盐城工程示范表式坚表.docx

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盐城工程示范表式坚表

S332大丰东段养护改善工程

交通工程示范表格

江苏兆信工程咨询监理有限公司S332监理组

二00七年六月

江苏省交通工程示范表式目录

序号

表式及名称

表号

施工组织设计报审表

A—1

施工技术方案报审表

A—2

施工放样报验单

A—3

建筑材料报验单

A—4

进场设备报验单

A—5

工程分项开工审请批复单

A—6—1

承包人每旬工作计划

A—7

中间检验申请单

A—8

工程报验单

A—9

合同外工程单价申报表

A—10

工程计量表计量

A—11

计量支付数量汇总表

A—12

合同工程月计量申报表

A—13

合同外工程月计量申报表

A—14

复工申请

A—15

设计变更报审表

A—16

事故报告单

A—17

竣工报验单

A—18

承包人申报表（通用）

A—19

监理工程师通知（通用）

B—1

合同外工程通知单

B—2

设计变更通知

B—3

工程检验认可书

B—4

工程暂时停工指令

B—5

复工指令

B—6

现场指令

B—7

江苏省交通工程示范表式目录

序号

表式及名称

表号

工地指示

B—8

变更指令

B—9

工程监理报告单

B—10

土方路基现场质量检验报告单

C—1—1

路基压实度（弯沉值）现场质量检验报告单

C—1—2

路槽现场质量检验报告单

C—1—3

灰土现场质量检验报告单

C—1—4

二灰、二灰碎石现场质量检验报告单

C—1—5

沥青砼面层质量检验单

C—1—6

路缘石铺设现场质量检验报告单

C—1—7

浆砌砌体现场质量检验报告单

C—1—8

锥、护坡现场质量检验报告单

C—1—9

浆砌砌体和砼挡墙现场质量检验报告单

C—1—10

结构物基底现场质量检验报告单

C—1—11

结构物回填工程现场质量检验单

C—1—12

管涵现场质量检验报告单

C—1—13

盖板涵、箱涵现场质量检验报告单

C—1—14

分项工程现场质量检验记录表

C—1—15

钻孔桩桩孔现场质量检验报告单

C—2—1

钻孔灌注桩钻孔记录

C—2—2

（1）

钻孔桩混凝土灌注记录

C—2—2

（2）

灌注桩混凝土施工记录

C—2—2（3）

钻孔桩钢筋现场质量检验报告单

C—2—3

混凝土浇筑申请报告单

C—2—4

混凝土基础现场质量检验报告单

C—2—5

现浇混凝土结构模板现场质量检验报告单

C—2—6

江苏省交通工程示范表式目录

序号

表式及名称

表号

予制梁（板）现场质量检验报告单

C—2—7

墩、台身砌体现场质量检验报告单

C—2—8

侧墙砌体现场质量检验报告单

C—2—9

钻孔灌注桩现场质量检验报告单

C—2—10

桥涵基坑现场质量检验报告单

C—2—11

承台现场质量检验报告单

C—2—12

混凝土墩台身现场质量检验单

C—2—13

墩、台帽或盖梁现场质量检验报告单

C—2—14

钢筋加工及安装现场质量检验报告单

C—2—15

予应力钢筋、钢丝张拉现场质量检验报告单

C—2—16

千斤顶施加予应力记录表

C—2—17

构件压浆记录

C—2—18

支座安装现场质量检验报告单

C—2—19

梁（板）安装现场质量检验报告单

C—2—20

伸缩缝装置现场质量检验报告单

C—2—21

桥涵附属工程现场质量检验报告单

C—2—22

桥面铺装现场质量检验报告单

C—2—23

小型预制构件现场质量检验报告单

C—2—24

栏杆、灯柱现场质量检验报告单

C—2—25

打桩记录表

C—2—26

江苏省交通工程示范表式目录

序号

表式及名称

表号

分项工程质量检验评定表

E—1

分部工程质量检验评定表

E—2

单位工程质量检验评定表

E—3

建设项目质量检验评定表

E—4

工程质量汇总表

E—5

中期支付证书

F—1

付款申请

F—2

水准测量记录表

H—1

盐城市公路工程项目

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

施工组织报审表A—1

致（总监理工程师）先生：

现报上工程的实施总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。

附件：

1、施工进度计划、CPM网络图/条形图

2、详细施工方法、顺序、时间

3、材料、设备、人员进场情况

4、资金流动情况

5、项目管理组织设置及人员分工

6、施工安排和方法总说明

7、质量控制方法、手段

8、重点工程施工措施

承包人：

年月日

总监理工程师代表审查意见：

□同意

□修改后再报

□不同意

总监理工程师代表：

年月日

总监理工程师审查意见：

□同意

□修改后再报

□不同意

总监理工程师助理：

年月日

总监理工程师：

年月日

附注：

关键控制性工程由总监理工程师批准，一般由总监理工程师代表审批。

盐城市公路工程项目

工程开工报告（不用）A—1—1

工程名称

建筑批准文号

工程项目

合同价

地点及桩号

施工单位

实际开工日期年月日

预期竣工日期年月日

规定期工作天

工

程

概

要

筹

备

经

过

领

用

经

费

情

况

材

料

质

量

检

查

施

工

步

骤

及

措

施

施工单位负责人：

年月日

技术负责人：

年月日

建设单位：

年月日

监理工程师：

年月日

盐城市公路工程项目

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

施工技术方案报审表A—2

致（总监理工程师）先生：

现报上工程的技术、工艺方案，方案详细说明和图表见附件，请予审查和批准。

附件：

技术、工艺方案说明图表

承包人：

年月日

总监理工程师代表审查意见：

□同意

□修改后再报

□不同意

总监理工程师代表：

年月日

总监理工程师审查意见：

□同意

□修改后再报

□不同意

总监理工程师助理：

年月日

总监理工程师：

年月日

附注：

特殊技术、工艺方案要经总监理工程师批准，一般由总监理工程师代表审批。

盐城市公路工程项目

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

施工放样报验单A—3

致测量监理工程师（先生）：

根据合同要求，我们已经完成

（起站桩号或工程部位名称）的施工放样工作，清单如下，请予查验：

附件：

1、测量及放样资料

2、导线点、水准点调整及一览表

3、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图

承包人：

年月日

桩号及位置

工程或部位名称

放样内容

备注

查验结果：

测量员：

年月日

测量工程师意见：

□合格

□纠正差错后再报

□纠正差错后合格

测量监理工程师：

年月日

承包人呈报三份，作除结论后监理组留档一份，另一份退承包人

盐城市公路工程项目

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

建筑材料报验表单A—4

致（试验监理工程师）先生：

下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。

附件：

1、材料出厂质量保证书

2、材料自检试验报告

承包人：

日期：

年月日

材料名称

材料来源、产地

材料规格

用途（使用在何工程或部位）

本批材料数量

承

包

人

的

试

验

试样来源

取样地点、日期

试验日期、操作人

试验结果

材料预计进场日期

致（承包商）先生：

我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合规程要求的，经抽检复查试验的结果表明，这些材料，符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场在指定工程部位上使用。

试验监理工程师：

年月日

由承包人呈报一份，签发证明后监理组留档一份，另一份退承包人。

盐城市公路工程项目

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

进场设备报验单A—5

致（结构监理工程师）先生：

下列施工设备已按合同规定进场，请你查验签证，准予

工程中使用。

承包人：

年月日

设备名称

规格型号

数量

进场日期

技术状况

拟用何处

备注

附件：

机械的主要技术指标及最大生产能力。

致（承包商）以上设备，经查验

1、性能、数量能满足施工需要的设备：

（准予进场使用的设备）

2、性能不符合施工要求的设备：

（由承包人更换后再报的设备）

3、数量或能力不足的设备：

（由承包人补充的设备）

道路/结构监理工程师：

年月日

盐城市公路工程项目

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

工程开工申请单A—6

致总监理工程代表先生:

根据合同要求,我们已经做好

工程的开工前的一切准备工作,现要求该项工程正式开工,请予批准。

计划开工日期：

计划竣工日期：

本项工程现场负责人姓名：

附件

（1）施工组织设计报审表

（2）施工技术方案报审表

（3）施工放样报验单

（4）建筑材料报验单

（5）进场设备报验单

（6）分项工程月进度计划

承包人：

日期：

道路结构工程师意见

试验工程师意见

测量工程师意见

同意开工：

不同意开工：

签字：

年月日

同意开工：

不同意开工：

签字：

年月日

同意开工：

不同意开工：

签字：

年月日

驻地监理工程师意见

总监理工程师代表意见

总监理工程师意见

本项工程可以/不可以开工

签字：

年月日

本项工程可以/不可以开工

签字：

年月日

本项工程可以/不可以开工

签字：

年月日

盐城市公路工程项目

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

分项工程开工申请单A—6

致总监理工程代表先生:

根据合同要求,我们已经做好

工程的开工前的一切准备工作,现要求该项工程正式开工,请予批准。

计划开工日期：

计划竣工日期：

本项工程现场负责人姓名：

附件

（1）施工组织设计报审表

（2）施工技术方案报审表

（3）施工放样报验单

（4）建筑材料报验单

（5）进场设备报验单

（6）分项工程月进度计划

承包人：

日期：

道路结构工程师意见

试验工程师意见

测量工程师意见

同意开工：

不同意开工：

签字：

年月日

同意开工：

不同意开工：

签字：

年月日

同意开工：

不同意开工：

签字：

年月日

驻地监理工程师意见

总监理工程师代表意见

总监理工程师意见

本项工程可以/不可以开工

签字：

年月日

本项工程可以/不可以开工

签字：

年月日

本项工程可以/不可以开工

签字：

年月日

盐城市公路工程项目

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

分项工程开工申请批复单A—6—1

开工项目：

桩号：

建议开工日期：

计划完工日期：

此项工程负责人：

附件：

承包人：

年月日

监理员意见

本工程可以进行：

监理工程师：

年月日

盐城市公路工程项目

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

承包人每旬工作计划A—7

致（监理工程师）先生：

现报上分项工程的月日

至月日施工安排，请批准。

承包人：

年月日

计划施工项目

施工项目说明

要求监理安排

桩号

部位

检查

试验

测量

上述计划满足总的施工进度计划要求/不满足总的施工进度计划要求，可以按此计划施工/不可以按此计划施工，不需/需按总进度计划修改。

□同意

□修改后再报

□不同意

驻地监理工程师：

年月日

盐城市公路工程项目

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

中间检验申请单A—8

致（驻地监理工程师）：

下列作业内容已按合同要求完成，请予检验。

工程项目：

检验项目

地点及桩号

检验内容

要求到场检验时间

备注

承包人：

年月日

现场监理意见：

道路、结构工程师

试验工程师

测量工程师

签字：

年月日

签字：

年月日

签字：

年月日

以上工作内容按合同要求检验合格∕不合格，可以∕不可以继续进行。

驻地监理工程师年月日

盐城市公路工程项目

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

工程报验单A—9

致：

（驻地监理工程师）：

按合同和规定要求,已完成

并经自检合格,报请查验。

附件：

自检资料

承包人：

年月日

查验结果：

查验项目

查验点数

合格点数

合格率

查验结果

备注

附：

查验资料

检查员：

年月日

专业监理工程师意见：

专业监理工程师：

年月日

驻地监理工程师意见:

驻地监理工程师：

年月日

注：

合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。

盐城市公路工程项目

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

合同外工程单价申报A－10

致（总监理工程师）：

根据号号变更令增加的合同外工程，除标书中已有单价的项目参照标书执行外，对下列项目内容采用申请的单价，请审查核准。

附件：

工程单价计算表，计算依据及说明。

承包人：

年月日

项目号

项目工程

名称内容

单位

申报

单价

驻地监理工程

师审定单价

总监理工程师

助理审定单价

总监理工程

师核定单价

驻地监理工程师：

年月日

总监理工程师助理：

年月日

总监理工程师：

年月日

注：

当驻地监理工程师与承包人意见不一致时，由总监理工程师决定。

盐城市公路工程项目

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

工程计量表A－11

支付项目编号

项目名称

起始桩号

部位

图号

质检单编号

计量草图及几何尺寸：

计算式：

计量单位

工程数量

承包人工地负责人：

年月日现场监理：

年月日

监理评语：

承包人：

年月日计量监理工程师：

年月日

盐城市公路工程项目

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

计量支付数量汇总表A－12

年月

项目编号

项目名称

凭证号

单位

数量

单价

金额（元）

本页小计

合计

承包人：

计量监理工程师：

由承包人呈报三份，审核后监理组留一份，上报管理处一份。

盐城市公路工程项目

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

合同工程月计量申报表A－13

致（计量监理工程师）：

兹申报年月份完成的合同工程量如下表，请予核验量测，你的计量结果，将作为我本期申请项目进度款的依据。

附件：

中间检验申请单、工程计量表、工程检验认可书。

（注：

每一分项工程填一页）

承包人：

年月日

项目号

工程项目内容

单位

申报数量

单价

合计

核定工程项

核定总价

合计

经核实测量、计算，本项合格的可计量工程量为上表核定数。

本期该项合同工程核定完

成工作量为元，请按此提出本项进度付款申请。

计量监理工程师：

年月日

盐城市公路工程项目

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

合同外工程月计量申报表A－14

致（计量监理工程师）：

兹申报（年月份）完成的合同工程量如下表，请予核验量测，这将是我本期申请付款的依据。

附件：

1、工程检验认可书2、工程量测量3、计算依据和说明

承包人：

年月日

合同外工程名称：

变更指令号：

单价申报表编号：

项目号

工程项目内容

单位

申报数量

单价

合计

核定工程项

核定总价

合计

经核实测量、计算，本期合同外工程的计量工程量为上表核定数。

本期该项合同工程的计量总价为元，请据此提出本齐期付款申请。

计量监理工程师：

年月日

盐城市公路工程项目

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

复工申请A－15

致（总监理工程师代表）：

签于第号工程暂停指令所指工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。

附件：

具备复工条件的情况说明：

承包人：

年月日

总监理工程师代表意见：

□□具备复工条件

□□不具备复工条件

□□满足上述意见提出的条件后再报

总监理工程师代表：

年月日

附注：

1、本表用于指令暂停工程的复工申请。

2、申请批准后，根据总监理工程师代表签发的复工指令执行

盐城市公路工程项目

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

设计变更报审表A－16

致（总监理工程师代表）：

现因（原因），需对（工程名称及具体项目名称）进行设计变更，变更额为（+、-多少元）。

附件：

变更设计图、说明、工程量清单、工程量前后对照资料等

承包人：

年月日

总监理工程师代表审查意见

总监理工程师助理审批意见

总监理工程师审批意见

□□同意

□□不同意

说明

总监代表：

年月日

□□批准

□□不批准

说明

总监助理：

年月日

□□批准

□□不批准

说明

总监：

月年日

盐城市公路工程项目

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

事故报告单A—17

致（总监理工程师代表）：

年月日，在，工

程发生事故，现报告如下：

1、事故发生的工程部位，性质和类型。

2、事故原因（初步调查结果或根据现场情况判断）

3、事故责任分析

4、现场补救措施及造成损失：

5、初步处理意见：

工地负责人：

年月日

承包人：

年月日

承包人呈报二份

盐城市公路工程项目

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

竣工报验单A—18

致（总监理工程师）：

现工程已按合同要求基本完成，并已通过自检，特报请进行竣工验收。

（下述未完工程将在缺陷责任期内完成）

上述工程中的缺陷及未完项目：

项目名称

责任内容

完成时间

备注

附件：

竣工报告、竣工图、自检资料

承包人：

年月日

总监理工程师代表意见：

□□合格（单项工程移交证书另发）

□□基本合格，限期完成缺陷修补及未完工程

□□不合格、改正后再报

总监理工程师代表：

年月日

总监理工程师助理意见：

□□合格、签定后，移交证书另发

□□基本合格，最终完善缺陷修补

□□不具备验收条件，满足后再报

总监理工程师助理：

年月日

总监理工程师意见：

□□合格、签定后，移交证书另发

□□基本合格，最终完善缺陷修补

□□不具备验收条件，满足后再报

总监理工程师：

年月日

盐城市公路工

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