中 华 人 民 共 和 国 卫 生 监 督 文 书.docx

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中华人民共和国卫生监督文书

德清县公共场所卫生许可申请书

（□新证、□延续、□变更）

申请人：

申请日期：

德清县卫生局制

填写说明

一、本申请书由申请人填写。

填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

二、“申请人”是指申请公共场所许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。

三、经济性质有：

国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。

四、本申请项目中的"公园"系指公园内有围护结构的公共场所；"公共交通工具"系指国内运送旅客的飞机、火车、轮船；"商场（店）、书店"系指城市营业面积在300平方米以上，县、乡、镇营业面积在200平方米以上的场所。

五、如因内容过多，表内无法填写，可附续页。

六、本申请书一式两份。

基本情况

申请人

经营地址

经济性质

固定资产（万元）

电话

传真

法定代表人

姓名

手机号码

家庭地址

身份证号码

负责人

姓名

手机号码

家庭地址

身份证号码

业主

姓名

手机号码

家庭地址

身份证号码

职工人数（人）

应体检人数（人）

建筑结构

使用面积（m2）

竣工验收认可证号

所处乡镇或街道

申请许可项目：

□宾馆；□饭馆；□旅店；□招待所；□车马店；□咖啡馆；□酒吧；□茶座；

□公共浴室；□理发店；□美容店；□影剧院；□录像厅（室）；□游艺厅（室）；□舞厅；□音乐厅；□体育场（馆）；□游泳场（馆）；□公园；□展览馆；

□博物馆；□美术馆；□图书馆；□商场（店）；□书店；□候诊室；

□候车（机、船）室；□公共交通工具；

□其他（具体填写）

保证申明

本申请人保证:

本申请表所填报的内容、所附的资料均真实、合法。

如有不实之处，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请人签名：

年月日

周围环境情况

周围25米范围内有无有毒有害气体排放、噪声、放射性物质、或其他扩散性污染源：

□有□无。

若存在污染源，请具体填写：

申请人对提供的材料在以下□内打“√”：

□⒈德清县公共场所卫生许可申请书（□新证、□延续、□变更）；

□⒉申请人名称预先核准通知书复印件；

□⒊原《卫生许可证》原件正、副本；

□⒋原《卫生许可证》申请许可时的经营场所、布局流程、卫生设施等内容有变化或者无变化的说明材料；

□⒌工商营业执照复印件；

□⒍场所合法使用的有关证明（房屋所有权人为申请人本人的提供房屋所有权证复印件，房屋所有权人非申请人本人的提供租赁协议和房屋所有权证复印件）；

□⒎“六小行业”联合会审办公室批复；

□⒏法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（已取得营业执照的提供身份证复印件，尚未取得营业执照的提供职务任命文件及身份证复印件，个体工商户只需提供身份证复印件）；

□⒐从业人员健康体检和卫生知识培训合格证明（复印件或详细清单）；

□⒑经营场所平面布局图（标注面积）；

□11.卫生管理组织、岗位卫生制度及操作规程；

□12.经营场所主要功能间（区）、主要卫生设施设备清单；

□13.委托书及受委托人身份证复印件（委托代理申请时提供）；

□14.公共场所相关检测检验报告；

□15.开设在集贸市场内的经营单位还需提供有关部门批准设立的批件;

□16.突发事件应急处置预案

□17.当年度公共场所相关检测检验报告；

□18.其它有关材料（具体填写）：

功能间设置基本情况

功能间

面积（㎡）

间数（间）

顶面

结构

地面

结构

墙裙高度（米）

三防

设施

水池（只）

功能标记（有/无）

操作间

清洗消毒间

水果加工间

吸烟室

从业人员更衣室

卫生间

足浴室

店堂

男浴室

女浴室

休息室

保洁间

卫生用品仓库

购物场所

注：

功能间按实际情况填写；顶面结构应标明是否吊顶，以及用什么材质吊顶；地面结构应注明是否铺设地砖等具体情况；墙裙高度指墙面贴瓷砖的高度，若未到顶则填写具体高度，若到顶则直接写到顶即可；三防设施指防尘、防鼠、防蝇设施，填写有无即可。

卫生设施设备情况

空调通风系统

空调类型

□集中式空调系统□半集中式空调系统□独立式空调系统

空调场所名称

空调场所面积（m2）

总制冷量

（KW）

新风量（M3/h.人）

散热方式

风冷（）水冷（）

新风口离开放式冷却塔、排风口及其他污染源最短距离（M）

新风来源

直接来自室外（）机房楼道天棚吊顶等间接吸取（）

空气净化

消毒装置

有（）无（）

空气消毒设备名称

开放式冷却塔

有（）无（）

空调风管检查口

有（）无（）

应急关闭回风和新风的装置

有（）无（）

送风口及回风口的防鼠装置

有（）无（）

饮用水

饮用水类别：

集中式供水（）二次供水（）桶装水（）分质供水（）分散式供水（）其他

二次供水设施：

水箱（）

数量（只）容量（m3）

蓄水池（）

数量（只）容量（m3）

公共用具清洗消毒

清洗方式：

自行清洗：

手工清洗（）机械清洗（填设备名称）其它

外送清洗：

外送单位名称

是否签订清洗协议：

□是□否

消毒方式：

物理消毒：

煮沸（）用途

蒸汽（）用途

消毒柜（）用途

紫外线（）红外线（）臭氧（）其它

化学消毒：

药物名称用途

药物名称用途

药物名称用途

其他方式：

名称用途

名称用途

是否使用一次性用具：

拖鞋（）茶杯（）剃刀（）袜套（）胡刷（）其它

其他设施设备

设施设备名称

数量

使用场所

备注

北

经营场所布局平面图

（操作间、清洗消毒间、水果加工间等应特别标明，并标注面积）

经营场所通风换气平面图

（如使用中央空调需标注新风口位置、新风量）

从业人员体检、培训基本情况一览表

姓名

性别

年龄

工种

体检合格证编号

培训合格证编号

卫生管理情况

管理组织

类别

姓名

性别

年龄

职务

文化程度

培训单位

培训证号

管理岗位

负责人

成员

成员

成员

管理制度

申请人对提供的卫生制度在以下□内打“√”，未具体列出的在其他栏中具体填写：

□证照管理制度

□从业人员健康检查、卫生知识培训考核及个人卫生制度

□公共用品用具购买、验收、出入库、储存制度

□公共用品用具更换、清洗、消毒、保洁制度

□洗衣房卫生管理制度

□场所自身检查、检测、考核制度

□室内外环境清洁制度

□集中空调通风系统卫生管理制度

□健康危害事故与传染病报告制度

□预防控制传染病传播应急预案与健康危害事故应急预案

□卫生档案管理制度

□设施设备维护保养制度

□水质定期检测巡查制度

□物品领用登记制度

□其他：