建设工程安全监督备案登记表.docx
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建设工程安全监督备案登记表
建设工程安全监督备案登记表
建设单位（公章）：
填报日期：
编号：
建设单位填写
工程项目主要情况
工程名称
建筑面积
结构、层数
工程总造价
施工单位
资质等级
监理单位
资质等级
开工时间
计划竣工时间
项目负责人
安全考核合格
证书编号
专职安全员
监理工程师
市（县）建设行政主管部门填写
审查内容
审查情况
企业安全生产许可证（出示原件，存复印件）
安全防护、文明施工措施费用存款凭证（出示投标书、中标通知书核算）
意外伤害保险（出示原件保险合同，存复印件）
专项安全施工组织设计（方案）
工程项目安全管理人员及特种作业人员持证上岗情况（出示投标书和上岗证原件进行核实，原件封存，现场留封存证明和复印件待查）
起重设备登记、安拆备案和检测情况（出示登记备案证、检测报告）
工人入场前三级安全教育情况（出示工人三级安全教育汇总表）
现场安全生产责任制和安全操作规程
安全防护、临时设施、围挡、施工用电、消防等设施
现场平面布置、“三通一平”情况
其它需要备案材料
审查结论：
市（县）建设
行政主管部门（公章）
年月日
注：
本表由建设单位填写，建设单位、施工单位、建设行政主管部门各存一份。
地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单
编号：
工程名称
建设单位
施工单位
移交日期
移交内容：
移交人：
建设单位（章）
接受人：
施工单位（章）
监理单位（章）：
总监理工程师（签字）：
年月日
注：
由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
工程概况
编号：
工程名称
工程地址
建设单位
项目负责人
姓名
电话
施工单位
项目负责人
姓名
证书编号
项目负责人
姓名
证书编号
监理单位
总监理工程师
姓名
证书编号
监理工程师
姓名
证书编号
勘查单位
项目负责人
姓名
证书编号
设计单位
项目负责人
姓名
证书编号
建设安全监管部门
建筑面积（m2）
结构
层数
地上
地下
计划开工日期
计划竣工日期
施工许可证编号
安全生产许可证号
现
场
管
理
人
员
技术负责人
姓名
施工员
姓名
证书编号
证书编号
安全员
姓名
技术员
姓名
证书编号
证书编号
姓名
质检员
姓名
证书编号
证书编号
姓名
设备员
姓名
证书编号
证书编号
材料员
姓名
救护员
姓名
证书编号
证书编号
专项施工方案
编号：
工程名称：
工程地址：
建设单位：
监理单位：
施工单位：
编制人：
项目技术负责人：
施工单位项目负责人：
建设单位项目负责人：
监理工程师：
施工企业技术负责人：
总监理工程师：
年月日
专项施工方案会签表
编号：
工程名称
编制人：
（签字）
年月日
生产计划部门：
（签字）
年月日
技术部门：
（签字）
年月日
安全部门：
（签字）
年月日
材料设备部门：
（签字）
年月日
危险性较大分部分项工程专家论证表
编号：
工程名称
建设单位
项目负责人
监理单位
总监理工程师
勘察单位
项目技术负责人
设计单位
项目技术负责人
总承包单位
项目负责人
项目技术负责人
项目专职安全员
分包单位
项目负责人
项目技术负责人
项目专职安全员
危险性较大分项工程名称
专项方案编制人
专家一览表
姓名
性别
年龄
工作单位
职务
职称
专业
专家论证意见：
年月日
专家签名
专家（签字）：
组长（签字）：
施工单位
（公章）
单位技术负责人（签字）：
单位分管安全负责人（签字）：
年月日
注：
本表由施工单位填写，建设、监理、勘察、设计、总包、分包等单位各存一份
安全技术交底汇总表
编号：
工程名称
施工单位
序号
安全技术交底名称
交底人
交底日期
备注
填表人
年月日
注：
本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份
分部（分项）工程安全技术交底记录
编号：
单位工程名称
交底时间
年月日
分部分项
工程名称
形象进度
交底部位
工种
交底内容：
交底人（技术员）：
（签名）
接受交底人签名
注：
项目部、班组各一份；交底、接受交底人必须本人签字；本表可做为分工种安全技术交底用表（也可采用影像资像资料）。
可加附页。
项目部定期安全检查记录（通知单）
编号：
工程名称
检查时间
年月日
检查人员
存在问题及隐患：
整改措施：
整改责任人（签字）：
技术员（签字）：
年月日
复查意见：
项目负责人（签字）：
年月日
项目部安全会议（活动）记录
时间
年月日时
主持人及职务
参加人员
地点
记录人
会议（活动）内容：
编号：
项目部安全教育记录
教育时间：
年月日编号：
教育内容
项目部教育：
是新工人被分配到项目以后进行的安全教育。
教育内容：
（1）安全生产技术操作一般规定；
（2）施工现场安全管理规章制度；
（3）安全生产和文明施工要求；
（4）在建工程基本情况，包括现场环境、施工特点，可能存在不安全因素的危险作业部位及必须遵守的事项；
（5）其它有关规定。
教育人及职务（签字）：
序号
姓名
性别
工种
身份证号码
受教育人签字
班组安全教育记录
教育时间：
年月日时编号：
教育内容
班组教育：
是新工人分配到班组后，开始工作前的一级教育。
教育内容：
（1）本工种特点，必要的安全知识，机具设备及安全防护设施的性能和作用；
（2）本工种安全操作规程；
（3）班组安全生产、文明施工基本要求和劳动纪律；
（4）本工种事故案例剖析，易发事故部位及劳动保护用品的使用要求；
（5）其它有关规定。
教育人及职务（签字）：
序号
姓名
性别
年龄
工种
身份证号码
受教育人签字
变换工种人员安全教育记录
时间：
年月日编号：
培训部门
或召集人
培训人数
主讲人
记录整理人
地点
学时
培训题纲：
序号
姓名
性别
年龄
工种
身份证号
受教育人
签字
表项目部管理人员安全教育培训记录
编号：
序
号
姓名
性别
职务
证书编号
培训
日期
身份证号
成绩
注：
附管理人员培训证复印件。
特种作业人员登记表
编号：
序号
姓名
工种
证书编号
证书有效期
进场
时间
离场
时间
注：
附特种作业人员操作资格证复印件。
填表日期：
年月日
班组安全活动记录
编号：
实际人数
人
出勤
人数
人
作业部位
（区域）
记录提示
施工部位、作业内容都有哪些危险因素，天气及环境影响，应遵守那些安全规程及制度，采取什么安全防护措施和注意事项。
工作内容及安全活动内容
发现问题
处理意见
处理结果
记录人：
班组长：
日期：
年月日
注:
本表可兼做《班组安全检查情况报告单》。
施工现场安全事故登记表
编号：
事故基本信息
事故发生时间
天气气候
事故发生地点
发生区域类型
事故发生部位
事故类型
事故简要经过
原因初步分析
工程概况
工程名称
工程类别
工程专业
工程规模
（平方米/延米）
工程造价
（万元）
结构类别
形象进度
工程性质
投资主体
本工程第几次事故
承包形式
开工日期
计划竣工日期
基本建设程序
履行情况
□立项□用地许可证□规划许可证□招标投标□施工图审查
□施工许可证□质量监督□安全监督
负责该工程安全生产监管单位
建设单位名称
资质证书编号
资质等级
勘察单位名称
资质证书编号
资质等级
设计单位名称
资质证书编号
资质等级
监理单位名称
资质证书编号
资质等级
监理总监姓名
注册证书编号
资质等级
续表B26-1
施工总承包单位
名称
资质等级
企业性质
资质证书编号
安全生产许可证编号
法定代表人
安全考核合格证编号
项目经理姓名
安全考核合格证编号
专职安全人员姓名
安全考核合格证编号
本年度第几次事故
企业注册地
专业施工分包单位
名称
资质等级
企业性质
资质证书编号
安全生产许可证编号
法定代表人
安全生产考核合格证编号
项目经理姓名
安全生产考核合格证编号
专职安全人员姓名
安全生产考核合格证编号
本年度第几次事故
企业注册地
省市
劳务承包
名称
资质等级
企业性质
资质证书编号
安全生产许可证编号
法定代表人
安全生产考核合格证编号
项目经理姓名
安全生产考核合格证编号
专职安全人员姓名
安全生产考核合格证编号
本年度第几次事故
企业注册地
事故人员伤亡情况
死亡人员数量（人）
重伤人员数量（人）
总人数
施工人员人数
非施工人员人数
总人数
施工人员人数
非施工人员人数
施工伤亡人员情况
姓名
性别
年龄
工种
用工形式
文化程度
从业时间
承包形式
伤亡情况
注：
本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份；亦可做事故快报表。
事故调查和处理结果登记表
编号：
事故发生地点
事故发生时间
年月日时
作业种类：
起因物：
事故类别：
受伤人员情况
姓名：
性别：
年龄：
工种：
用工形式：
是否进行安全教育：
伤害部位：
损失工作日
事故简要经过
预防措施
负责人：
完成期限：
验收人：
对事故责任者的处理结果
被处理人：
项目负责人：
年月日
注：
本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份
违章违纪教育处罚记录
编号：
序号
时间
姓名
工种
合同或劳务
违章事项
处理意见
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注：
本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
建设工程重大危险源监控登记表
单位：
（公章）编号：
工程名称
日期
年月日
建设单位
施工单位
监理单位
序号
重大危险源类别
可能造成的危害
监控措施
责任人
时间
后果
注：
本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、建设行政主管部门各存一份
建设工程重大危险源公示牌
序号
危险源
名称
可能造成
的危害
监控
措施
相关法律
法规
规范要求
责任（相关）
部门人
时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
编号：
注：
1、公示牌的尺寸为：
宽1.8m×高1.0m，底边距地不得低于1.2m。
2、公示牌采用可擦写的白板，固定文字采用蓝色电脑刻字粘贴，经常变动文字可采用手写方式，字迹清晰、字体工整。
3、公示牌设立在作业区人员出入口处等显著位置，要牢固、抗风、防雨
地上、地下管线及建（构）筑物
保护措施验收记录
编号：
工程名称
施工单位
验收部位
验收结果：
搭设单位验收意见：
负责人（签字）：
年月日
使用单位验收意见：
项目技术负责人（签字）
年月日
总包单位验收意见：
项目技术负责人（签字）：
年月日
监理单位验收意见：
监理工程师（签字）：
总监理工程师（签字）：
年月日
注：
本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份
编号：
施工现场应急救援组织机构
企业负责人联系电话：
行业主管部门电话：
急救中心电话：
消防部门电话：
有关部门电话：
施工现场重点部位消防登记表
年月日编号：
工程名称：
序号
重点部位
消防器材配备情况
责任人
干粉灭火器
砂箱
消防水桶
消防锹
其他
消防安全员
项目负责人
总监理
工程师
注：
本表由施工单位填写，监理单位、施工单位存一份。
用火作业审批表
编号：
工程名称
施工单位
申请用火单位
用火班组
用火部位
用火作业级别及种类（用火、气焊、电焊等）
用火作业起止时间
由年月日时分起
至年月日时分止
用火原因，防火的主要安全措施和配备的消防器材：
看火人员（签字）：
申请人（签字）：
年月日
审批意见：
审批人（签字）：
年月日
注：
本表由施工单位填写，监理单位、施工单位存一份；用火证当日有效，变换用火部位时需重新申请。
扣件式钢管脚手架搭设验收记录
编号：
工程名称
验收时间
总包单位
项目负责人
分包单位
搭设高度
搭设时间
验收部位
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
施工方案
脚手架搭设前应编制专项施工方案，作业前应进行安全技术交底。
2
立杆基础
脚手架基础必须平整夯实，有排水措施，架体必须支撑在底座、通长脚手板上。
3
架体与建筑结构拉结
高度超过7m以上必须与建筑结构拉结，拉结点设置必须使用刚性材料拉结，并应符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2001）的规定。
4
脚手架材质
采用外径48mm-51mm，壁厚3.5mm-3mm的钢管；钢管应无裂纹、弯曲、压扁、锈蚀。
5
剪刀撑设置
脚手架高24m以上必须设置连续式剪刀撑，宽度及角度应符合（JGJ130-2001）规范规定。
剪刀撑必须设在架体外立杆外侧，搭接长度不小于1m。
6
立杆、大横杆、小横杆的设置要求
各杆件间距应符合（JGJ130-2001）规范要求，主节点处必须设置一根横向水平杆，用直角扣件扣接牢固。
对接点布置及纵、横向扫地杆设置应符合（JGJ130-2001）规定。
7
扣件的安装要求
扣件不得有裂纹、砂眼、气泡、变形。
扣件螺栓扭力矩40—65N.m，并应符合（JGJ130-2001）规定。
8
脚手板及
密目网的设置
施工层脚手板铺设、施工层护身栏杆、挡脚板的设置符合规范要求。
架体须用密目网沿外立杆里侧进行封闭，并固定牢固。
续表B40-1
9
层间
防护
首层用脚手板（竹笆）设一道水平防护；施工层以下应跟设水平网，且应每隔二层最多隔10m设一道安全网（脚手板、竹笆）封闭。
10
通道
架体应有上下通道，通道设置应符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2001）规定。
11
卸料
平台
卸料平台应经设计计算，搭设应符合设计要求，卸料平台不能与架体连结，并设置限定荷载标牌。
12
验收结论：
搭设单位验收意见：
技术负责人（签字）：
年月日
使用单位验收意见：
项目技术负责人（签字）：
年月日
总包单位验收意见：
项目技术负责人（签字）：
年月日
监理单位验收意见：
监理工程师（签字）：
总监理工程师（签字）：
年月日
注：
本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份；脚手架应每步验收。
碗扣式钢管脚手架搭设验收记录
编号：
工程名称
验收时间
总包单位
项目负责人
分包单位
搭设高度
搭设时间
验收部位
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
施工方案
搭设前必须编制专项施工方案，高度超过24m的双排脚手架应进行结构设计和计算,审批手续齐全。
作业前应进行安全技术交底。
2
立杆基础
基础应平整、夯实、排水通畅。
立杆应设底座、垫板，垫板为长度不小于2m、厚度不小于50mm的木脚手板通垫立杆，应设枞、横向扫地杆。
3
脚手架材质
应采用外径48×3.5mm钢管，无裂纹、锈蚀现象。
焊缝饱满，没有咬肉
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