平安住院安心团体健康保险条款.docx

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平安住院安心团体健康保险条款平安住院安心团体健康保险条款平安住院安心团体健康保险条款第一条保险合同构成本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单或其他保险凭证及所附条款、投保单等与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单、其他书面协议构成。

第二条保险对象机关、企事业单位等团体可作为投保人，为其年满十六周岁至六十四周岁，身体健康、能正常工作或劳动的在职人员向本公司投保本保险。

第三条保险责任本合同保险责任包括一般住院医疗津贴、癌症住院医疗津贴和住院手术医疗津贴三部分。

在本合同的保险期间内，本公司承担以下保险责任：

（一）一般住院医疗津贴：

被保险人因遭受意外伤害事故或因疾病，经医院诊断必须住院治疗，本公司按被保险人住院天数支付住院医疗津贴。

每次住院的绝对免赔天数为三天，即：

住院医疗津贴给付天数=实际住院天数-3天。

每保险年度住院医疗津贴给付天数最多为180天。

（二）癌症住院医疗津贴：

被保险人自本合同生效90天后因初次罹患恶性肿瘤，经医院诊断必须住院治疗，本公司按被保险人住院天数给付癌症住院医疗津贴。

每保险年度癌症住院医疗津贴给付天数最多为180天。

（三）住院手术医疗津贴：

被保险人因遭受意外伤害事故或因疾病，经医院诊断必须施行手术者，本公司根据被保险人所施行手术项目按表3标准给付手术医疗津贴，每保险年度手术医疗津贴给付金额以五千元为限。

第四条责任免除被保险人因下列原因而致住院或手术，本公司不负给付保险金的责任：

（一）保单中特别约定的除外疾病；

（二）未告知的既往症；（三）先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）为准）；（四）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起之并发症；（五）艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）为准）；（六）疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致整容手术；（七）椎间盘突出症；（八）从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；（九）被保险人自杀、殴斗或醉酒；（十）投保人故意杀害、伤害被保险人；（十一）被保险人故意犯罪或拒捕、故意自伤；（十二）被保险人服用、吸食或注射毒品；（十三）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；（十四）战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；（十五）核爆炸、核辐射或核污染。

（十六）本合同生效时或生效后三十天内所患疾病（续保除外）。

发生上述第

（一）至第（十五）项情形，被保险人身故的，本公司对该被保险人保险责任终止，对投保人按日计算退还该被保险人的未满期净保费（经过日数不足一日的按一日计算）。

第五条保险期间和续保本合同的保险期间为一年。

自本公司收取保险费并签发保险单的次日零时开始。

若本公司同意，投保人可于每个保险期间届满时，按续保时的保险费率向本公司交纳续保保险费，则本合同将延续有效一年。

第六条保险金额和保险费本保险的保障分为三档（见表1），投保人可选择其中一档投保，一经确定，该保单年度内不得变更。

本合同的保险费（见表二）根据投保人与本公司约定的档次确定并于保险单上载明。

投保人须在投保时一次交清保险费。

第七条如实告知订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。

投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的，本公司有权解除本合同；对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同；对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任，但按日计算退还未满期净保费（经过日数不足一日的按一日计算）。

第八条受益人指定和变更本合同的受益人为被保险人本人，本公司不受理指定或变更。

第九条保险事故通知投保人或被保险人应于被保险人入院之日起三日内通知本公司。

否则，投保人或被保险人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用。

但因不可抗力导致的迟延除外。

被保险人应在本公司指定或认可的医院就诊，若因急诊未在指定或认可的医院就诊的，应在三日内通知本公司，并根据病情好转情况及时转入指定或认可的医院。

若确需转入非指定或非认可的医院就诊的，应向本公司提出书面申请，本公司在接到申请后三日内给予答复，对于本公司同意在非指定或非认可的医院就诊的，对这期间发生的住院医疗费用按本条款规定给付保险金。

第十条保险金申请

（一）住院医疗保险金的申请由被保险人作为申请人，于出院后十日内凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金。

否则，投保人或被保险人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用。

但因不可抗力导致的迟延除外。

1本公司指定或认可医院出具的入出院证明；2被保险人的身份证明；3被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

4除上述资料外，

（1）申请一般住院医疗津贴时应提供医院出具的疾病诊断证明书。

（2）申请癌症住院医疗津贴时应提供医院出具的有病理组织报告的疾病诊断证明书。

（3）申请住院手术医疗津贴时应提供医院出具的手术证明。

（二）本公司收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料后十日内，对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

对确定属于保险责任的与申请人达成有关给付保险金数额的协议，并在协议达成后十日内履行给付保险金责任。

（三）本公司自收到本条所列相关证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，本公司最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。

（四）被保险人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道或应当知道保险事故发生之日起两年不行使而消灭。

第十一条年龄计算与错误处理

（一）被保险人的年龄以周岁计算。

（二）投保人在申请投保时，应将被保险人的真实年龄，在投保单上填明，如果发生错误应依照下列规定办理：

1、投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定年龄限制的，本公司可以解除合同，并按日计算退还该被保险人的未满期净保费（经过日数不足一日的按一日计算）。

2、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人的实交保险费少于应交保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费及利息；若已发生保险事故，本公司将在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付。

3、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费多于应交保险费的，本公司应将多收的保险费无息退还投保人。

第十二条地址变更投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知本公司，投保人未以书面形式通知的，本公司将按本合同注明的最后住所或通讯地址发送有关通知。

第十三条合同内容变更在本合同有效期内，经投保人和本公司协商，可以变更本合同的有关内容。

变更本合同的，应当由本公司在原保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和本公司订立书面的变更协议。

第十四条合同解除处理本合同成立后，如果未发生索赔的，投保人可以书面通知要求解除本合同。

投保人要求解除合同时，应提供下列证明和资料：

1保险单或其它保险凭证；2解除合同申请书；3投保人身份证明。

投保人要求解除合同的，本合同自本公司接到解除合同申请书之日起保险责任终止，本公司于收到上述证明和资料之日起三十日内按日计算退还未满期净保费（经过日数不足一日的按一日计算）。

第十五条争议处理有关本保险合同的争议应通过友好协商解决，如协商不成，可选择以下二种方式之一解决：

（一）提交_仲裁委员会仲裁；

（二）向被告住所地人民法院起诉。

第十六条释义本公司指中国平安财产保险股份有限公司。

投保人指投保单位。

被保险人指本合同所附被保险人名册中所载人员。

团体指中国境内具有八人以上且非因购买保险而组织的合法团体。

包括国家机关、院校、企事业单位、行业组织、职业工会等。

医院指本公司指定医院或中华人民共和国境内合法经营的县（区）级以上公立医院，但不包括主要作为诊所、康复、疗养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。

该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

住院指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括家庭病床或其它非正式病房、挂床住院或入住门诊观察室。

每次住院指被保险人因意外伤害或疾病住院治疗，自入院日起至出院日止之期间，但若因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30天，视为同一次住院。

意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

手术指被保险人因疾病或意外伤害事故住院后，为治疗疾病、挽救生命而施行的手术，不包括活检、穿刺、造影等创伤性检查以及康复性手术。

既往症指被保险人在本合同生效日之前罹患的已知或应该知道的有关疾病或症状。

艾滋病指后天性免疫力缺乏综合症；艾滋病病毒指后天性免疫力缺乏综合症病毒。

后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体，则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。

癌症指以不可控制的恶性细胞生长和扩散以及组织浸润为特征，经组织病理学检验确定符合国际卫生组织公布的“国际疾病和死因分类”标准归属于恶性肿瘤之疾病。

但以下疾病除外：

1、第一期何杰金（HODGKIN）氏病；2、慢性淋巴性白血病；3、原位癌；4、恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌；5、男性早期前列腺癌（分级为T1级，包括T1a及T1b）。

被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间，本项责任除外。

潜水指以辅助呼吸器材在江、河、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

攀岩运动指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

武术比赛指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

探险活动指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，如：

江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

特技指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

未满期净保费当交费方式为年交时，“未满期净保费”具体金额的计算公式为“保险费（1-（保单已经过天数/保险期间天数）（1-25%）”。

经过天数不足一天的按一天计算。

平安住院安心团体健康保险津贴额表一档1每日一般住院津贴30元2每日癌症住院津贴30元3住院手术津贴见表一1表1：

住院手术津贴等级标准表单位：

次序号手术项目及津贴等级序号手术项目及津贴等级一、

（一）1.2.3.4.5.6.

（二）7.8.9.10.神经外科颅脑颅内肿瘤切除术3脑脓肿切除术5癫痫病灶切除术6颅内血肿清除术

（1）开颅7

（2）钻颅9脑室引流术8颅神经手术

（1）开颅6

（2）不开颅9头皮及颅骨头皮癌切除术（四）23.24.25.（五）26.27.28.三

（一）29.30.31.32.33.纵隔和胸腺纵隔肿瘤切除术6纵隔脓肿切开引流7胸腺切除术6胸壁及膈肌开胸探查术8胸壁肿瘤切除术9膈疝修补术

（1）经胸8

（2）经腹9普外科胃胃癌根治术4胃全切术6胃空肠吻合术8二

（一）11.12.13.14.15.

（二）16.17.18.（三）19.20.21.22.

（1）一般性切除9

（2）广泛性切除加植皮7颅骨肿瘤切除术8颅骨骨折修补术8头皮血管瘤切除术9胸心外科心脏心脏瓣膜替换术

（1）单瓣3

（2）多瓣1心脏瓣膜球囊成形术

（1）单瓣4

（2）多瓣2心脏或主动脉肿瘤切除术4心脏外伤修补术7开胸心脏按摩8食道食道癌根治术

（1）颈段吻合4

（2）胸内吻合6

（二）34.35.36.（三）37.38.39.（四）40.41.42.（五）43.44.45.46.47.48.49.50.（六）51.半胃切除加迷走切断术8胃穿孔修补术8肝脏肝脏切除术

（1）肝叶或左右半肝切除5

（2）肝三叶切除4肝外伤缝合术7肝脏移植术1胆囊胆囊癌或胆管癌根治术5胆囊切除术8胆总管十二指肠吻合术8脾脏、胰脏脾切除术6脾修补术8全胰切除术4腹腔及其它器官腹膜后肿瘤切除术6腹腔内肿瘤切除术8结肠癌根治术4剖腹探查术9疝修补术10阑尾切除术9肠粘连或肠套叠松解术8食道良性肿瘤切除术8贲门成形术

（1）开胸7

（2）开腹9肺和支气管全肺切除加隆突重建术4全肺切除术6肺叶或肺大泡切除术7支气管肿瘤切除术6腹腔内脓肿引流术9甲状腺甲状腺切除术

（1）单侧8

（2）双侧7（3）胸骨后6序号手术项目及津贴等级序号手术项目及津贴等级（七）52.53.54.四

（一）55.56.57.58.

（二）59.60.乳腺乳腺癌根治术6乳腺癌扩大根治术5单纯乳腺切除术

（1）单侧10

（2）双侧9泌尿外科膀胱和输尿管膀胱切除加膀胱重建术5膀胱切除加输尿管移植术7膀胱切除术881.

（二）82.83.84.85.86.87.88.89.（三）90.91.92.椎间盘切除术8四肢长骨四肢骨肿瘤切除加人工假体或半关节重建6四肢骨肿瘤切除术8股骨颈或股骨切开复位内固定术8胫腓骨切开复位内固定8髌骨骨折内固定及半月板切除9肱骨切开复位固定861.62.63.（三）64.65.（四）66.67.68.五

（一）69.70.71.72.73.74.

（二）75.76.77.（三）78.79.六

（一）80.输尿管切开取石术8肾和肾上腺肾癌根治术5双肾切除术4肾结石切开取石术7单侧肾上腺肿瘤切除术5肾移植术1尿道和前列腺耻骨上前列腺切除术9尿道成形加尿瘘修补术10阴茎和睾丸阴茎癌根治术6睾丸癌根治术6阴茎再造术7妇产科子宫及附件子宫癌根治术4子宫全切术7卵巢癌根治术4子宫或附件良性肿瘤切除9子宫穿孔修补术9盆腔肿物切除术8阴道及外阴（四）93.94.95.96.97.98.七

（一）99.

（二）100.101.102.（三）103.104.八

（一）105.四肢截肢或截骨术8四肢长骨内固定器械取出术10关节髋关节固定复位术7大关节离断或融合术8大关节置换术

（1）每个大关节7

（2）每个指关节10其它断肢（指）再植术

（1）每个断掌2

（2）每个断指9（3）每个断肢4脊柱结核病灶清除术6骨髓炎病灶清除术

（1）躯干骨8

（2）指（趾）骨10骨关节脓肿切开引流9软组织深部异物取出10外阴癌根治术6全阴道切除术6外阴单纯或广泛切除9产科宫外孕致输卵管切除修补术8恶性葡萄胎清宫术10骨科脊椎骨折内固定植骨融合术7自（异）体骨髓移植术1耳鼻喉科耳听小骨手术及鼓室成形术1鼻鼻骨骨折修复或鼻中隔手术9副鼻窦肿瘤摘除术6鼻咽部血管瘤切除7咽、喉咽部肿瘤切除加颈淋巴清扫4咽、颈部肿瘤切除

（1）大8

（2）小10口腔科上、下颌上、下颌骨部分或全切术7序号手术项目及津贴等级序号手术项目及津贴等级106.

（二）107.上、下颌骨复位固定

（1）包括颌间固定6（三）115.116.117.眼外伤及其它眼内或眶内深部异物取出术7108.（三）109.110.九

（一）111.112.

（二）113.114.

（2）不包括颌间固定10牙槽及牙龈牙槽骨骨折复位固定术10牙龈癌根治术5其它口腔及颜面部肿瘤切除术加淋巴清扫4口腔及颜面肿瘤切除术7眼科手术青光眼和白内障单纯抗青光眼手术8白内障摘除术

（1）单眼9

（2）双眼10眼部肿瘤眶内肿瘤摘除术6结膜肿瘤切除术8118.十119.120.角膜修补或异物取出术8眼球摘除术

（1）单眼9

（2）双眼7视网膜及玻璃体手术6烧伤科整体切痂、植皮术

（1）面部6

（2）单侧手部8（3）单侧上肢（不含手）7单侧下肢局部植皮术

（1）单侧上肢10

（2）单侧下肢10（3）头皮10说明：

一、表3将各种手术项目分为十类手术医疗津贴等级，保险人对住院施行手术者，按表3手术项目和相应等级给予手术医疗津贴，各等级的手术医疗津贴如下：

津贴等级（级）12345678910津贴金额（元）500045004000350030002500200015001000500二、被保险人一次住院施行多次手术，各次手术可累计给付，每年最高累计给付金额为5000元。

三、被保险人因疾病原因一次手术涉及多个手术项目时，按各手术项目中等级最高之标准给付，不可累计计算。

被保险人施行之手术不在表3所列项目中的，我公司将根据手术所属科别和手术部位参照表3中相近项目确定给付手术医疗津贴等级，但给付金额不超过该科手术最高津贴的50%。

四、被保险人因意外损伤住院手术，若一次手术涉及多个项目，可累计给付，但每年累计给付津贴不超过5000元。