中西医结合实践技能病例分析.docx

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中西医结合实践技能病例分析

中西医结合实践技能病例分析必备

1、急性上呼吸道感染（伤风）

A定义：

局限在鼻腔和咽喉部呼吸道黏膜急性炎症。

80%由病毒引起。

B病机：

外邪乘虚而入，以致卫表被郁，肺失宣肃。

C诊断：

发热，鼻塞，咳嗽，流涕。

淋巴细胞增高。

病毒分离可确诊。

D鉴别诊断：

1）过敏性鼻炎：

喷嚏频频，鼻涕多，呈清水样。

鼻腔水肿苍白。

分泌物中较多嗜酸粒细胞。

2）流行性感冒：

明显流行性，起病急，全身中毒症状为主，畏寒，高热，头痛，全身酸痛，乏力。

呼吸道症状轻微。

E：

西医治疗：

1）抗病毒治疗：

金刚烷胺

2）对症治疗：

发热，阿司匹林。

流涕，扑尔敏。

咳嗽，克咳敏。

咽痛，声嘶，雾化或华素片。

有感染者，头孢

急性上呼吸道感染：

【感冒】

（1）风寒束表证——辛温解表——荆防败毒散（荆川桔防独草，羌前柴苓枳）

（2）风热犯表证——辛凉解表——银翘散（荷梗莲根叶似伞，豆花芥穗甘如牛）

（3）暑湿伤表证——清暑祛湿解表——新加香薷饮（银花连豆花朴鼻香）

（4）气虚感冒证——益气解表——参苏饮（参苏饮内用陈皮，枳壳前胡半夏齐，干葛木香甘桔茯，气虚外感最相宜）

（5）阴虚感冒症——滋阴解表——加减葳蕤汤（玉竹桔薇荷枣草豉葱）

2|急性气管支气管炎（咳嗽）

A病机：

肺卫受邪，肺气壅遏不宣，清肃失司，气道不利，肺气上逆发为咳嗽。

B诊断：

起病初期有上感症状，继而咳嗽咳痰。

痰由少到多。

听诊双肺呼吸音正常或有啰音，咳嗽后消失。

C西医治疗：

1）休息，保暖，饮水2）止咳：

克咳敏3）祛痰：

必嗽平，沐舒坦4）平喘：

博利康尼5）细菌感染者，头孢6）雾化，稀释痰液，局部抗炎。

D中医治疗以宣肺化痰止咳为主，兼以疏散外邪。

E中医症型：

1）风寒袭肺证——疏风散寒，宣肺止咳。

——三拗汤合止嗽散加减（麻黄，杏仁，甘草+陈梗芥前去百草苑）

2）风热犯肺证——疏风清热，宣肺化痰。

——桑菊饮加减（荷花根，翘桔杏，桑国）

　3）燥热伤肺证——疏风润燥，清肺止咳。

——桑杏汤加减（沙贝母栀豉桑杏梨皮）

　4）凉燥伤肺证——轻宣凉燥，润肺止咳。

——杏苏散加减（苏杏桔姜枣二陈枳前）

3、慢性支气管炎（久咳）诊断要分期，急性发作多见

A病机：

暴咳迁延，邪恋伤肺，肺脏虚弱，气阴耗伤，肺气不得宣降，故长期咳嗽，累及脾肾。

B诊断：

咳嗽，咳痰或伴喘息，每年累及发病三个月，连续两年以上。

白细胞可增高，X线肺纹理增多，变粗

分型：

单纯型（咳嗽，咳痰）喘息型（加喘息）

分期：

急性发作期：

1周内咳，痰，喘明显加重

慢性迁延期：

不同程度咳痰喘迁延1月以上

临床缓解期：

症状基本消失2月以上

C鉴别：

1）支气管哮喘：

个人或家族过敏史，间歇期无症状，支气管舒张剂有效

2）支气管扩张：

慢性咳嗽，咳痰，大量脓痰，反复咯血，胸部X线检查见支气管管壁增厚，呈串珠状改变，或多发性蜂窝状影像，支气管碘油造影可以确诊

3）肺结核：

活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等典型症状

D西医治疗：

1）急性发作期a控制感染，阿莫西林，左氧氟沙星b祛痰镇咳，沐舒坦，氯化铵棕色合剂c解痉平喘，氨茶碱，博利康尼。

2）缓解期加强锻炼，避免感冒

E中医证型

实证（多见于急性发作期）

　　1）风寒犯肺证——宣肺散寒，化痰止咳——三拗汤加减（麻黄甘草杏仁）

　　2）风热犯肺证——清热解表，止咳平喘——麻杏石甘汤加减（麻黄杏仁生石膏甘草）

　　3）痰浊阻肺证——燥湿化痰，降气止咳——二陈汤合三子养亲汤加减（夏令姜草半红梅+白芥子莱菔子苏子）

　　4）痰热郁肺证——清热化痰，宣肺止咳——桑白皮汤加减（桑白皮汤痰热了，芩连山栀将火扫；苏子杏仁降肺逆，贝母半夏用之巧）

5）寒饮伏肺证——温肺化饮，散寒止咳——小青龙汤加减（芍姜味麻甘辛夏桂）

　　虚证（多见于缓解期及慢性迁延期）

　　1）肺气虚证——补肺益气，化痰止咳——补肺汤加减（补肺汤用地参芪，紫苑五味桑白皮，久咳无力脉虚弱，金水相生病自离）

　　2）肺脾气虚证——补肺健脾，止咳化痰——玉屏风散合六君子汤加减（玉屏风芪白术+四君子加陈皮半夏）

　　3）肺肾阴虚证——滋阴补肾，润肺止咳——沙参麦冬汤合六味地黄丸加减（沙参麦冬扁甘桑，竹粉甘寒救燥伤+地八山山四，丹泽茯苓三）

4.支气管哮喘（哮病）

A病机：

素痰内伏于肺，复感外邪，饮食，情志，劳倦诱动内伏之痰，以致痰阻气道，肺气上逆，气道挛急发病。

支气管哮喘（哮病）病位在肺，与脾，肾，肝，心关系密切。

B诊断：

反复发作的喘息，呼吸困难，胸闷，咳嗽，多与接触变应原，冷空气等有关，症状可自行缓解，发作时有呼气相为主的哮鸣音，嗜酸粒细胞增多，缓解期无症状

C鉴别：

心源性哮喘：

有高血压，冠心病等病史，咳粉红泡沫痰，左心扩大，奔马律。

D西医治疗：

1）脱离变应原2）支气管舒张剂沙丁胺醇，特布他林，非诺特罗。

3）抗炎药糖皮质激素倍氯米松

发作期：

寒哮―温肺散寒，化痰平喘―射干麻黄汤（喉中咳逆水鸡声三两干辛款苑行夏味半升枣七粒姜麻四两破坚城）

热哮―清热宣肺，化痰定喘―定喘汤（  定喘白果与麻黄，款冬半夏白皮桑，苏杏黄芩兼甘草，外寒痰热喘哮尝）

缓解期：

肺虚―补肺固卫―玉屏风散（玉屏风芪白术）

脾虚―健脾化痰―六君子汤（四君加陈皮，半夏）

肾虚—补肾纳气—肾气丸或七味都气丸（肾气六味加附桂+五味子山茱萸茯苓牡丹皮熟地黄山药泽泻）

4、肺炎（肺炎喘嗽）

A病机：

外邪内侵，邪郁于肺，化热，生痰，酿毒，三者互结于肺，发为本病。

肺热病属外感病，病位在肺，与心、肝、肾关系密切

B诊断　诊断要点根据病史、症状和体征，结合X线检查和痰液、血液检查，不难作出明确诊断。

病原菌检测是确诊各型肺炎的主要依据

1.细菌新肺炎

（1）肺炎球菌肺炎：

起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰

（2）葡萄球菌肺炎

高热，咳嗽，粉红色乳状痰，伴全身毒血症→循环衰竭

两肺散在湿啰音

并发症：

单个或多发性肺脓肿→气胸或脓胸

（3）克雷伯杆菌肺炎起病急，高热，痰呈灰绿色或砖红色胶冻状，呼吸困难紫绀可有典型的肺实变体征

并发症：

单个或多发性脓肿；败血症，甚休克

（4）军团菌肺炎轻者流感症状，早期可有消化道症状

急性病容，呼吸急促，重者发绀。

体温上升与脉搏不成比例并发症：

早期多系统受累是本病的特点

2、病毒性肺炎

阵发性干咳。

（老幼）呼吸困难，紫绀，嗜睡，精神萎靡

严重：

呼吸浅速，肺部叩诊过清音，喘鸣音，三凹征

3、支原体肺炎持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状

咽、耳鼓膜充血，颈淋巴结肿大

4、真菌性肺炎

（1）肺放线菌病

起病缓慢，低热或不规则发热，粘液或脓性痰，痰中有时可找到由菌丝缠结成的"硫黄颗粒"贫血、消瘦、杵状指。

并发症：

脓胸和胸壁瘘管

（2）肺念珠菌病

支气管炎型：

阵发性刺激性咳嗽，点状白膜；

肺炎型：

咯白色粥样痰，痰有酵母臭味或甜酒样芳香味

并发病多发性脓肿

5、肺炎衣原体肺炎

表现轻，咽痛，干咳，可持续数月

6、非感染性肺炎

（1）放射性肺炎

刺激性干咳，气急和胸痛，呈进行性加重，放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着

并发症：

肺动脉高压和肺源性心脏病

（2）吸入性肺炎

咳淡红色浆液性泡沫状痰。

痉挛性咳嗽、气急，急性期双肺有较多湿啰音，伴哮鸣音

C西医治疗――尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选

1、细菌性肺炎

（1）肺炎球菌肺炎――首选青霉素G

（2）葡萄球菌肺炎――耐青霉素酶的合成青霉素或头孢菌素

（3）克雷伯杆菌肺炎――三、三代头孢菌素+氨基糖苷类

（4）军团菌肺炎――首选红霉素

2、病毒性肺炎――抗病毒

3、真菌性肺炎――抗真菌

4、肺炎衣原体支原体肺炎――首选红霉素

D.中医证型

邪犯肺卫―—疏风清热，宣肺止咳——三拗汤或桑菊饮（麻黄、杏仁、甘草+荷花根，翘桔杏，桑国）

痰热壅肺――清热化痰，宽胸止咳——麻杏石甘汤合苇茎汤（麻黄，杏仁，生石膏，甘草+三仁苇茎）三仁----冬瓜仁薏苡仁桃仁

热闭心神――清热解毒，化痰开窍——清营汤（翘连花玄生丹麦竹犀）

阴竭阳脱――益气养阴，回阳固脱——生脉散合四逆汤（生脉味人麦+四逆老附子姜回阳救逆）

正虚邪恋――益气养阴，润肺化痰——竹叶石膏汤（竹叶石膏夏麦参甘米）

6、肺结核（肺痨）主要呼吸道感染

A病机：

正气虚弱，瘵虫袭肺，久病气阴两虚。

病位在肺，与脾肾密切，涉及心肝。

B诊断：

与结核病人密切接触史。

咳嗽持续两周以上，咯血，午后低热，乏力，盗汗，月经不调，痰涂片发现结核菌，结核菌素试验阳性。

肺部听诊锁骨上下及肩胛间区闻及湿啰音或局限性哮鸣音

C鉴别诊断：

1）肺癌：

刺激性咳嗽，痰中带血，胸痛，进行性消瘦，无结核中毒症状。

D西医治疗（早期，联合，适量，规律，全程使用敏感药物）短程化疗6—9个月，异烟肼，利福平阴虚为主，导致气阴两虚，甚至阴损及阳

肺阴亏损――滋阴润肺——月华丸（两冬两地药部沙阿娇，贝茯苓獭肝广三七）

阴虚火旺――滋阴降火——百合固金汤合秦艽鳖甲散（百合固金归元，桔麦二地白老母+甲柴艽梅，当蒿骨）

气阴耗伤――益气养阴——保真汤藁本（去芦）川芎各120克甘草（炒）60克苍术

阴阳两虚――滋阴补阳——补天大造丸（补天大造参芪山，术苓枣志杞龟版，地芍归鹿紫河车，培补阴阳莫大焉）

７心律失常（心悸，胸痹）

快速心律失常（心悸）

A病机：

本病病位在心，与肝胆、脾胃、肾、肺诸脏腑有关。

病理性质主要有虚实两个方面。

虚为气、血、阴、阳不足，使心失所养而心悸；实为气滞血瘀，痰浊水饮，痰火扰心所引起。

B诊断：

1）室上性心动过速心率快而规律，阵发室上性的160-220次/分非阵发室上性70-130次/分。

普罗帕酮

2）过早搏动　　胺碘酮

房早：

提早出现P波，与窦性P波不同，ＱＲＳ形态正常

室早：

ＱＲＳ波群提前出现，宽大畸形波群时间达0.12秒；T波亦异常宽大，其方向与QRS主波方向相反；代偿间歇完全

房室交界性早搏：

提前出现的ＱＲＳ波群前无相关Ｐ波，可有逆行Ｐ波

3）室性心动过速：

①3个或以上的室早出现QRS波群畸形，时间多达到或超过0.12秒，T波方向与QRS主波方向相反；②常无P波，如有P波，则P波与QRS波群之间无固定关系③150—220次\分（先用利多卡因，效果不佳采用胺碘酮，血流障碍时采用直流电复律。

）

4）心房颤动：

Ｐ波消失，出现一系列大小不等，形态不同，间隔不等的房颤波，频率３５０－６００　（洋地黄于异搏定）

Ｃ中医证型

（1）心神不宁证—镇惊定志，养心安神—安神定志丸加减（远菖蒲龙齿茯砂参）

（2）气血不足证—补血养心，益气安神—归脾汤加减（四君归期早，远志龙眼香）

（3）阴虚火旺证—滋阴清火，养心安神—天王补心丹加减（三参枣柏两冬当地桔苓朱五远）（4）气阴两虚证—益气养阴，养心安神—生脉散加减（生脉味人麦）

（5）痰火扰心证—清热化痰，宁心安神—黄连温胆汤加减（温胆枳实二陈姜枣竹茹+黄连）（6）心脉瘀阻证—活血化瘀，理气通络—桃仁红花煎加减（桃仁红花煎四物，理气青皮与香附，祛瘀丹参和元胡，闷痛正在心前部）

（7）心阳不振证—温补心阳，安神定悸—参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。

（人参、附子+桂枝甘草龙骨牡蛎）

缓慢性心律失常（胸痹）

A病机：

病位在心，病机特点是本虚标实，本虚是气、血、阴、阳亏虚。

以气阳不足为多，标实是痰浊、瘀血、气滞、水饮

B诊断：

1）窦性心动过缓　①窦性心律；②心率在40～60次/分；③常伴有窦性心律不齐，严重过缓时可产生逸搏。

（2）房室传导阻滞

　　1）Ⅰ度房室传导阻滞：

窦性P波，P-R间期延长至0.20秒以上。

　　2）Ⅱ度房室传导阻滞

　　Ⅱ度Ⅰ型：

P-R间期逐渐延长；R-R间隔相应逐渐缩短，直到P波后无QRS波群出现，如此周而复始。

　　Ⅱ度Ⅱ型：

P-R间期固定（正常或延长）；P波突然不能下传