盐城工程示范表式坚表.docx

1、盐城工程示范表式坚表S332大丰东段养护改善工程交通工程示范表格江苏兆信工程咨询监理有限公司S332监理组二00七年六月江苏省交通工程示范表式目录序号表 式 及 名 称表 号1施工组织设计报审表A12施工技术方案报审表A23施工放样报验单A34建筑材料报验单A45进场设备报验单A56工程分项开工审请批复单A617承包人每旬工作计划A78中间检验申请单A89工程报验单A910合同外工程单价申报表A1011工程计量表计量A1112计量支付数量汇总表A1213合同工程月计量申报表A1314合同外工程月计量申报表A1415复工申请A1516设计变更报审表A1617事故报告单A1718竣工报验单A181

2、9承包人申报表（通用）A1920监理工程师通知（通用）B121合同外工程通知单B222设计变更通知B323工程检验认可书B424工程暂时停工指令B525复工指令B626现场指令B7江苏省交通工程示范表式目录序号表 式 及 名 称表 号27工地指示B828变更指令B929工程监理报告单B1030土方路基现场质量检验报告单C1131路基压实度（弯沉值）现场质量检验报告单C1232路槽现场质量检验报告单C1333灰土现场质量检验报告单C1434二灰、二灰碎石现场质量检验报告单C1535沥青砼面层质量检验单C1636路缘石铺设现场质量检验报告单C1737浆砌砌体现场质量检验报告单C1838锥、护坡现场

3、质量检验报告单C1939浆砌砌体和砼挡墙现场质量检验报告单C11040结构物基底现场质量检验报告单C11141结构物回填工程现场质量检验单C11242管涵现场质量检验报告单C11343盖板涵、箱涵现场质量检验报告单C11444分项工程现场质量检验记录表C11545钻孔桩桩孔现场质量检验报告单C2146钻孔灌注桩钻孔记录C22（1）47钻孔桩混凝土灌注记录C22（2）48灌注桩混凝土施工记录C22（3）49钻孔桩钢筋现场质量检验报告单C2350混凝土浇筑申请报告单C2451混凝土基础现场质量检验报告单C2552现浇混凝土结构模板现场质量检验报告单C26江苏省交通工程示范表式目录序号表 式 及 名

4、 称表 号53予制梁（板）现场质量检验报告单C2754墩、台身砌体现场质量检验报告单C2855侧墙砌体现场质量检验报告单C2956钻孔灌注桩现场质量检验报告单C21057桥涵基坑现场质量检验报告单C21158承台现场质量检验报告单C21259混凝土墩台身现场质量检验单C21360墩、台帽或盖梁现场质量检验报告单C21461钢筋加工及安装现场质量检验报告单C21562予应力钢筋、钢丝张拉现场质量检验报告单C21663千斤顶施加予应力记录表C21764构件压浆记录C21865支座安装现场质量检验报告单C21966梁（板）安装现场质量检验报告单C22067伸缩缝装置现场质量检验报告单C22168桥涵

5、附属工程现场质量检验报告单C22269桥面铺装现场质量检验报告单C22370小型预制构件现场质量检验报告单C22471栏杆、灯柱现场质量检验报告单C22572打桩记录表C226江苏省交通工程示范表式目录序号表 式 及 名 称表 号73分项工程质量检验评定表E174分部工程质量检验评定表E275单位工程质量检验评定表E376建设项目质量检验评定表E477工程质量汇总表E578中期支付证书F179付款申请F280水准测量记录表H1盐城市公路 工程 项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 施工组织报审表 A1致（总监理工程师） 先生：现报上 工程的实施总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。

6、附件：1、施工进度计划、CPM网络图/条形图 2、详细施工方法、顺序、时间 3、材料、设备、人员进场情况 4、资金流动情况 5、项目管理组织设置及人员分工 6、施工安排和方法总说明 7、质量控制方法、手段 8、重点工程施工措施承包人： 年 月 日总监理工程师代表审查意见：同意修改后再报不同意总监理工程师代表： 年 月 日总监理工程师审查意见：同意修改后再报不同意 总监理工程师助理： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日附注：关键控制性工程由总监理工程师批准，一般由总监理工程师代表审批。盐城市公路 工程 项目工 程 开 工 报 告 (不用) A11工 程 名 称建筑批准文号工 程 项 目合 同

7、价地点及桩号施 工 单 位实际开工日期 年 月 日预期竣工日期 年 月 日规定期 工作天工程概要筹备经过领用经费情况材料质量检查施工步骤及措施施工单位负责人： 年 月 日技 术 负 责 人： 年 月 日 建设单位： 年 月 日监理工程师： 年 月 日盐城市公路 工程 项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 施工技术方案报审表 A2致（总监理工程师） 先生：现报上 工程的技术、工艺方案，方案详细说明和图表见附件，请予审查和批准。附件：技术、工艺方案说明图表承包人： 年 月 日总监理工程师代表审查意见：同意修改后再报 不同意总监理工程师代表： 年 月 日总监理工程师审查意见：同意修改后再报

8、不同意 总监理工程师助理： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日附注：特殊技术、工艺方案要经总监理工程师批准，一般由总监理工程师代表审批。盐城市公路 工程 项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 施工放样报验单 A3致测量监理工程师 （先生）：根据合同要求，我们已经完成 （起站桩号或工程部位名称）的施工放样工作，清单如下，请予查验：附件：1、测量及放样资料 2、导线点、水准点调整及一览表 3、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图承包人： 年 月 日桩号及位置工程或部位名称放样内容备注查验结果：测量员： 年 月 日测量工程师意见：合格纠正差错后再报纠正差错后合格测量监理工程师： 年 月

9、日承包人呈报三份，作除结论后监理组留档一份，另一份退承包人盐城市公路 工程 项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 建筑材料报验表单 A4致（试验监理工程师） 先生：下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。附件：1、材料出厂质量保证书2、材料自检试验报告承包人： 日 期： 年 月 日材 料 名 称材料来源、产地材 料 规 格用途（使用在何工程或部位）本批材料数量承包人的试验试样来源取样地点、日期试验日期、操作人试验结果材料预计进场日期致（承包商） 先生：我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合规程要求的，经抽检复查试验的结果表明，这些材料，符合/不符合合同技术规

10、范要求，可以/不可以进场在指定工程部位上使用。试验监理工程师： 年 月 日由承包人呈报一份，签发证明后监理组留档一份，另一份退承包人。盐城市公路 工程 项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 进场设备报验单 A5致（结构监理工程师） 先生：下列施工设备已按合同规定进场，请你查验签证，准予 工程中使用。承包人： 年 月 日设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处备 注附件：机械的主要技术指标及最大生产能力。致（承包商） 以上设备，经查验1、 性能、数量能满足施工需要的设备： （准予进场使用的设备）2、 性能不符合施工要求的设备： （由承包人更换后再报的设备）3、 数量或能力不足的设备

11、： （由承包人补充的设备） 道路/结构监理工程师： 年 月 日盐城市公路 工程 项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工程开工申请单 A6致总监理工程代表 先生: 根据合同要求,我们已经做好 工程的开工前的一切准备工作,现要求该项工程正式开工,请予批准。计划开工日期： 计划竣工日期： 本项工程现场负责人姓名： 附件（1）施工组织设计报审表（2）施工技术方案报审表（3）施工放样报验单（4）建筑材料报验单（5）进场设备报验单（6）分项工程月进度计划 承包人： 日期：道路结构工程师意见试验工程师意见测量工程师意见同意开工：不同意开工：签字： 年 月 日同意开工：不同意开工：签字： 年 月

12、日同意开工：不同意开工：签字： 年 月 日驻地监理工程师意见总监理工程师代表意见总监理工程师意见本项工程可以/不可以开工签字：年 月 日本项工程可以/不可以开工签字：年 月 日本项工程可以/不可以开工签字：年 月 日盐城市公路 工程 项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 分项工程开工申请单 A6致总监理工程代表 先生: 根据合同要求,我们已经做好 工程的开工前的一切准备工作,现要求该项工程正式开工,请予批准。计划开工日期： 计划竣工日期： 本项工程现场负责人姓名： 附件（1）施工组织设计报审表（2）施工技术方案报审表（3）施工放样报验单（4）建筑材料报验单（5）进场设备报验单（6）分

13、项工程月进度计划 承包人： 日期：道路结构工程师意见试验工程师意见测量工程师意见同意开工：不同意开工：签字： 年 月 日同意开工：不同意开工：签字： 年 月 日同意开工：不同意开工：签字： 年 月 日驻地监理工程师意见总监理工程师代表意见总监理工程师意见本项工程可以/不可以开工签字：年 月 日本项工程可以/不可以开工签字：年 月 日本项工程可以/不可以开工签字：年 月 日盐城市公路 工程 项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 分项工程开工申请批复单 A61开工项目：桩号：建议开工日期：计划完工日期：此项工程负责人： 附件： 承包人： 年 月 日监理员意见本工程可以进行： 监理工程师：

14、 年 月 日盐城市公路 工程 项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 承包人每旬工作计划 A7致（监理工程师） 先生： 现报上分项工程 的 月 日至 月 日施工安排，请批准。 承包人： 年 月 日计 划 施 工 项 目施 工 项 目 说 明要 求 监 理 安 排桩 号部 位检 查试 验测 量 上述计划满足总的施工进度计划要求/不满足总的施工进度计划要求，可以按此计划施工/不可以按此计划施工，不需/需按总进度计划修改。同意修改后再报不同意驻地监理工程师： 年 月 日盐城市公路 工程 项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 中 间 检 验 申 请 单 A8致（驻地监理工程师） ：下

15、列作业内容已按合同要求完成，请予检验。工程项目：检验项目地点及桩号检验内容要求到场检验时间备注 承包人： 年 月 日现场监理意见： 道路、结构工程师试 验 工 程 师测 量 工 程 师签字： 年 月 日签字： 年 月 日签字： 年 月 日以上工作内容按合同要求检验合格不合格，可以不可以继续进行。 驻地监理工程师 年 月 日盐城市公路 工程 项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 报 验 单 A9致：（驻地监理工程师） ：按合同和规定要求,已完成 并经自检合格,报请查验。附件：自检资料承包人： 年 月 日查验结果：查验项目查验点数合格点数合 格 率查验结果备注附：查验资料检查员：

16、 年 月 日专业监理工程师意见：专业监理工程师： 年 月 日驻地监理工程师意见:驻地监理工程师： 年 月 日注：合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。盐城市公路 工程 项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 合同外工程单价申报 A10致（总监理工程师）： 根据号 号变更令增加的合同外工程，除标书中已有单价的项目参照标书执行外，对下列项目内容采用申请的单价，请审查核准。 附件：工程单价计算表，计算依据及说明。 承包人： 年 月 日项目号项目工程名称内容单位申报单价单价驻地监理工程师审定单价总监理工程师助理审定单价总监理工程师核定单价 驻地监理工程师： 年 月 日 总监理工程师助理：

17、年 月 日总监理工程师： 年 月 日注：当驻地监理工程师与承包人意见不一致时，由总监理工程师决定。盐城市公路 工程 项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 计 量 表 A11支付项目编号项目名称起始桩号部 位图 号质检单编号计量草图及几何尺寸： 计算式：计量单位工程数量承包人工地负责人： 年 月 日 现场监理： 年 月 日监理评语：承包人： 年 月 日 计量监理工程师： 年 月 日盐城市公路 工程 项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 计量支付数量汇总表 A12 年 月项目编号项目名称凭证号单位数量单价金额（元）本 页 小 计合 计承包人： 计量监理工程师：由承包人呈

18、报三份，审核后监理组留一份，上报管理处一份。盐城市公路 工程 项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 合同工程月计量申报表 A13致（计量监理工程师）： 兹申报 年 月份完成的合同工程量如下表，请予核验量测，你的计量结果，将作为我本期申请项目进度款的依据。附件：中间检验申请单、工程计量表、工程检验认可书。（注：每一分项工程填一页） 承包人： 年 月 日项目号工程项目内容单位申报数量单价合计核定工程项核定总价合 计经核实测量、计算，本项合格的可计量工程量为上表核定数。本期该项合同工程核定完成工作量为 元，请按此提出本项进度付款申请。计量监理工程师： 年 月 日盐城市公路 工程 项目承包单

19、位： 合同号： 监理单位： 编 号： 合同外工程月计量申报表 A14致（计量监理工程师）： 兹申报（ 年 月份）完成的合同工程量如下表，请予核验量测，这将是我本期申请付款的依据。附件：1、工程检验认可书 2、工程量测量 3、计算依据和说明 承包人： 年 月 日合同外工程名称：变更指令号： 单价申报表编号：项目号工程项目内容单位申报数量单价合计核定工程项核定总价合 计经核实测量、计算，本期合同外工程的计量工程量为上表核定数。本期该项合同工程的计量总价为 元，请据此提出本齐期付款申请。 计量监理工程师： 年 月 日盐城市公路 工程 项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 复 工 申 请 A

20、15致（总监理工程师代表）： 签于第 号工程暂停指令所指 工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。附件：具备复工条件的情况说明： 承包人： 年 月 日总监理工程师代表意见： 具备复工条件 不具备复工条件 满足上述意见提出的条件后再报 总监理工程师代表： 年 月 日附注：1、本表用于指令暂停工程的复工申请。2、申请批准后，根据总监理工程师代表签发的复工指令执行盐城市公路 工程 项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 设 计 变 更 报 审 表 A16致（总监理工程师代表）： 现因（原因） ，需对（工程名称及具体项目名称） 进行设计变更，变更额为（+、-多少元） 。附件：变更设计图、说明、

21、工程量清单、工程量前后对照资料等 承包人： 年 月 日总监理工程师代表审查意见总监理工程师助理审批意见总监理工程师审批意见 同意 不同意 说明总监代表：年 月 日 批准 不批准 说明 总监助理：年 月 日 批准 不批准 说明总监：月 年 日盐城市公路 工程 项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 事 故 报 告 单 A17致（总监理工程师代表） ： 年 月 日，在 ， 工程发生 事故，现报告如下： 1、事故发生的工程部位，性质和类型。2、事故原因（初步调查结果或根据现场情况判断） 3、事故责任分析 4、现场补救措施及造成损失： 5、初步处理意见：工地负责人： 年 月 日承包人： 年 月

22、 日 承包人呈报二份盐城市公路 工程 项目 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 竣 工 报 验 单 A18致（总监理工程师） ：现 工程已按合同要求基本完成，并已通过自检，特报请进行竣工验收。（下述未完工程将在缺陷责任期内完成）上述工程中的缺陷及未完项目：项目名称责任内容完成时间备 注附件：竣工报告、竣工图、自检资料承包人： 年 月 日总监理工程师代表意见： 合格（单项工程移交证书另发） 基本合格，限期完成缺陷修补及未完工程 不合格、改正后再报总监理工程师代表： 年 月 日总监理工程师助理意见： 合格、签定后，移交证书另发 基本合格，最终完善缺陷修补 不具备验收条件，满足后再报总监理工程师助理： 年 月 日总监理工程师意见： 合格、签定后，移交证书另发 基本合格，最终完善缺陷修补 不具备验收条件，满足后再报总监理工程师： 年 月 日盐城市公路 工