中 华 人 民 共 和 国 卫 生 监 督 文 书.docx

1、中 华 人 民 共 和 国 卫 生 监 督 文 书 德清县公共场所卫生许可申请书 (新证、延续、变更)申 请 人： 申请日期： 德清县卫生局制 填 写 说 明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请公共场所许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、本申请项目中的公园系指公园内有围护结构的公共场所；公共交通工具系指

2、国内运送旅客的飞机、火车、轮船；商场（店）、书店系指城市营业面积在300平方米以上，县、乡、镇营业面积在200平方米以上的场所。五、如因内容过多，表内无法填写，可附续页。六、本申请书一式两份。基 本 情 况申 请 人 经营地址经济性质固定资产（万元）电 话传真法定代表人姓 名手机号码家庭地址身份证号码负 责 人姓 名手机号码家庭地址身份证号码业 主姓 名手机号码家庭地址身份证号码职工人数(人) 应体检人数（人）建筑结构 使用面积（m2）竣工验收认可证号所处乡镇或街道申请许可项目：宾馆；饭馆；旅店；招待所；车马店；咖啡馆；酒吧；茶座；公共浴室；理发店；美容店；影剧院；录像厅（室）；游艺厅（室）；

3、舞厅；音乐厅；体育场（馆）；游泳场（馆）；公园；展览馆；博物馆；美术馆；图书馆；商场（店）；书店； 候诊室；候车（机、船）室；公共交通工具；其他（具体填写） 保证申明本申请人保证:本申请表所填报的内容、所附的资料均真实、合法。如有不实之处，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请人签名：年 月 日周 围 环 境 情 况周围25米范围内有无有毒有害气体排放、噪声、放射性物质、或其他扩散性污染源：有 无。若存在污染源，请具体填写： 申请人对提供的材料在以下内打“”：德清县公共场所卫生许可申请书（新证、延续、变更）； 申请人名称预先核准通知书复印件； 原卫生许可证原件正、副本；原卫生

4、许可证申请许可时的经营场所、布局流程、卫生设施等内容有变化或者无变化的说明材料；工商营业执照复印件；场所合法使用的有关证明（房屋所有权人为申请人本人的提供房屋所有权证复印件，房屋所有权人非申请人本人的提供租赁协议和房屋所有权证复印件）；“六小行业”联合会审办公室批复；法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（已取得营业执照的提供身份证复印件，尚未取得营业执照的提供职务任命文件及身份证复印件，个体工商户只需提供身份证复印件）；从业人员健康体检和卫生知识培训合格证明（复印件或详细清单）；经营场所平面布局图（标注面积）；11.卫生管理组织、岗位卫生制度及操作规程； 12.经营场所主要功能间（区）、主要

5、卫生设施设备清单；13.委托书及受委托人身份证复印件（委托代理申请时提供）；14.公共场所相关检测检验报告；15.开设在集贸市场内的经营单位还需提供有关部门批准设立的批件;16.突发事件应急处置预案17.当年度公共场所相关检测检验报告；18.其它有关材料（具体填写）：功能间设置基本情况功能间面积（）间数（间）顶面结构地面结构墙裙高度（米）三防设施水池（只）功能标记（有/无）操 作 间清洗消毒间水果加工间吸 烟 室从业人员更衣室卫 生 间足 浴 室店 堂男 浴 室女 浴 室休 息 室保 洁 间卫生用品仓库购物场所注：功能间按实际情况填写；顶面结构应标明是否吊顶，以及用什么材质吊顶；地面结构应注明

6、是否铺设地砖等具体情况；墙裙高度指墙面贴瓷砖的高度，若未到顶则填写具体高度，若到顶则直接写到顶即可；三防设施指防尘、防鼠、防蝇设施，填写有无即可。卫生设施设备情况空调通风系统空调类型集中式空调系统 半集中式空调系统 独立式空调系统空调场所名称空调场所面积（m2）总制冷量(KW)新风量 (M3/h.人)散热方式风冷（ ） 水冷（ ）新风口离开放式冷却塔、排风口及其他污染源最短距离(M)新风来源直接来自室外（ ） 机房楼道天棚吊顶等间接吸取（ ）空气净化消毒装置有（ ）无（ ）空气消毒设备名称开放式冷却塔有（ ）无（ ）空调风管检查口有（ ）无（ ）应急关闭回风和新风的装置有（ ）无（ ）送风口及

7、回风口的防鼠装置有（ ）无（ ）饮用水饮用水类别：集中式供水（ ）二次供水（ ）桶装水（ ）分质供水（ ）分散式供水（ ）其他 二次供水设施：水箱（ ） 数量（只） 容量（m3） 蓄水池（ ）数量（只） 容量（m3） 公共用具清洗消毒清洗方式： 自行清洗：手工清洗（ ）机械清洗 （填设备名称）其它 外送清洗：外送单位名称 是否签订清洗协议：是 否消毒方式：物理消毒：煮沸（ ）用途 蒸汽（ ）用途 消毒柜（ ）用途 紫外线（ ）红外线（ ）臭氧（ ）其它 化学消毒：药物名称 用途 药物名称 用途 药物名称 用途 其他方式：名称 用途 名称 用途 是否使用一次性用具：拖鞋（ ）茶杯（ ） 剃刀（

8、）袜套（ ）胡刷（ ）其它 其他设施设备设施设备名称数量使用场所备注北经 营 场 所 布 局 平 面 图（操作间、清洗消毒间、水果加工间等应特别标明，并标注面积）经营场所通风换气平面图（如使用中央空调需标注新风口位置、新风量） 从业人员体检、培训基本情况一览表姓 名性别年龄工种体检合格证编号培训合格证编号 卫 生 管 理 情 况管理组织类别姓名性别年龄职务文化程度培训单位培训证号管理岗位负责人成 员成 员成 员管理制度申请人对提供的卫生制度在以下内打“”，未具体列出的在其他栏中具体填写：证照管理制度从业人员健康检查、卫生知识培训考核及个人卫生制度公共用品用具购买、验收、出入库、储存制度公共用品用具更换、清洗、消毒、保洁制度洗衣房卫生管理制度场所自身检查、检测、考核制度室内外环境清洁制度集中空调通风系统卫生管理制度健康危害事故与传染病报告制度预防控制传染病传播应急预案与健康危害事故应急预案卫生档案管理制度设施设备维护保养制度水质定期检测巡查制度物品领用登记制度其他：