中风后遗症的康复手法治疗论析.docx

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中风后遗症的康复手法治疗论析

中風後遺症的康復手法治療論析

朱 恩

（香港浸會大學中醫藥學院 醫學博士）

中風又稱腦卒中、腦血管意外等，是臨床常見病多發病。

其病死亡率致殘率均很高。

與心臟病、惡性腫瘤構成多數國家的三大致死疾病。

隨着醫學的發展，臨床診斷與搶救治療水準的提高，中風死亡率較以往明顯下降。

但在中國存活的中風患者中，約有四分之三存在着不同程度的功能障礙，其中運動功能障礙發生率最高[1]，這種中風後的功能障礙，稱為中風後遺症。

本病多因腦血管意外引起，如腦出血、腦血栓形成、腦栓塞、腦外傷等疾病遺留下來的後遺症。

主要病理改變多因出血或血流受阻，使受累腦組織發生缺血、壞死或軟化、水腫，而導致一系列後遺症狀。

臨床表現為半身不遂、口眼歪斜、舌強、語言蹇澀、精神意識障礙等主要症狀。

這些症狀是直接影響中風患者生存品質的最主要原因。

推拿作為傳統的康復手段在治療中風後遺症中取得較好的療效，並具有獨特的優勢，因為推拿能明顯提高中風偏癱患者的肌力、患者生活自理能力，因此越來越受到重視。

1中風後遺症的病因

中風後遺症的致病原因複雜，總的來說都與血脂增高、血液黏稠度增高等疾病有不可分割的關係，概括有以下幾點：

1、動脈粥樣硬化是中風後遺症最主要的原因，70%的中風後遺症患者患有動脈硬化，高脂血症是引起動脈硬化的主要原因之一。

2、高血壓是中風後遺症最主要最常見的病症，腦出血患者93%有高血壓病史。

3、腦血管先天性異常是蛛網膜下腔出血和腦出血的常見原因。

4、心臟病，如：

心內膜炎，有可能產生複壁血栓；心動過緩則可能引起腦供血不足。

5、代謝性症病中糖尿病與中風後遺症關係最密切，有30-40%中風後遺症患者兼有糖尿病。

中風後遺症的發病方式呈現急性、突發性，但病理過程則多是緩慢的，在這個病理變化過程中，中風後遺症的誘發因素促使這個變化過程突然升級，從而發生了中風後遺症，中風後遺症的誘因大致有：

1、情緒不佳（生氣、激動）；2、飲食不節（暴飲暴食、飲酒不當）。

3、過度勞累；用力過猛；超量運動；突然坐起和起床等體位改變。

4、氣候變化；妊娠；大便乾結；看電視過久；用腦不當等。

5、各種疾病因素，如糖尿病、高血壓、高血脂、血友病、心臟病、血黏度高、心動過緩、血管硬化。

6、服藥不當，如降壓藥使用不妥。

2腦中風有哪些後遺症

腦中風病臨床最主要的表現，是神志障礙和運動、感覺以及語言障礙。

經過一段時間的治療，除神志清醒外，其餘症狀依然會不同程度地存在。

這些症狀，稱為後遺症。

後遺症的輕重，因病人的體質和併發症而異。

腦中風常見的後遺症如下：

2.1麻木

患側肢體，尤其是肢體的末端、如手指或腳趾、或偏癱側的面頰部皮膚有蟻爬感覺，或有針刺感，或表現為刺激反應遲鈍。

麻木常與天氣變化有關，天氣急劇轉變、潮濕悶熱，或下雨前後，天氣寒冷等情況下，麻木感覺尤其明顯。

2.2嘴歪眼斜

一側眼袋以下的面肌癱瘓。

表現為鼻唇溝變淺、口角下垂、露齒。

鼓頰和吹哨時，口角歪向健側、流口水、說話時更為明顯。

2.3中樞性癱瘓

中樞性癱瘓，又稱上運動神經元性癱瘓，或稱痙攣性癱瘓、硬癱。

是由於大腦皮層運動區錐體細胞及其發出的神經纖維—錐體束受損而產生。

由於上運動神經元受損，失去了對下運動神經元的抑制調控作用，使脊髓的反射功能「釋放」，產生隨意運動減弱或消失，臨床上主要表現為肌張力增高，腱反射亢進，出現病理反射，呈痙攣性癱瘓。

2.4周圍性癱瘓

周圍性癱瘓，又稱下運動神經元性癱瘓，或稱弛緩性癱瘓、軟癱。

是因脊髓前角細胞及腦幹運動神經核，及其發出的神經纖維—脊骸前根、脊神經、顱神經受損害產生的癱瘓。

由於下運動神經元受損，使其所支配的肌肉得不到應有的衝動興奮，臨床上表現為肌張力降低，反射減弱或消失，伴肌肉萎縮，無病理反射。

2.5偏癱

又叫半身不遂，是指一側上下肢、面肌和舌肌下部的運動障礙，它是急性腦血管病的一個常見症狀。

也是腦中風常見的後遺症。

輕度偏癱病人雖然尚能活動，但走路時，往往上肢屈曲，下肢伸直，癱瘓的下肢走一步劃半個圈，我們把這種特殊的走路姿勢，叫做偏癱步態。

病情嚴重者常臥床不起，喪失生活能力。

急性腦血管病人為甚麼會發生偏癱呢?

主要是大腦半球皮層運動中樞受損的緣故。

人的大腦半球分工：

右側大腦半球通過運動中樞管理着左側肢體運動；左側大腦半球，通過運動神經管理着右側肢體運動。

任何一側發生病變，都會導致對側偏癱。

兩側大腦半球最易發生病變的部位是內囊，因為這裏主要是由一個叫豆紋動脈的小血管供應血液，而豆紋動脈是從大腦中動脈垂直分出的，管徑小，壓力大，受血流衝擊時，容易破裂出血，所以，豆紋動脈又叫做出血動脈，是發生腦出血的好發部位；但當血壓下降，血流緩慢時，又容易形成血栓。

而內囊區神經纖維排列很緊密，上行和下行的纖維都從此處穿過，一旦受損，便產生對側偏癱、偏癱側身體感覺障礙和偏盲，即所謂的「三偏征」。

部分病人還可見患側肢體發紺、浮腫。

2.6失語

失語是腦血管病的一個常見症狀，主要表現為對語言的理解、表達能力喪失，是由於大腦皮層（優勢半球）的語言中樞損傷引起的。

語言中樞有兩個：

一個叫語言運動中樞，位於主側半球的額下回後部。

這個中樞支配着人的說話，如果這個中樞損傷，會使患者喪失說話能力，不會說話。

但能理解別人說話的意思，常用手勢或點頭來回答問題。

根據病變的範圍，可表現為完全不能說話，稱完全性失語。

或只能講單字、單詞，說話不流利，稱為不完全性失語。

這種情況稱為運動性失語。

另一個語言中樞叫語言感覺中樞，位於主側半球顳上回後部。

此中樞可以使人能夠領悟別人說話的意思。

如果這個中樞受損，則引起患者不懂別人說話的內容，不理解問話。

但這種人語言運動中樞完好，仍會說話，而且有時說起話來快而流利，但會答非所問，這種情況叫感覺性失語。

在臨床上常會遇到有些中風病人，雖然都是同側偏癱。

但有的失語，有的卻不失語，這主要是語言中樞部位不同。

醫學上有個規律，習慣用右手寫字、拿東西的人叫右利手，其語言中樞在左側大腦半球，常常把其左側大腦半球稱為主側半球（優勢半球），如果其左側半球受損，就會發生右側偏癱和失語。

相反，如果習慣用左手，叫做左利手，語言中樞在右側大腦半球，我們稱其右側大腦半球為主側半球。

若其右側半球受損，左側肢體會發生偏癱和失語。

當「右利手」的人，發生左側偏癱時，不會失語；而「左利手」發生右側偏癱時，也不會出現失語。

在中風病中，最常見的是運動性失語，其次是感覺性失語。

如果兩者並存者叫做混合性失語。

這種病人自己不會說話，也不理解別人說話的意思，這是病變損及優勢半球的額葉、顳葉所致。

除上述情況，還有一種失語，叫做「命名性失語」。

其特點是：

病人理解物品的性質和用途，就是叫不出名字。

如指着牙刷問病人「這是甚麼東西?

」他會答「刷牙用的」。

拿着茶缸問病人「這叫甚麼名字?

」他會說「喝水用的」。

病人心裏明白，就是叫不出名字，所以叫命名性失語。

命名性失語的中樞，在優勢半球顳葉後部和頂葉上部，當這個部位受損時，就會發生上述情況的失語。

2.7失認

失認是指病人認識能力的缺失，它包括視覺、聽覺、觸覺及對身體部位認識能力的缺失，是腦卒中的症狀之一。

2.7.1視覺失認

儘管病人的視力和推理能力正常，但不能通過視覺辨認或辨認不清他熟悉的事物。

視覺空間失認症，是指病人對地理空間喪失辨認能力，不能辨別方向，常會在一個熟悉的地方迷路。

病變主要涉及右側頂顳交界處皮質。

面孔失認症，病人對自己熟悉的面孔不能辨認，甚至連自己的親人和密友也認不出，但可以從說話的聲音中辨出。

在鏡子裏不能辨認自己。

本症常見於右側中央溝後部病變。

顏色失認症，雖無色盲，但病人不能認出過去熟悉的顏色。

表現為不認識顏色或顏色命名障礙。

此症常見於左側顳枕區病變。

2.7.2聽覺失認

表現為病人不能辨認熟悉的聲音如搖動鑰匙的聲音，水倒進容器的聲音，熟悉的歌曲，音樂等。

病變部位在雙側Heschl區破壞或此區與內側膝狀體之間的聯繫中斷。

2.7.3觸覺失認（失實體覺）

病人眼閉後不能依靠觸覺辨認熟悉的物品如鋼筆、牙膏、筷子等，病變部位在頂葉。

2.7.4身體體位的失認（即印象障礙）

見於右頂顳枕交界區廣泛病變。

包括：

疾病感缺失：

有嚴重癱瘓病人、拒絕承認偏癱的存在。

偏側軀體失認：

病人不認為癱瘓的半身是自己的。

動覺性幻覺：

病人感到肢體的體積、長度和重量發生改變或移位，或體會到癱瘓側有兩個上肢或兩個下肢。

2.8失用

失用，即運用不能，病人肢體無癱瘓，也無感覺障礙和共濟失調，但不能準確完成有目的的動作。

失用包括：

2.8.1觀念運動性失用症。

病變在左頂葉下部。

臨床表現為病人不能執行一種他瞭解性質的有目的動作，尤其面部和上肢動作如前臂的屈伸、握拳、指的屈伸，手勢等。

2.8.2觀念性失用症。

病變為左頂葉或雙頂葉廣泛性損害，病人無意義地、混亂地執行一種動作，特別是複雜動作，如點火吸煙、把火柴塞進嘴巴而用紙煙當作火柴擦火柴盒。

2.8.3結構性失用。

可見於任何一側半球損害，病灶多在頂下小葉及頂葉後部，偶見於額葉，左側損害較右側多見，也可為雙側同時損害。

病人無個別動作的失用，但動作的空間排列失調。

例如，不能照樣模仿簡單的火柴排列，擺積木及畫圖，但卻能完全認識自己的錯誤。

2.8.4穿着失用症。

病變見於右側顳頂枕聯合區。

當雙側性時，失用更明顯。

病人穿衣不能、衣服裏外不分或將腿伸進袖子裏。

2.8.5口—面失用症。

病變由中央回下端蓋部前份或額下回後份病變引起。

表現為不能在命令下或模仿下執行口面部隨意運動，如吹口哨、示齒、舌向各方向伸出、舔唇等。

2.8.6肢體—運動性失用症。

病變由運動前區受損引起。

表現為不能實施快速或交替的動作，如用一個手指彈琴似地輕敲，本病常常只累及單側上肢及手指遠端。

中風後遺症多因腦血管意外引起，如腦出血、蛛網膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞等疾病遺留下來的後遺症[2]。

要注意鑒別。

3手法治療

本病以早期治療為主，一般在中風後兩星期，適宜用推拿治療。

治則為舒筋通絡，行氣活血。

3.1頭面頸項操作

3.1.1取穴：

百會、四神聰、運動區、感覺區，印堂、睛明、太陽、角孫、風池、風府、肩井。

3.1.2手法：

按法、抹法、掃散法、拿法。

以指代針，用指甲背面在頭部穴的相關區進行刺激，主要是運動區和感覺區，並隨証選區，每區2~3分鐘。

再點按百會、四神聰、印堂等穴，每穴2分鐘；若口眼歪斜，點按人中、陽白、攢竹、頰車等穴。

對腦出血患者手法宜輕，不要晃動患者頭部。

腦部手術者禁用。

3.1.3操作：

以指代針，用指甲背面在頭部穴的相關區進行刺激，主要是運動區和感覺區，並隨証選區，每區2~3分鐘。

再點按百會、四神聰、印堂等穴，每穴2分鐘；對腦出血患者手法宜輕，不要晃動患者頭部。

腦部手術者禁用。

患者坐位。

醫者站於患者前面，用抹法自印堂至太陽往返4-5次，同時配合按、揉睛明、太陽。

再用掃散法在頭側胆經循行部位自前上方掃向後下方，每側20-30次，配合按、揉角孫。

時間約2分鐘。

患者坐位。

醫者站於患者後側面，按、揉頸項兩側，再按風府，拿風池、肩井。

有口眼歪斜可按點按人中、陽白、攢竹、頰車等穴來治療。

3.2上肢部操作

3.2.1取穴：

尺澤、曲池、手三里、合谷。

3.2.2手法：

滾法、按法、揉法、拿法、捻法、搓法、搖法。

3.2.3操作：

病者仰卧位。

用滾法自患側上臂內側至前臂進行治療，肘關節及其周圍為重點治療部位。

在進行手法的同時，配合患肢外展和肘關節伸屈的被動活動。

按、揉尺澤、曲池、手三里、合谷。

繼之在患肢腕部、手掌和手指用揉法治療，同時配合腕關節及指間關節伸屈的被動活動，手指關節可配合捻法。

時間約5分鐘。

患者取坐位。

用滾法施於患側肩胛周圍及頸項兩側，在進行手法時，配合患肢向背後回旋上舉及肩關節外展內收的被動活動。

然後用拿法自肩部拿至腕部，往返3-4次，配合活動肩、肘、腕關節。

再作肩、肘、腕部搖法，最後用搓法自肩部搓至腕部往返2-3次。

時間約3分鐘。

3.3背及下肢部操作

3.3.1取穴：

天宗、肝俞、胆俞、膈俞、腎俞、環跳、陽陵、委中、承山、風市、伏兔、膝眼、解溪。

3.3.2手法：

滾法、按法、揉法、搓法、擦法。

3.3.3操作：

患者取俯卧位。

醫者站在患者側面，先施按法於背部脊柱兩側，自上而下2-3次，重點在天宗、肝俞、胆俞、膈俞、腎俞。

再在脊柱兩側用滾法治療，並向下至臀部、股後部、小腿後部。

以腰椎兩側、環跳、委中、承山及跟腱部為重點治療部位。

同時配合腰後伸和患側髖後伸的被動活動。

時間約5分鐘。

患者取健側卧法。

（患側在上）。

自患側臀部沿大腿外側經膝部至小腿外側用滾法治療，以髖關節和膝關節作為重點治療部位。

時間約3分鐘。

患者取仰卧位。

醫者站在側面，用滾法在患側下肢，自髂前上棘向下沿大腿前面，向下至踝關節及足背部治療，重點在伏兔、膝眼、解溪。

同時配合髖關節、膝關節、踝關節的被動伸屈活動和整個下肢內旋動作。

再用拿法施於患側下肢，拿委中、承山，以大腿內側中部及膝部周圍為重點治療。

按、揉風市、膝眼、陽陵泉、解溪。

最後用搓法施於下肢。

時間約3分鐘。

腦血管意外鑒別診斷表

缺血性中風出血性中風

腦血栓形成

腦栓塞腦出血蛛網膜下腔出血

發病年齡

常見病因

發病時情況

發病形成

頭痛、嘔吐

意識障礙

偏癱

頸項強直

腦脊液

60歲以上

動脈粥樣硬化

安靜時

較緩（小時，日）

多無

多無

有

無

正常

青壯年

風濕性心臟病

不定

最急（秒，分）

多無

輕或無

有

無

正常

50–60歲

高血壓

活動時

急（分，小時）

有

有

有

少

血性

青、中、老年

動脈瘤、血管畸形，動脈粥樣硬化

活動時

急驟（分）

劇烈

有或無，輕重不一

無或偶有

明顯

血性

4討論與體會

中醫學認為中風病是由於正氣虧虛，飲食，情志，勞倦內傷等引起氣血逆亂，產生風、火、痰、痕，導致腦脈痹阻或血溢腦脈之外為基本病機，以突然昏僕、半身不遂、口舌歪斜、言語謄澀或不語、偏身麻木為主要臨床表現的病証。

根據腦髓神機受損程度的不同，有中經絡、中臟腑之分。

現代醫認為中風後遺症多因腦血管意外引起，如腦出血、腦血栓形成、腦栓塞、腦外傷等疾病遺留下來的後遺症。

主要病理改變多因出血或血流受阻，使受累腦組織發生缺血、壞死或軟化、水腫，而導致一系列後遺症狀。

中風為臨床上常見的危重急症，發病率高、病程較長、纏綿難癒。

目前國際上尚缺乏特殊的治療措施，對中風這個病既往注重急性期的治療，近年來後遺症的康復治療漸被重視，而中醫在治療中風後遺症方面具有獨特的優勢。

4.1關於推拿治療時機選擇問題

本人認為對於出血性中風後遺症的最佳治療時期為中風後遺症的恢復期，因為出血性中風初期出血未止，推拿會加重其出血。

對於缺血性中風後遺症應及早介入，越早越好。

早期推拿手法治療，可引發中樞神經環路的聯繫，促使患肢出現運動或肌肉收縮。

早期推拿能利用殘餘的相對肌力較強的肌肉隨意收縮興奮所有的運動神經細胞，使中樞神經與周圍神經經常保持正常的興奮和抑制活動過程，可以避免癱瘓肢體無活動和不重視被動活動，以致形成關節攣縮而造成廢用性退變。

但有學者認為[3]無論是出血性及缺血性治療中風病的最佳時期為中風病的恢復期。

認為中經絡應在15天以後治療，中臟腑應在30天後治療，此為最佳的治療時間。

因為此時病人機體最需要的是盡快建立起血栓區周圍的側支循環系統。

此時進行推拿按摩治療可擴張血管，促進氣血運行，使治療藥物吸收速度加快，從而使側支循環系統得以盡快建立。

但此時所採用的推拿手法宜輕不宜重，而後遺症期的治療手法宜用中力或重力為好。

4.2關於分期治療問題

有學者[4]提出根據中風康復的三期進程進行分期治療。

4.2.1初期（軟癱期）的治療此期患者一般反應遲鈍，患肢無力，基本上不能運動，治療以補法為主，開竅通脈，醒腦回神。

治療手法宜輕，以鬆解手法為主。

4.2.2中期（痙攣期）的治療此期患者上肢屈肌痙攣，下肢伸肌痙攣，並伴有粗大型異常運動模式。

本期治療是整個康復治療的關鍵環節。

治療方法：

補陰潛陽，行血熄風，運意練神，撥亂反正。

治療手法宜循序漸進，以鬆解手法配合關節運動為主。

4.2.3後期（恢復期）的治療本期患者各關節功能基本恢復，患者已能自主支配上下肢各大關節，但在整體協調能力和精細動作方面還需進一步治療。

本期的治療方法：

以關節運動為主。

鼓勵患者繼續努力，因為此時進步很慢，患者常常出現鬆懈心理，失去康復的良機。

治療手法以關節運動為主。

4.3關於推拿治療作用機理問題

普遍認為[5]手法治療中風後遺症有如下作用：

4.3.1對神經系統的作用：

對頭部的推拿可以改善顱內的血液供應，建立側支循環，促進腦出血血塊的液化和出血的吸收，降低顱內壓，從而促進腦功能的恢復。

因此，病程越短，應用頭部推拿越早，其康復水準越高。

對肢體的推拿可促使周圍神經產生興奮，加強傳導反射。

同時，營養和興奮周圍神經可以增強腦部相應區域的興奮性，調整中樞神經系統的功能。

4.3.2對肌肉、關節的影響：

推拿對骨骼肌的作用明顯。

搓法、一指禪推法等手法可以使血管擴張，局部血流量增加，加快血液循環，營養肌細胞，增強肌肉的張力、彈力和耐受力，緩解肌肉緊張度，糾正肌萎縮。

針對患側關節所採用的搖法具有滑利關節、疏筋活血、分離黏連、增強關節活動功能等作用，可促進關節滑液代謝，改善軟骨營養和關節囊韌帶柔韌性、展延性。

早期運動推拿治療，可使癱肢關節的被動運動與其主動運動意念相結合，通過本體感受器的傳人衝動，促使相關神經原的軸突發芽，形成新的突觸，經反復運動使這些突觸建立接近正常功能的新的神經環路網路—突觸鏈，使中樞神經功能重新組合，同時抑制異常的低位中樞控制的運動，使其突觸鏈處於受抑制的高閾值狀態，進而改善癱肢運動能力。

4.3.3有人認為推拿是緩解疼痛和痙攣的一種物理治療，根據作用於深部組織或皮膚可以把推拿分為兩種，即深部推拿和表面觸摸。

深部推拿可緩解痙攣，產生中樞抑制。

皮膚表面推拿刺激用於緩解疼痛，皮膚刺激還有一些特殊效應如降低某些肌肉肌緊張和提高交感神經興奮性。

總之，推拿手法具有行氣開竅、舒筋活絡、調整人體氣血的功能，手法治療可促進血腫的吸收和血栓的軟化，使腦組織盡快恢復功能，以減少不必要的損壞。

推拿還能調節中樞神經系統的興奮與抑制過程，促進血液循環與新陳代謝，防止肌肉萎縮而且早期推拿可引發中樞神經環路的聯繫，促使患肢出現運動或肌肉收縮。

中風除運動功能障礙外，尚有諸多功能障礙，如言語功能障礙、認知功能障礙、心理障礙等都需要康復治療。

目前臨床上運用推拿治療，除運動功能障礙以外其他功能障礙的報導尚不多。

因此，針對不同功能障礙，探索出不同的推拿方法，是今後推拿工作者研究的方向。

要使中風後遺症能盡快康復必須進行綜合治療，除推拿外還需配合針灸、中藥和心理輔導等治療。

參考文獻

[1]伍玲俊，李樹標，陳永鋒，近10年來針刺治療中風後遺症的研究進展，針灸臨床雜誌，2008，24（5）：

45，

[2]俞大方,推拿學（上海：

科學技術出版社，1985：

147-150.）

[3]劉耀元，中風後遺症的推拿治療，按摩與導引，2007.23（6）：

34-34.

[4]陸筱安，按摩與導引在中風康復臨床上的應用，按摩與導引，2007.24

（2）：

32-33.

[5]張鐵柱，按摩治療中風後遺症200例，按摩與導引，2006，22

（2）：

24.

（編委：

許兆湄審校2010.3.20）