冷冻球囊消融治疗心房颤动的现状与进展全文.docx

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冷冻球囊消融治疗心房颤动的现状与进展全文

冷冻球襄消融治疗心房颤动的现状与迸展（全文）

心房颤动（简称房颤）是临床上最常见的心律失常，约影响1%-2%的人口。

伴随舂人口老龄化的进展，在未来的50年里，房颤的患病率估计会增加一倍。

房颤使人类生活质量受损,恶化心脏功能,甚至增加死亡率。

由于人口老龄化联合慢性心血管疾病及危险因素的累积，房颤及房颤相关的严重并发症如中风、心力衰竭都成为了公共卫生健康的关键问题［1］o在过去的数年中，对于房颤的治疗管理策略发生了显著地改变。

目前对于房颤的治疗策略主要包涵五个方面：

①对房颤患者急性并发症的处理及稳定血流动力学,②对潜在的心血管疾病的危险因素及预防治疗（upstreamtherapy）的评估，③卒中风险及预防卒中的评估，④心室率的控制，⑤心脏节律的控制［2］。

与抗凝治疗相结合的心率和节律控制是心房颤动的基本治疗策略。

对于心率W节律的治疗方案应当是个体化的,它主要取决于①患者的年龄;②患者的症状③房颤的分型和病史；④与心功能的关系；⑤对于抗心律失常药物的获益、风险以及疗效；⑥患者的期望；⑦心房的重塑。

目前，对于心房节律的控制性药物主要包括IC类及III类抗心律失常药物。

然而，在长期随访的过程中发现它们对恢复及维持窦性心律的作用是十分有限的。

更重要的是，由于其致心律失常的副作用让我们往往终止了抗心律失常药物治疗。

Haissaguerre等［3］研究发现94%的房颤触发灶源自肺静脉，消融静脉可治疗房颤,开创了房颤的消融时代。

导管消融作为节律控制的重要手段是基于肺静脉前庭是房颤发生的最重要的触发灶的理论基础。

与抗心律失常药物治疗相比,房颤的导管治疗已经被证实是更加有效的,近期，MarroucheNF等⑷研究发现对于合并心力衰竭的房颤患者，经导管消融治疗组的全因死亡率及因心功能恶化住院率要比抗心律失常药物组显著降低。

在过去的数年中,发生发展出多种致力于提高窦性心率的维持及提高手术过程中的安全性的消融策略。

目前，肺静脉隔离仍然是房颤消融的基石及主要消融策略。

1•冷冻球囊消融

在三维标测系统引导下的射频导管消融是房颤导管消融发展最为成熟的治疗方式。

然而，即使是经验丰富、操作熟练的医师，在同侧肺静脉利用射频导管以"连点成线〃的方式造成连续且有效的环形损伤也是富有挑战性的。

抛开对于三位标测系统及导管顶端压力监测等新技术的学习不说，对于房颤射频消融的学习曲线也是非常漫长的。

为了简化房颤消融的手术过程且保持肺静脉隔离的疗效，数种〃一次消融"的消融系统便应运而生。

目前，其中最广泛应用的就是冷冻球囊消融系统。

1.1冷冻球囊系统的组成及工作原理

冷冻消融系统主要包括以下四个部分：

①为冷冻导管顶端提供液态制冷剂的储存有液态氮的气罐仓，②可操纵的用于提供机械支撑及帮助冷冻球囊锚定及肺静脉封堵的FlexCath鞘，③用于标测肺静脉封堵及冷冻损

伤的冷冻球囊导管，④用于记录肺静脉电位及肺静脉隔离时间的标测导管。

1.2冷冻球囊消融的效能

第一代冷冻球囊消融消融（CryoballoonAblationzCBA）治疗心房颤动的临床效果优于抗心律失常药物（anti-arrhythmicdrug,AAD）已获得临床试验证实。

STOP-AF[5]是一个对第一代冷冻球囊消融技术的多中心的、前瞻性的、随机对照的安全性及效能的硏究，总共有245名患者（其中阵发性房颤占78%,持续性房颤占22%）以2:

1的比例被随机分配到CBA组（163例）及AAD组（82例），冷冻球囊消融即刻肺静脉隔离成功率为98.2%,1年的术后随访结果提示，CBA组中有69.9%的患者术后恢复了窦性心律且无房性心律失常复发，而对比AAD组仅有7.3%的患者恢复并保持了窦性心律。

其中，AAD组患者中有65例（79%）因药物治疗失败或房颤复发而交叉到了CBA组。

在安全性方面，CBA组36中共进行259次球囊消融手术，膈神经麻痹（Phrenicnerveparalysis,PNP）发生率为11.2%（29/259），其中25例在术中或术后完全缓解，4例在一年后复查胸片仍有膈肌运动异常，有7例患者出现手术相关性肺静脉狭窄。

此外，CBA能显著改善患者心悸、胸闷等症状。

STOP-AF研究结果证实药物治疗失败的阵发性房颤患者进行CBA是一种安全而有效地替代的治疗方法。

与前代产品相比,策二代冷冻球囊在器械设计方面的主要改进为球囊表面有效冷源释放面由赤道面改进为半球面,扩大了球囊与肺静脉的有效冷冻接触面积,提高冷冻效能，能造成大范围均一性的损伤，因而第二代冷冻球囊导管消融能提供更高的即刻肺静脉电隔离成功率，且手术时间更短,操作更简便，X线曝光时间缩短z达到肺静脉电隔离所需的时间亦缩短，长期维持窦性心律的时间更长。

FurnkranzA等［6］报道第二代冷冻球囊术中即时肺静脉隔离的成功率达到了100%，一年的随访结果所示，在未使用抗心律失常药物的同时亦无房性心律失常复发达到了83.6%OAryanaA等［7］提出一项包含1196例房颤患者导管消融的多中心回顾性硏究，其中773例患者进行了第二代冷冻球囊治疗，在7.6%的患者中发生了一过性的膈神经麻痹，而在1.2%的患者中出现了持续的膈神经麻痹，一年随访结果显示,在第二代冷冻球囊单次消融且未服用抗心律失常药物后有76.6%的患者一年内无房性心律失常复发。

近期，一项多中心的二代冷冻球囊消融回顾性硏究中提出，对452例经药物治疗无效的阵发性房颤患者（平均年龄69岁，男性226例）进行第二代冷冻球囊消融治疗,其中99.6%（450例）完成了术中肺静脉隔离，平均手术时间为128（82-260）min,平均X线曝光时间为17（1-19）min,其中发生率最高的并发症为一过性的膈神经麻痹，没有栓塞、缺血性事件、心包填塞、心房食管痿及死亡的发生。

一年随访结果显示,在一次消融手术过后,有87%（393/452）的患者没有房性心律失常的复发［8］。

HeegerCH等［9］对第三代冷冻球囊进行肺静脉隔离的疗效评价进行了首次报道。

30例阵发性房颤或早期持续性房颤的患者进行了第三代冷冻球囊消融，对照组是30例患者利用第二代冷冻球囊消融。

第三代冷冻消融球囊记录到肺静脉隔离的实时电位比率较第二代冷冻球囊高。

Aryana等发表一项总共包含355例患者（第三代冷冻球囊治疗102人，策二代冷冻球囊治疗253人）关于策三代冷冻球囊的肺静脉隔离效果的多中心研究。

其中第三代冷冻球囊的术中即时肺静脉37隔离成功率为100%。

第三代冷冻球囊组对于实时肺静脉隔离电位记录的比例显著高于第二代冷冻球囊组

（89.2%VS60.2%）o而消融手术所带来的不良反应在两组之间无显著差异［10］。

而最新的硏究表明,第三代冷冻球囊较第二代产品在手术时间、冷冻时间上有所减少，但二者之间的成功率并没有差异［11］。

2.冷冻球囊消融对比射频导管消融

2016年《新英格兰医学杂志》刊登了冷冻球囊消融与射频导管消融治疗阵发性房颤患者的多中心试验研究（FIREANDICE）结果［12］，共762例患者随机分为CBA组［378例（第二代球囊/279例）］和RFCA组（384例）。

平均随访18个月后结果显示，单次消融术后无复发率相似（64.1%比65.4%,P二0.74）z整体并发症（PNP、短暂性脑缺血发作、脑卒中、房性心律失常、穿刺部位血肿、心脏填塞、心包积液、神经功能损伤、心房食管痿、消化道并发症、死亡）发生率也无显著差异（10.2%比12.8%,P=0.24）o提示冷冻球囊消融治疗阵发性房颤的疗效不劣于射频消融,也不増加并发症发生率。

近期，一项包含16项研究总共7195例患者的meta分析中指出〕令冻球囊消融的中长期房颤无复发率及术中其他指标不劣于射频消融［13］。

Murray等［14］通过对总共包括1284例患者的研究进行meta分析，其研究结果显示对于阵发性房颤患者的治疗，冷冻球囊消融与标准射频消融的疗效是相等的，且冷冻球囊消融组有着不显著的房颤无复发率及更短的手术时间。

3.持续性房颤患者的冷冻球囊消融治疗

KoektuerkB等对冷冻球囊消融治疗持续性房颤肺静脉隔离疗效进行了硏究随访，对100例症状性持续性房颤患者进行了第二代冷冻球囊消融，平均手术时间及X线曝光时间为96分钟及20分钟，3%的患者出现了膈神经麻痹，在平均10.6±6.3月的随访后发现，67%的患者无房性心律失常复发［15］。

KivancYalin等对133例有症状的持续性房颤患者进行第二代冷冻球囊消融治疗133例（100%）完成了即刻肺静脉隔离,12.6±5.4月的随访结果显示,67%（89/133）的患者无房性心律失常复发［16］。

Su等［17］利用冷冻球囊导管对持续性房颤及长圉寺续性房颤患者进行大面积心房基质改良，经过12个月的随访发现71%的持续性房颤患者无复发，55%的长程持续性房颤患者无复发。

近期AkkayaE等［18］对持续性房颤患者进行冷冻球囊肺静脉隔离联合左房顶部划线消融，37个月的无复发成功率为70.3%。

OmranH等［19］对来自11项研究的917例持续性房颤患者进行了meta38分析。

其硏究结果提示PVI成功率为99.7%，总体的并发症发生率为5.5%,—过性的膈神经麻痹/损伤发生率为2.09%,而持续性的膈神经麻痹发生率仅为0.51%。

经过16个月的随访，有68.9%的患者没有房性心律失常的复发。

4.术后复发房性心律失常的预测因子

有学者提出冷冻消融过程中的最低温度也许是急性月市静脉隔离成功率的预测因素，而对上侧肺静脉的最低球囊温度》-36艾及下侧肺静脉的最低球囊温度二-33兀也许是肺静脉隔离失败的预测因素［20］。

一项关于冷冻球囊消融治疗房颤的硏究中指出，相比于异常的肺静脉解剖结构（如术前CT扫描发现的左侧共干月市静脉），正常解剖肺静脉患者的复发率更低。

Beiert等［21］指出存在左侧共干肺静脉的房颤患者经第二代冷冻球囊消融后的房性心律失常发生率较正常肺静脉解剖结构房颤患者高。

肺静脉大小及肺静脉封堵的程度与冷冻消融后肺静脉重连相关，特别是更长的球囊复温时间对持续的肺静脉隔离的有较强的预测作用［22］。

ChunKR等［23］指出肺静脉隔离时间的延长是冷冻消融术后房颤失常复发的独立预测因子。

而近期，日本学者提出左房容积指数（LeftAtrialVolumeIndex,LAVI）是持续性房颤冷冻消融术后复发的独立预测因子，而对于阵发性房颤冷冻消融术后复发并没有预测作用［24］。

有研究报道称对植入人工心脏起搏器的持续性房颤患者，其冷冻消融术后房颤复发率是增高的［25］。

5•消融策略的选择

目前，考虑到理想冷冻持续时间及冷冻复温循环的的次数，对于冷冻球囊消融治疗心房颤动合适的消融时间及剂量仍缺乏一致的共识。

根据以往的经验来说，更建议使用持续240s的冷冻时间，进行2次循环。

这种方式被证实通过细胞膜反复的冷冻复温可以对心肌产生更广泛、更深的损伤。

HeegerCH等［26］通过比较冷冻球囊消融bonus-freeze及non-bonusfreeze,non-bounsfreeze组手术时间及X线曝光时间明显缩短,且2年随访结果提示房颤无复发率两组间无明显差异。

CiconteG等［27］利用第二代冷冻消融球囊对143例患者进行了单次冷冻时间持续180s的导管消融。

其硏究结果显示,在单次180s的冷冻消融后有94%的患者完成了即刻肺静脉隔离，而在平均1.1±0.4个冷冻周期后100%的患者完成了肺静脉隔离。

一年的随访结果所示，其中80%的阵发性房颤患者及73%的持续性房颤患者无房性心律失常复发。

近期,DeRegibusV等［28］在一项关于对比180s39及240s冷冻消融持续时间的研究中指出，无论是术中PVI成功率、并发症的发生率还是复发率在180s组及240s组之间是没有统计学差异的。

ChunKR等在ICE-T硏究中提出"timet。

isolation"的消融策略。

其中100例阵发性房颤患者被随机分配到ICE-T组（如果肺静脉隔离时间小于75s则不作bonusfreeze对照组（在肺静脉隔离成功后加做bonusfreeze）,冷冻消融的时间持续240s。

其硏究结果提示JCE-T组的手术时间及X线曝光时间显著短于对照组，且手术相关的并发症的发生率也显著低于对照组。

经过一年的随访，两组之间的复发率没有统计学差异［23］。

与之一致的是.AryanaA等［29］硏究发现小于60s的肺静脉隔离时间与持久的肺静脉隔离存在密切的关系。

6.并发症

整体来说,射频导管消融的并发症也会发生在冷冻球囊消融中，包括了腹股沟区的损伤、血栓栓塞、出血、心包积液及心房食管痿。

与射频消融相比，冷冻球囊消融所致的心脏穿孔较少。

肺静脉狭窄被认为是罕见的冷冻球囊消融的后遗症。

硏究显示通过t匕较造影剂増强的CT对冷冻球囊消融治疗前后肺静脉的大小发现,轻、中及重度的肺静脉狭窄的发生率为13.8%.4.7%及1%[30,31]。

然而，肺静脉狭窄导致患者出现症状或需要干预治疗的只有0.17%o从解剖学硏究角度来说，右侧膈神经上腔静脉较近且位于右下肺静脉的前下方，左侧膈神经则靠近左心耳。

因此，导管消融肺静脉的同时可能会使邻近的膈神经产生并行的损伤,这不仅仅是发生在冷冻球囊消融过程中,也会发生在射频消融的过程中。

利用冷冻球囊消融治疗房颤，一过性膈神经麻痹的发生率大约在20%,而持续性的膈神经麻痹发生率在0-4%之间。

更重要的是，因为更广阔的消融面积或小直径的冷冻球囊（23mm）的使用，膈神经麻痹的发生率在第二代冷冻球囊消融过程中的发生率被证实是更高的。

在冷冻消融前，尤其是对于右侧肺静脉的消融，必须用可调弯的导管以两倍阈值的电压起搏膈神经以监测膈神经的功能。

最理想的膈神经起搏位置位于上腔静脉与右侧锁骨下静脉交汇处或上腔静脉靠近心房连接处的前外侧。

临床上最常用的监测方法是触诊腹部膈肌的运动力度。

通常来说，消融所带来的食道损伤是可治愈的；然而，在极少数的情况下，会导致少见但是致命的并发症心房食管痿。

JohnRM等［32］回顾硏究心房食管痿的40病例后发现它的发生率小于1/10000,且最常发生在冷冻球囊消融左上8市静脉时。

在冷冻球囊消融的过程中，持续的腔内食管温度监测是有必要的。

之前的硏究报道称与冷冻球囊消融相关的食管损伤的发生率大约为12%,且与每次冷冻过程中食管腔内的最低温度相关。

7.未来的展望

未来对于冷冻球囊消融治疗房颤的研究关注点应该集中在：

（1）冷冻球囊消融对于持续性房颤及长程持续性房颤患者治疗效果的观察；

（2）冷冻球囊消融的策略例如冷冻持续时间及循坏次数的选择；（3）对合并心功能下降的的房颤患者的消融策略；（4）继续寻找并分析冷冻消融术后复发的预测因子；（5）长期随访效果。

8•总结

导管消融是目前治疗有症状的心房颤动最有效的方法。

肺静脉的电隔离是所有消融策略的基石。

在三维标测系统引导下的射频导管消融是目前最成熟的手术方式。

为了简化手术学习曲线且保持肺静脉隔离疗效,冷冻球囊消融应运而生。

诸多临床硏究已经证实对于阵发性房颤的治疗,冷冻球囊消融取得了不劣于传统射频消融的手术安全性及效能，且近年的硏究显示,在持续性房颤的治疗方面，冷冻球囊消融也取得了安全、有效的效果。

相信随着科技的进一步发展，操作技术的成熟和推广,冷冻消融将在中国房颤消融技术中扮演愈发重要的角色。

但也要兼顾开展针对持续性房颤患者的相关临床硏究，包括远期安全性、疗效、风险效益比等方面的评价。