作（见科室临床路径记录本及单病种治疗控制记录本
5．手术质量与安全管理
6．病案质量监控管理制度
7．迎接等级评审工作部署
8．病案质量检查与十大安全目标学习
9．病案质量检查与三级医师负责制学习
10．抗菌药物处方专项总结会
11．产科科研工作、副主任医师选定特长方向工作计划
12．年终工作总结，制定下一年度工作计划
备注：
（1）每月必须开展的内容:
运行病历质量检查（每
月开展一次），对运行病历的质量，应有总结性评价或点评。
（2）重点开展的内容:
抗菌素的合理应用分析、危急重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费用患者的管理和住院超过30天患者的管理等。
（3）定期开展的内容：
各类统计指标的分析，如
住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一月内再住院例数；非计划手术例数、合理用药监测指标等；各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开展分析。
活动的内容和频次，参照医院等级医院评审标准第四章相关要求进行。
（4）其他事项：
科室质量与安全管理小组活动，是
做好科室管理工作最重要的环节，各小组须高度重视此项工作，每月切实组织小组成员开展相应的活动内容，认真分析、总结存在的问题，并有针对性的制定措施，整改提高，逐步将科室质量与安全小组活动建设成为加强科室规范化管理的长效机制，并实现与综合质量目标管理相挂钩。
产科质量与安全管理小组
月度活动记录与持续改进分析
2012年8月
主持人：
参加人：
记录人：
一、本月科室指标完成情况
完成内容
完成
指标
完成计划率%
备注
住院病人
168人
门诊病人
352人
病床使用率
71．83%
平均住院日
5．73天
入院三日确诊率
术前平均住院日
≦3天
住院危重病人抢救成功率
100%
手术前后诊断符合率
≧90%
临床与病理诊断符合率
≧90%
三基考试合格率
100%
门诊病历书写合格率
≧90%
甲级病历
86．3%
较质量指标下降3.7%
住院抗菌素使用率
80.2%
超标38.2%
门诊抗菌素使用率、
患者满意度
住院超过30天患者
1
多学科综合会诊
0
无非计划再次手术，无医疗事故发生，医疗纠纷0投诉。
二、本科重点检查内容及存在问题、持续改进分析
（一）检查内容
1．住院病历质量；2.住院抗菌素药物使用控制情况
（二）存在问题：
住院志缺患方对病史认可签字;住院时间未具体到小时、分钟；住院志缺上级医师签名；手术记录与麻醉单记录的术者不一致；药流前谈话缺有资质医师签名；检验报告单眉栏无标识；缺门诊病历；住院抗菌药物使用率超标38.2%。
（三）原因分析及整改措施：
原因分析：
科室对医院新规贯彻不及时，医疗人员不能及时掌握。
整改措施：
1.科室组织学习相关规章制度;2.按要求完善病历中各种新制定医疗文书及知情同意书的签字；3.完善门诊病历书写与应用；严格按规定控制抗菌药物使用率。
产科质量与安全管理小组
月度活动记录与持续改进分析
2012年9月
主持人：
参加人：
记录人：
一、本月科室指标完成情况
项目名称
完成
指标
完成计划率
备注
住院病人
154人
门诊病人
383人
病床使用率
83．1%
平均住院日
5．95天
入院三日确诊率
术前平均住院日
住院危重病人抢救成功率
100%
手术前后诊断符合率
≧90%
临床与病理诊断符合率
≧90%
三基考试合格率
100%
门诊病历书写合格率
≧90%
甲级病历
住院抗菌素使用率
76．6%
门诊抗菌素使用率、
患者满意度
非计划再次手术
0
住院超过30天患者
0
多学科综合会诊
0
无非计划再次手术，无医疗事故发生，医疗纠纷0投诉。
二、本科重点检查内容及存在问题、持续改进分析
（一）检查内容
（二）存在问题：
（三）原因分析及整改措施：
产科质量与安全管理小组
月度活动记录与持续改进分析
2012年10月
主持人：
参加人：
记录人：
一、本月科室指标完成情况
项目名称
完成
指标
完成计划率
备注
住院病人
178人
门诊病人
376
病床使用率
84．5%
平均住院日
5．36天
入院三日确诊率
术前平均住院日
住院危重病人抢救成功率
100%
手术前后诊断符合率
≧90%
临床与病理诊断符合率
≧90%
三基考试合格率
100%
门诊病历书写合格率
≧90%
甲级病历
住院抗菌素使用率
71．1%
门诊抗菌素使用率、
0
患者满意度
非计划再次手术
0
住院超过30天患者
0
多学科综合会诊
0
无非计划再次手术，无医疗事故发生，医疗纠纷0投诉。
二、本科重点检查内容及存在问题、持续改进分析
（一）检查内容
1．门诊病历使用情况；2.科室使用word版本病历情况；3.“危急值”报告及处理情况;4.病历质量;5.住院病历归档情况;6.安全治疗小组工作记录情况;7.手术部位标记执行情况;8.疑难、危重病人讨论情况;9.死亡病例讨论记录情况;10.新的《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》使用情况。
（二）存在问题：
1．科室未使用新制定的《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》及《授权委托书》；
2．麻醉同意书无医师签名，患者信息不完整；
3．各种记录不完善。
（三）原因分析及整改措施：
原因分析：
医院组织对新修订制度培训时有的人员因值班或或其他原因未参加，科室未及时补培训；2.医疗人员对新制度的执行缺乏意识。
整改措施：
1.科室组织学习相关规章制度;2.按要求完善病历中各种新制定医疗文书及知情同意书的签字;3.尽快完善相关记录本内容。
产科质量与安全管理小组
月度活动记录与持续改进分析
2012年11月
主持人：
参加人：
记录人：
一、本月科室指标完成情况
项目名称
完成
指标
完成计划率
备注
住院病人
195人
门诊病人
339人
病床使用率
92．5%
平均住院日
5．92天
入院三日确诊率
术前平均住院日
住院危重病人抢救成功率
100%
手术前后诊断符合率
≧90%
临床与病理诊断符合率
≧90%
三基考试合格率
100%
门诊病历书写合格率
≧90%
甲级病历
住院抗菌素使用率
63．46%
门诊抗菌素使用率、
患者满意度
非计划再次手术
0
住院超过30天患者
0
多学科综合会诊
0
无非计划再次手术，无医疗事故发生，医疗纠纷0投诉。
二、本科重点检查内容及存在问题、持续改进分析
（一）检查内容
（二）存在问题：
（三）原因分析及整改措施：
产科质量与安全管理小组
月度活动记录与持续改进分析
2012年12月
主持人：
参加人：
记录人：
一、本月科室指标完成情况
项目名称
完成
指标
完成计划率
备注
住院病人
156人
门诊病人
387人
病床使用率
74．6%
平均住院日
5．5天
入院三日确诊率
术前平均住院日
住院危重病人抢救成功率
100%
手术前后诊断符合率
≧90%
临床与病理诊断符合率
≧90%
三基考试合格率
100%
门诊病历书写合格率
≧90%
甲级病历
住院抗菌素使用率
47．7%
门诊抗菌素使用率、
患者满意度
非计划再次手术
0
住院超过30天患者
0
多学科综合会诊
0
无非计划再次手术，无医疗事故发生，医疗纠纷0投诉。
二、本科重点检查内容及存在问题、持续改进分析
（一）检查内容
（二）存在问题：
（三）原因分析及整改措施：
产科2012年年终工作总结
一、全年质量指标完成情况
项目名称
完成
指标
完成计划率
较上年
备注
增/减
%
住院病人
门诊病人
升级会员 