科室业务学习.docx
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科室业务学习
规范化查房：
ICU质量持续改进的重要手段
1、规范化查房的价值
1、查访制度是临床的核心制度之一
2、急危重患者的诊治血药上级医师的查房知道
3、ICU主导的多学科查房是危重疑难患者救治成功的重要保障
4、每日查房是医护患者进行有效沟通的良机
2、规范化查房的实施
1、治疗计划的实施
（1）明确患者目前存在的主要问题
（2）讨论进一步诊疗计划
（3）明确患者短期的治疗目标
（4）针对患者超过16小时的长期的治疗项目进行讨论
（5）探讨患者潜在的最大风险
2、讨论过程的落实
（1）通过会诊讨论使问题更加清晰
（2）住院医师的参与
（3）护士的参与
（4）明确给出治疗计划
（5）任务分工明确
3、规范化查房的意义
明确患者的诊断治疗的重点，同护士良好的沟通，制定每日的患者治疗核查表可以使治疗得到更好的贯彻执行。
规范性查房有利于对下级住院医师的培养示教，利于团队的培养。
判断液体反应性的新方法
ICU内血流动力学不稳定的患者中，只有50%左右的患者能够通过容量复苏增加搏出量。
对容量无反应性的患者，增加容量负荷不但不能引起心输出量的增加，反而会加重组织水肿及缺氧。
1、脉搏压的变化判断液体反应性
LakhalK的研究500ml液体复苏
结果发现，有创脉搏压升高>23%，无创脉搏压升高>35%可以作为液体复苏有效的可靠标志，而脉压增加少于4-5%提示无液体反应性。
2、被动抬腿试验与超声结合判断液体反应性
被动抬腿试验（PLR）：
当下肢抬高时，大约300-500ml血液会回流到大循环中，“自体输血”
重症超声：
无创方法测量每搏量或者左室流出道速度时间积分（VTI）。
BrunC等PLR时△VTI>12%能很好的预测患者的液体反应性。
3、呼气末二氧化碳分压（EtCO2）的变化判断液体反应性
EtCO2的影响因素：
细胞代谢产生CO2多少
使CO2从外周循环运送到肺的血流量，即心输出量
肺清除CO2的能力
MonnetX等控制通气患者下肢抬高试验+EtCO2。
4、小剂量容量负荷试验
MullerL等研究：
oneminutes100ml胶体△VTI100
结论：
能够预测15分钟扩容500ml容量反应性的效应。
前提：
准确测量每搏量和VTI，不适用于心律失常的患者。
5、微循环的变化判断液体反应性
微血管血流指数（MFI）2.6为临界值，MFI较低的患者扩容500ml后MFI及器官灌注不足的临床征象改善明显，否则结果相反。
同样适用于扩容后SV上升>10%的患者。
6、结语
判断液体反应性的新方法的两大趋势
一是无创性
二是从大循环走向微循环
重症患者的液体建议
复苏液体的使用必须和其他静脉液体一样谨慎
要考虑液体的种类、剂量、适应证、禁忌证、潜在毒性及费用
液体复苏是一个十分复杂的生理学过程
应评估决定液体丢失的量，并用相等的液体量来补充
复苏液体的选择要考虑血钠、渗透压以及体内的酸碱状态
选择复苏液体剂量时，要考虑液体累积净平衡以及患者的实际体重
考虑早期使用儿茶酚胺作为休克的辅助治疗
在重症患者中，液体需要量随时间发生变化
复苏液体的累计剂量及维持剂量与间质水肿相关
病理性水肿将导致不良反应
少尿是容量减少的正常生理反应，不应单独作为液体复苏的起始点或终点，尤其是在复苏后期
在复苏后期（≥24小时）进行液体挑战尚需商量
脱水得到纠正后，复苏维持期不应使用低渗溶液
不同的患者应使用个体化的液体复苏方案
出血的患者需要控制出血，并输注红细胞及其他血制品
对于大多数重症患者来说，等渗性平衡盐溶液是初始复苏较为合适的液体
血容量不足及碱中毒的患者考虑使用生理盐水复苏
重症脓毒症患者早期复苏应考虑使用白蛋白
脑外伤患者不应使用白蛋白复苏
羟乙基淀粉不应在脓毒症患者或者急性肾功能损伤高风险患者中使用
其他种类人工胶体液的安全性尚未证实，因此不推荐使用此类液体
高渗盐水的安全性尚未证实
烧伤患者复苏液体的种类及剂量尚不明确
重症患者复苏液体的选择
1、理想的复苏液体
理想的复苏液体特点1、能够持续提高血管内容量
2、尽可能与血管外液具有相同的化学构成
3、能够被完全代谢和排出体外
4、不渗入组织
5、不产生代谢性或全身性不良反应，同时能够改善患者的预后
2、临床常用复苏液体的比较
1、晶胶体比较
2013年CRISTAL研究比较不同胶体与晶体进行液体复苏的临床效果
结果：
28天死亡率、90天死亡率无统计学差异
两组患者的肾脏替代治疗率也无统计学差异
胶体组平均机械通气率及血管活性药物使用率更低
2、白蛋白和晶体液比较
（1）白蛋白复苏的安全性更高
颅脑损伤患者不建议使用白蛋白复苏，因导致颅内压升高（尤其是颅脑损伤一周内）
脓毒症使用白蛋白复苏可降低重症脓毒症患者的28天死亡率
（2）白蛋白可改善重症患者的肾脏功能
SAFE研究中对肝硬化患者的研究结果显示，白蛋白能够提高肝硬化及自发性细菌腹膜炎患者的肾功能。
（3）白蛋白复苏的速度与安全性
3、羟乙基淀粉与晶体液的比较
相关研究（CHEST研究、6S研究）证实HES提高病死率、急性肾损伤的发病率以及肾脏替代治疗的使用率。
4、明胶与晶体液比较
欧洲重症监护医学协会（ESICM）共识不建议在脓毒症、有AKI高危因素的患者使用明胶
5、平衡盐溶液与非平衡盐溶液
具有与细胞外液相同成分的晶体溶液被形容为“平衡”或“生理”溶液。
但是没有任何溶液是真正平衡或者生理性的。
（1）生理盐水影响肾脏灌注
（2）生理盐水复苏易引发高氯性酸中毒
（3）平衡盐溶液进行液体复苏可能更有益
由于生理盐水的高钠及高氯特性，手术患者、创伤患者以及糖尿病酮症酸中毒患者推荐首选平衡盐溶液作为复苏液体。
总结：
液体复苏是ICU最常用的治疗方法，临床尚不存在绝对理想的复苏液体。
外周循环灌注评估的临床进展
外周循环灌注的评估有利于发现早期的隐匿性休克，还可能是休克复苏的终点之一。
1、末梢体征对外周循环灌注评估进展
1、毛细血管充盈时间按（CRT）
影响因素：
年龄、体温、观察环境的光线亮度，按压力度，不同人等
改进方法：
电子可视化图像、蓝光发射示踪图像技术
应用：
1）多用于评估儿科患者外周循环灌注以及容量负荷状态。
儿科感染性休克患者，CRT和每搏量指数呈负相关、与乳酸呈正相关，CRT延长多提示出现重症感染以及感染性休克。
2）成人中，一般CRT<2秒推荐为外周循环灌注良好的指标。
2006年NEMJ上的关于比较ARDS液体管理策略的研究中，CRT<2秒被作为可以继续脱水负平衡的参考指标之一。
CRT大于5秒，CRT评估的可重复性强、一致性好。
2、花斑：
多见于肘关节、膝关节，是小血管异常强烈收缩导致。
Ait-Outfella等提出以下肢花斑面积大小为参考的临床评分系统
0分无花斑
1分花斑局限于膝部，硬币大小的面积
2分花斑面积不超过髌骨上缘
3分花斑面积没有超过大腿中部
4分花斑面积没有超过腹股沟边缘
5分花斑面积超过腹股沟之外
研究：
60例感染性休克患者，研究发现14天死亡率与复苏后6小时尿量、乳酸、花斑评分相关，而与CVP、MAP、CI无关。
2、光学技术监测外周循环灌注评估进展
1、外周灌注指数（PI）目前主要根据脉氧波形计算获得。
PI能敏感地反映局部血流量的变化，可评价局部组织血流灌注。
PI预测外周灌注不足的阈值为1.4（CRT>2秒和核心-外周体温差>7℃定义为外周灌注不足）
2、组织血氧饱和度（StO2）
近红外光谱技术波长：
680-800nm
StO2是近来评估外周循环灌注的热门指标，常结合血管阻断试验来反映微血管的功能
应用：
创伤患者休克的严重程度、是否需要输血治疗、指导低血容量性休克的复苏、评估脱机
3、其他评估外周循环灌注方法
1、VOT血管阻断试验
无创血压袖带加压（SBP+50mmHg）上臂肱动脉3-5分钟
VOT研究多限于评估微血管对液体、药物治疗的反应。
2、氧负荷试验（OCT）PtO2应用无创ClarK电极通过加热局部皮肤来监测皮肤组织内的氧分压，可作为反映组织水平氧代谢。
PtO2结合氧负荷试验可进一步评价局部组织灌注和细胞氧代谢。
机械循环支持技术应用的变迁
急性心梗引起的心源性休克占急性心源性休克病例总数的80%，在PTCA和冠状动脉重建术广泛红，合并休克的急性心梗的死亡率仍高达40%。
机械循环支持技术（MCS）主要包括：
主动脉球囊反搏（IABP）体外膜氧合（ECMO）、经皮心室辅助装置（pVAD）、全人工心脏（TAH）等。
1、机械循环支持技术的历史和变迁
MCS的历史，始于1953年Gibbon首次将体外循环技术应用于临床。
2002年HeartmateXVE经FDA批准用于终末期心衰的最终治疗，成为MCS历史上的一个重要里程碑。
心室辅助装置按照作用部位可以分为左心室、右心室和双侧心室辅助装置（LVAD，RVAD,BiVAD）
2、机械循环支持的应用目的分类和意义
目前MCS的应用已经从最早的心脏手术后复苏、心脏移植过渡拓展至心肌功能的恢复乃至心力衰竭的永久性治疗。
MCS治疗的目的和相应的适应证
①心脏功能恢复的过渡（BTR）：
目的是维持循环的稳定和保护脏器功能直到心脏功能的恢复。
其中IABP和ECMO是目前较广泛应用于重症患者的，可快速建立短期MCS技术。
②心脏移植的过渡（BTT）和最终治疗（DT）：
主要用于重度心衰患者。
重度心衰的客观指标：
高峰氧耗<14ml/（kg.min），6分钟步行距离<300m，LVEF<30%。
患者在药物治疗下的预计生存时间<2年。
三机械循环支持的常见并发症
感染：
常发生在第2周至第二个月，可能与仪器来源、肠源性或血源性感染相关。
LVAD应用后出现出血并发症较多。
MCS相关的血栓栓塞并发症是患者致死和致残的重要原因。
6-8%
少见的并发症包括装置失灵和连接装置的脱落。
7.6%左右
4、机械循环支持技术的预后及疗效比较。
2013年的INTERMASCS报告中，来自145个医院6885名接受VAD治疗的患者1年生存率为80%，2年存活率为70%。
不良的右心和肾脏功能与早期死亡率相关。
研究显示更轻的心衰患者中评估VAD受益情况将会有价值。
儿童VAD技术开发滞后。
近10年的临床研究证实MCS技术能改善急性心肌梗死后心源性休克患者的循环指标，包括提高舒张期灌注压和心输出量，其中IABP是最常用和成熟的MCS技术。
ECMO至今还没有在心源性休克患者中的大宗RCT研究。
5、机械循环支持相关的ICU的热点问题
ICU治疗急性心源性休克最常用的MCS技术是IABP和ECMO
IABP是国际指南中对急性心梗后心源性休克患者I级推荐的治疗措施。
但是2013你那发表了多中心RCT研究IABP-SHOCKII的结果，和对照组相比IABP治疗不能降低心源性休克患者30天死亡率。
ECMO：
使用与常规治疗下高死亡风险的机型严重心肺衰竭患者中选用包括ECMO在内的短期MCS技术，这些患者可以包括：
终末器官功能损伤、有相对心脏移植禁忌症和需要MCS治疗改善血流动力学等情况。
文献报道，ECMO治疗中75.3%的差错来源于相关医护人员的误判和操作错误，而仅有19.5%的错误来源于机械故障。
不同机械循环支持的治疗时机
1、MCS仪器选择以及应用时机
（1）主动脉内球囊反搏（IABP）
大部分学者认为IABP的应用时机宁早勿晚（有研究显示，死亡率术前用18.2%，术中用33.3%，术后用58.3%）。
IABP不能在患者已经达到心衰的终末期或者长期缺血的情况下应用，此时患者可能由于长时间的低灌注以及不可逆的心肌损伤而丧失了抢救机会。
ThieleH研究提出异议，研究认为IABP的使用不能明显降低急性心肌梗死合并心源性休克患者30天死亡率。
（二）体外膜肺氧合（ECMO）
ECMO用于治疗伴有低氧合的难治性心源性休克，同时也可以作为紧急的双心室辅助措施。
严重的心衰患者，当经过常规治疗后仍有很大的死亡风险时，可考虑使用ECMO
（3）心室辅助装置（VAD）
VAD适用于严重心力衰竭、IABP辅助无效或需要较长时间循环辅助的患者。
同时最新研究发现也同时能作为心脏的一种康复治疗。
（4）全人工心脏（TAH）
适用于终末期双心室衰竭的设备，适用于可能需要全人工心脏来维持生命直到能够获得移植的心脏，或者不具备心脏移植的资格，但已经到了两个心室逐渐丧失功能的心力衰竭晚期。
TAH应用的时间取决于患者的状态以及得到心脏供体的时间。
2、MCS的适应证和禁忌症
适应证：
反复心衰而住院
不耐受受体拮抗剂
优化药物治疗后NYHA心功能分级IIIb-IV
由于低心排量引起的终末期器官功能障碍
利尿需求增加
再同步化治疗无效
依赖强心药
最大摄氧量低（<14ml/kg.min）
绝对禁忌症：
不可逆的肝病
不可逆的肾病
不可逆的神经系统疾病
医学不支持
严重的社会心理学限制
IABP究竟有无益处
对于合并心源性休克的急性心肌梗死患者，据统计其死亡率高达70-80%，治疗的关键是早期恢复梗死相关血管的血运。
1、IABP在心源性休克治疗中的争议
IABP自1962年Mouloupulosl报道其用于心肌梗死的治疗。
1968年Kantrowitz首次用于心源性休克的治疗并获得成功。
IABP被国内外指南推荐用于心源性休克的治疗。
2009年sjauw等在欧洲心脏杂志
题目：
Asystmaticreviewandmeta-analysisofintra-aorticballoonpumptherapyinST-elevationmyocardialinfarction:
shouldwechangetheguidelines?
该文章认为，目前的随机试验不支持IABP用于ST段抬高急性心肌梗死，但在接受溶栓治疗的患者可考虑使用。
2、IABP的地位究竟有无动摇。
2013年IABP-SHOCKII研究发表于Lancet上一项前瞻、随机、开放性、多中心临床研究
结论：
1）急性心肌梗死合并心源性休克应用IABP并没有明显提高患者生存率。
2）亚组分析显示，IABP在PCI前与PCI后立刻进行对比，前者并未减少梗死面积和改善死亡率。
3）远期随访，得出补充结论，合并心源性休克的急性心肌梗死患者，IABP并未改善12个月的生存率。
Romeo对1986年1月-2012年12月期间合并心源性休克的急性心肌梗死的14186例患者，包括17篇RCT进行了meta分析。
结论：
IABP组和对照组的住院死亡风险、总体远期预后均无明显差异，但是亚组分析，在住院死亡率方面，溶栓+IABP组的死亡风险比PCI+IABP组明显要低（P<0.05）。
该研究证实，在心源性休克中以溶栓作为再灌注辅以IABP的治疗效果比PCI为再灌注方法好。
ALKKPCI研究，急性冠脉综合征IABP治疗的前瞻性研究。
结论：
IABP对合并心源性休克经PCI再灌注的急性心肌梗死患者无明显益处。
3、总结
IABP可以改善急性心梗合并心源性休克患者的血流动力学，为血运重建治疗或者转运争取时间。
但是PCI、溶栓等再灌注手段还是急性心梗合并心源性休克的根本治疗方法。
SSC脓毒症指南的变迁：
告诉我们什么？
2002年巴塞罗那宣言倡导了全球的拯救脓毒症运动
2004年SSC公布了第一版《严重脓毒症/脓毒症休克治疗指南》，2008年、2012年更新
推荐及更新焦点主要集中在脓毒症治疗领域的热点问题，包括：
早期复苏、感染控制、液体治疗、血管活性药物、机械通气、集束化治疗等。
1、早期复苏（EGDT）
3次的SSC指南，EGDT始终是整个脓毒症治疗指南的核心。
其推荐级别始终为1C。
2012指南再次强调了检测乳酸水平的重要性，并首次提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（2C）。
2、感染控制
主要包括一下几个方面：
第1、早期筛查及诊断
第2、抗菌药物治疗
增加了应用PCT及生物标志物知道抗生素应用的推荐
增加了病毒治疗的相关推荐
第3、感染源控制
第4、感染预防
2012年SSC指南中，提议采用或者探讨选择性口腔或者肠道区污染以降低呼吸机机相关性好、肺炎。
（1B）
3、液体治疗
2012年SSC指南中建议严重脓毒症/脓毒症休克的初始复苏用晶体液进行（1A）；建议在严重脓毒症/脓毒症休克初始液体复苏组合中加入白蛋白（2C）；反对严重脓毒症/脓毒症休克患者使用羟乙基淀粉进行液体复苏。
（1B）
建议对脓毒症导致的组织低灌注患者，初始液体量以输注晶体液大于等于1000ml开始（最初4-6小时至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大剂量更快的输液（1B）。
液体反应性概念：
指南建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体负荷式样。
指标分动态（脉压变化、每搏输出量变异）或静态（动脉血压、心率）指标（1C）。
4、血管活性药物
2012年SSC指南包括：
建议去甲肾上腺素最为首选的缩血管药物；如需要更多缩血管药物才能维持适当血压时，可用肾上腺素（加用或者替代）（2B）；建议可增加血管加压素0.03U/min，与去甲肾上腺素同时应用或者作为后续替代（2A）；提议在高选择病例［心律失常风险极小、心输出量低或（和）心率慢］，多巴胺可以作为去甲肾上腺素的替代（2C）。
5、糖皮质激素
2012年SSC指南中对激素应用指征限制严格。
指南建议对成人感染性休克患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不需要使用糖皮质激素治疗；若血流动力学不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松（非其它皮质激素）200mg/d静脉持续输注（2C）。
6、脓毒症所致ARDS的机械通气
ARDS患者潮气量目标6ml/kg（理想公斤体重）（1A）
建议对重症ARDS顽固性低氧血症患者采用肺复张手法（2C）
新推荐意见：
推荐对重症ARDS患者实施肺复张后仍然PaO2/FiO2<100,采用俯卧位通气（2C）。
2012年SSC指南首次明确提出对已有ALI且无组织低灌注证据的患者，推荐使用限制性补液策略，以减少机械通气和ICU住院天数（1C）；并提出应避免应用β2-受体激动剂（1B）。
7、肾脏替代治疗
08和12年指南无变化推荐仅有两条
①对重症脓毒症合并急性肾衰竭患者，持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效（2B）。
②对血流动力学不稳定者，建议给予持续肾脏替代治疗维持液体平衡（2D）
8、SSC集束化治疗的更新
2012年SSC指南将过去6小时和24小时集束化治疗方案更改为3小时（bundle4条：
乳酸、感染源、抗生素及晶体液）和6小时（bundle4条：
血管活性药物、CVP、ScvO2及乳酸）集束化治疗方案。
强调白金3小时和黄金6小时
其中乳酸要求3小时内监测，并强调尽快使血乳酸降至正常；而对于血糖控制、糖皮质激素应用及机械通气患者平台压的限定均未纳入新bundle。
就制定治疗目标
包括：
推荐与患者及家属讨论治疗目标和预后（1B）；推荐将治疗目标与治疗方案和临终关怀计划相结合，适当的时候采取姑息性治疗原则（1B）等。
脓毒症的集束化治疗：
依从性是关键
脓毒症集束化治疗（SSCB），包括6h和24hSSCB，最新2012年指南改为3小时和6小时SSCB
1、提高集束化治疗的依从性显著降低病死率
从2005年开始首次集束化治疗研究至今，集束化治疗的有效性已经得到广泛仍可。
多项研究均提示提高SSCB所有措施的依从性能够显著降低脓毒症患者的病死率，但是不容忽视的是全球范围内SSCB的依从性仍然较低。
2、影响集束化治疗依从性的原因以及对策
依从性不高的原因：
第1、临床医师对于SSCB的认知与重视程度不足。
第2、不同地区医疗条件和人力条件影响集束化治疗的依从性。
第3、SSCB措施的证据质量影响临床医生的接受程度。
总之，集束化治疗作为脓毒症的综合治疗手段虽然仍存在争议，循证医学证据证实集束化治疗改善脓毒症及感染性休克患者的预后。
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