护理安全质量标准及考核评分标准.docx

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护理安全质量标准及考核评分标准

标准

检查方法与考核评分标准

一.安全组织管理

1.科室有护理质量控制小组，每月进行护理安全质量检查不少于二次

查资料：

无质控小组扣5分；工作无记录扣5分；检查记录缺一次扣2分；记录不全1处扣1分

2.科室每月召开会议不少于一次；对护理安全存在的问题及隐患进行讨论、分析，查找原因，修订完善各项护理工作流程、制度，订出切实可行的整改具体措施，反馈到所有护理人员，并对护理人员进行培训，追踪整改效果

1.查资料：

1处不符合要求扣1分.

2提问2名护士：

科室最近护理安全主要存在问题，不知晓1人扣2分

二．护理安全（不良事件的管理）

1.严格执行护理安全（不良）事件报告与处理制度

2.按规定时限上报；一般差错当事人当天向护士长报告，严重差错及事故立即口头向护士长或科主任报告，并积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果。

护士长接到护理事故、严重差错报告后，立即口头向护理部报告，1个工作日交书面报告。

一般差错三个工作日内书面报告护理部。

3.护理人员知晓护理安全（不良）事件报告制度

1.查资料；隐瞒、漏报、迟报1例扣6分。

2.提问1-2名护士相关内容：

不知晓者1人扣5分，问答不全1处扣1分

4.定期对护理人员进行护理安全教育及培训:

次数：

科室每月不少于一次，有记录。

内容：

安全警示教育和职业道德教育；护理安全检查情况；护理安全隐患评估及处理情况；护理安全（不良）事件具体案例分析讨论。

（发生不良事件后多少时间科室要组织讨论？

）

查资料：

1处不符合要求扣1分

5应用护理安全（不良）事件案例原因分析结果，修订相关护理工作制度或完善工作流程，并培训落实新制度新流程，有记录。

查资料：

未根据安全原因分析结果，修订相关护理工作制度或完善工作流程1处扣2分；未培训1次扣2分；无培训记录1次扣2分

三、患者的安全

（一）患者身份识别

1.有患者身份确认制度，在进行各种护理操作进必须严格执行患者身份确认制度、方法和核对程序。

核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。

1.查资料：

无制度、方法、核对程序各扣2分。

2.提问2名护士：

患者身份确认制度、确认方法和核对程序，问答缺1处扣1分。

3.查看患者是否佩戴腕带，未带扣2分；询问患者或家属；护士操作时不否核对患者姓名，未让患者或其近亲属陈述患者姓名1人扣1分。

2.患者转科交接时严格执行身份确认制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的交接。

对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

科室有转科交接登记。

1.查资料：

科室无转科交接登记本，无患者转科交接时身份确认制度和流程各扣2分，记录不全扣1分。

2.对无法向医务人员陈述自己姓名的患者，询问家属；转科交接时未让患者陪同人员陈述患者姓名1人扣1分

3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

查资料：

无身份标识的方法和核对流程各扣2分

4.腕带上患者的信息填写清楚、完整；患者佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。

现场查看患者，一处不符合要求扣1分

5.对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带或床头卡）

现场查看特殊患者识别标志，1人1处不符合要求扣1分

（二）医嘱执行制度

1.在治疗护理过程中，严格执行医嘱执行制度，至少同时

1.现场查看2名护士操作。

2.询问患者或家属1人1处不符合要求扣1分

使用姓名、年龄等两种项目核对患者身份，保证对正确的患者实施正确的操作。

2.认真执行医嘱查对制度，医师下达医嘱后，须二人核对，无误后方可执行；对模糊不清、有疑问的医嘱执行医嘱澄清制度与流程。

1.现场查看1-2名护士执行医嘱情况，1人1处不符合要求扣1分。

2.提问1-2名护士；医嘱澄清制度与流程，问答缺1处扣1分

3.护理人员掌握并严格执行口头医嘱制度与流程

提问2名护士：

问答缺1处扣1分

（三）护理人员知晓接获危急值报告后的处理程序并正确执行，有记录

提问2名护士：

问答缺1处扣1分；查记录，1处不符合要求扣1分

（四）患者特别是危重患者需要转运、外出检查、转科时，责任护士评估正确，根据评估结果，确定护送人员，必要时准备相应运送工具及抢救物品，有记录。

1.现场查看，不符合要求1处扣1分。

2.查记录（转交接、外出检查记录本），1人1处不符合要求扣1分。

四、用药安全管理

（一）药品管理

1处不符合要求扣1分，下划线1处不符合要求扣6分

1.普通药品。

（1）放置：

摆放有序，瓶签字迹清晰、标识醒目，高危药品单独放置，有醒目标识。

（2）管理：

严格执行药品管理制度，定期清点、无变质、无混浊、无过期、有效期标志明显、药柜整洁。

现场查看相关内容。

2毒、剧、麻、精神类药品。

（1）放置：

毒、剧，麻类专柜，上锁管理。

（2）管理：

毒、剧、麻定量、专人管理，有专用保险柜，双人双锁管理；用后及时补充、使用登记、账物相符、班班交接、记录等符合要求，登记残余量和残余量处理方法并双人签名；精神类药品妥善放置、管理。

一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，账物相符，签全名。

（3）护理人员知晓毒、剧、麻、精神药品管理要求。

1.现场查看：

药品管理情况

2.提问2名护士：

毒、剧、麻、精神类药品管理要求，问答缺1处1分。

3.高危药品：

（1）执行相关管理制度；高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及10%氯化钠）、肌肉松弛剂、细胞毒性等高危药品应单独存放，并有醒目标识。

危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置。

（2）对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”。

（3）护理人员知晓高度药品管理要求。

1.现场查看；药品管理情况。

2.提问2名护士；高危药品管理要求问答缺1处1分。

（二）规范作药安全

1.护士执行给药医嘱时，必须按医嘱单经双人查对无误后方可执行，并有执行时间和执行者签名。

查医嘱单、输液卡、名种执行单记录，1处不符合要求扣1分

2.无特殊情况，给予患者及时、正确用药；患者不在病房未能注射、发药放置有警示标志；药物过敏试验阳性者床头、病历本、体温单有记录及标志，标志醒目。

现场查看，询问患者及家属，1处不符合要求扣1分

3.输液患者：

（1）输液通畅，输液滴数符合病情需要及医嘱要求。

（2）护理人员熟悉输液反应应急预案。

1.现场查看，1处不符合要求扣1分.

2.提问1-2名护士输液反应应急预案：

问答1处1分

4.进行治疗、给药等护理服务时，及时观察、了解患者用药和治疗反应。

现场查看，一处不符合要求扣1分。

5对发生的用药错误案例进行分析、总结，有改进措施，有记录。

查资料，1处不符合要求扣1分

五、防范与减少患者跌倒、坠床等事件发生管理

1.完善患者跌倒/坠床防范管理与报告制度，护理人员知晓患者发生跌倒、坠床处置及报告程序。

1.查资料，1处不符合要求扣1分

2.提问1-2名护士患者发生跌倒、坠床处置及报告程序；问答缺1处扣1分

2.对住院患者每天进行跌倒、坠床风险评估，高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%，有记录：

主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，并签署《预防患者跌倒/坠床告知书》，采取有效防范措施防止跌倒、坠床等意外，并在病历中记录，班班交接。

1.查1-2名护士所分管的患者：

漏评估、评估不正确、对高危人群不采取相应防范措施，无记录，1人1处不符合要求各扣1分。

2.查患者或家属，属高风险但不知晓警示标识、防范措施1人扣1分。

3.患者跌倒、坠床风险评估为高危1人未签署《预防患者跌倒/坠床告知书》扣2分，1人病历无记录扣1分。

3.对发生跌倒、坠床的患者有护理记录，并进行总结、分析，完善防范措施，保障患者安全。

患者跌倒/坠床（经医院护理质量与安全管理委员会讨论属护理过失引起的）1例扣6分，查资料、护理记录，缺1项或1次扣1分。

六．防范与减少患者压疮发生的管理

1.建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范，护理人员知晓

1.查资料，1处不符合要求扣1分。

2.提问2名护士相关内容:

回答缺1处1分

2.对患者入院时及住院患者每天进行压疮风险评估，评估率为100%，有刻录对压疮风险评估高危患者采取相应的护理措施，有备案，有警示标识，定时翻身者，合理使用气垫床，班班交接，有记录。

查2名护士所分管的患者：

漏评估、评估不正确、对压疮风险评估高危患者不采取相应防范措施，无标识、无备案、与夜班无交接记录未能持续落实措施，1处扣1分。

3.完善并落实预防压疮的护理措施；无非预期压疮事件发生，护理人员掌握预防压疮的护理措施。

1.查资料，无预防压疮的护理措施扣2分

2.发生无非预期压疮事件或由于护理不到位而导致的压疮1例扣6分。

3.提问2名护士，预防压疮的护理措施，回答缺1处1分。

4.对压疮风险评估高危备案患者、预期性压疮、带入压疮患者在病历中记录，对发生的压疮案例进行分析、总结、反馈，有改进措施。

查资料和护理记录：

1处不符合要求扣1分

七．患者管道护理管理

1.护理人员知晓并落实患者管道脱落风险管理防范措施及报告处理程序，根据患者情况及导管的风险程度进行标识（高、中、低危管道），每班交接观察管道情况，发生管道脱落，有记录。

1.管道脱落（经医院护理质量与安全管理委员会讨论属护理过失引起的）1例扣6分。

2.现场查看：

管道标识、查交接班记录本，无标识、无记录1处扣1分。

3.提问1-2名护士：

回答缺1处1分

2.静脉留置针需标明置管日期、时间、敷料清洁干燥；掌握各种管道护理：

正确使用、妥善固定、管道通畅、清洁、按要求更换。

现场查看：

1处不符合要求扣1分。

3.对发生的管道脱落进行分析、总结、反馈，有改进措施，有记录。

查资料，1处不符合要求扣1分

八、临床护理技术操作及并发症预防措施及处理规范

1.有护理技术操作培训计划，定期对护理人员进行临床常见护理技术操作考核。

查资料：

无培训计划扣5分，无培训扣2分；培训记录1处不符合要求扣1分。

2.有临床护理技术操作及并发症预防措施及处理规范手册，人手一册；护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等觉技术操作及并发症预防措施及处理流程。

提问2名护士相关内容：

每次检查提问1项，回答缺1处扣1分

九．各种紧急意外情况的应急预案和处理流程

1.修订完善科室重点环节应急管理制度；有科室重点环节应急预案。

查资料：

科室无重点环节应急管理制度扣5分；科室无重点环节应急预案扣5分，缺1项扣2分。

2.科室对相应的应急预案按计划进行培训、演练，有记录。

查资料：

不按计划培训、演练，缺1项扣1分。

3.护理人员知晓患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等应急预案。

4.科室有护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施，并落实到位。

提问2名护士相关内容：

每次检查进抽取1项内容，回答缺1处扣1分。

1.查资料；无护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施各扣5分。

2.现场查看：

1处不符合要求扣1分。

3.提问2名护士：

每次检查提问1项防护措施，回答缺1处扣1分。

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