常见精神疾病临床路径.pptx

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临床路径是指医生、护士及多个相关学科的专业人员，针对某种特定疾病的诊断或处臵，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的而制定的有严格工作顺序和准确时间要求的一种标准化的诊疗模式；是一种规范医疗服务行为、减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳服务品质的管理方式。

特点强调时效性医疗服务介入时间强调有效性医疗护理服务标准化强调完整性和合作性以患者为中心，整合医疗、护理、医技、管理等多个资源，各学科医务人员加强协作,临床路径作用和效果,提高医疗质量与安全控制医疗成本，降低医疗费用减少患者康复延迟提高患者的满意度,我国临床路径实施中的问题,从政策层面看，我国尚缺乏相应的法律法规，如临床路径病历的法律效力和地位受到质疑，开展临床路径可能存在潜在的法律责任风险；从医院层面看，尚存在有些医院管理者对临床路径的重要性认识不够，参与意识不强，限制了临床思维和创新能力，消弱了医务人员诊疗服务的自主权，影响了临床、教学和科研工作的发展；从临床路径的自身看，我国临床路径的起步晚、研究的深度不够，缺乏某些慢性疾病、共病等的临床路径；另外，社会大众对临床路径的认识也不足,精神疾病临床路径存在的问题,从2009年开始，国家先后出台了3个指导性的文件，作为临床路径实施的指导原则，在现实工作中，临床路径的实施工作需要结合疾病特点、医院的情况及当地的经济发展等实际情况展开，因此，临床路径的完善需要长时间的探索即不断的分析、反馈、总结及持续改进；医疗保险制度及相关的法律法规和政策的不完善对临床路径的实施产生影响,某些地区住院治疗费用可能超出当地医保支付的额度慢性疾病需长期服药门诊药费不报销，延长住院日,精神疾病本身的特殊性对临床路径实施的影响,临床症状丰富诊断没有客观的金标准临床转归的多样性影响病情发展的因素多样性患者自知力的多变性精神疾病与躯体疾病共存,现有精神专科医院诊疗现况对临床路径实施的影响,目录,常见精神疾病临床路径的制定与管理,常见精神疾病临床路径的制定,病种的选择2012年国家卫生部办公厅下发5个重性精神疾病的病种国内外的经验和文献报道，确定精神分裂症、持久的妄想性障碍、及分裂情感性障碍、双相情感障碍、抑郁障碍、神经症性、应急相关及躯体形式障碍为常见精神疾病临床路径病种具有很大的可能性常见精神疾病临床路径包括的内容临床路径表患者版临床路径告知单临床路径变异分析表标准诊疗项目的选择医嘱类非医嘱类,常见精神疾病临床路径的制定,标准诊疗项目的选择医嘱类严格遵守循证医学思想，在对现有的病历进行回顾、评价目前的医疗过程、识别最常用的医嘱内容的基础上，广泛查阅资料，找出循证依据将经过调查统计选取的医嘱项目提交临床路径制定小组，在临床路径制定原则的指导下，对已有入选项目进行判断，是否为常规医嘱；提出漏选的常规医嘱项目为了更明确医嘱内容选择是否合理，最后在不同级别的精神专科医疗（机构）或者综合医院的精神科进行一段时间的临床实际检验非医嘱类主要针对护理、康复工作及部分医师工作。

非医嘱类项目内容的来源主要为国家卫生部等医疗相关部门颁发的规章制度及医院所指定的各项工作规定和制度。

在以上的规定的基础上，结合临床精神疾病的实际调查及临床专家讨论，最终确定非医嘱的项目的内容,常见精神疾病临床路径的制定,PDCA实施模式计划准备阶段制定阶段实施阶段评价改进阶段,目录,复发精神分裂症临床路径,复发精神分裂症临床路径-入径标准,适合对象第一诊断为精神分裂症（ICD-10：

F20），且本次发病前达到临床治愈，症状再次出现的患者排除以下的情况此前系统规范药物治疗4-6周未达临床缓解（与基线相比症状评估减分率30%）伴兴奋躁动、冲动攻击及外走行为，或有潜在攻击冲动，外走风险且不能配合治疗的患者有自伤自杀行为（近一个月内），或强烈的自杀观念（自杀观念单项评分2）且不能配合治疗的患者不伴躯体疾病，或伴有在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程实施的其他躯体疾病诊断依据：

符合国际精神与行为障碍分类第10版（ICD-10:

世界卫生组织委托中华人民共和国卫生部编著，人民卫生出版社）有关精神分裂症（F20）的诊断标准,复发精神分裂症临床路径-检查方案,必查项目安全风险评估评估项目：

自杀风险、攻击冲动风险、跌倒风险、噎食风险等风险评估评估时间：

1、自杀风险、攻击冲动风险入院后前7天每天评估1次，以后每周复查1次，视情况和增加评估指数；出院前评估1次；2、跌倒风险、噎食风险结合临床随时评估实验室、电生理检查及影像学检查检查项目：

1、血细胞分析、尿液检查、粪常规检查；2、血生化检查；3、内分泌检查；4、感染性疾病筛查；5、电生理检查；6、影像学检查复查内容及时间：

1、复查项目。

血细胞分析、尿液检查、血生化检查、泌乳素、心电图。

2、复查时间。

入院前3周每周复查1次，入院3周后每2周复查1次；出院前复查1次，住（注：

出院前7天内未复查者）心理测查,复发精神分裂症临床路径-检查方案,测查项目：

1、临床评估。

临床总体印象量表、药物副作用量表、精神护理观察量表、阳性和阴性精神症状评定量表/简明精神病评定量表、症状自评量表、宗氏焦虑自评量表、宗氏抑郁自评量表。

2、社会功能的评估。

社会功能缺陷筛查筛选量表、日常生活能力评定量表。

3、社会心理因素评估。

生活事件评定量表。

4、人格评定。

明尼苏达多相个性测验/艾森克个性测验/卡特尔16项人格测验复查的项目及时间：

临床总体印象量表、药物副作用量表、精神护理观察量表、阳性和阴性精神症状评定量表/简明精神病评定量表、宗氏焦虑自评量表、宗氏抑郁自评量表，每周复查12次；日常生活能力评定量表，每周复查1次，社会功能缺陷量表入出院院各评1次。

选查的项目依据病情确定选查项目实验室及影像学检查心理测查及相关检查有临床意义的异常项目：

结合临床随时复查,复发精神分裂症临床路径-治疗方案,精神科管理重视患者及家属关注的问题，建立治疗联盟，进行相关指导入院前3天:

1、详细了解患者及家属最关注问题，建立治疗联盟；2、进行全面系统规范的病情评估，风险评估，确定治疗方案；3、向患者及其家属交代病情，完成“医患沟通表”，完善相关知情同意书；4、进行入院指导，完成首次入院心理咨询与治疗住院期：

1、定期的病情评估、风险及疗效评估，调整治疗方案；2、每周至少35次的健康宣教；3、诊疗过程中遇到特殊的问题及时进行医患沟通并完成“医患沟通表”；4、及时了解患者及其家属关注的问题，提高、巩固患者及家属治疗的依从性出院时：

1、制定出院治疗计划，进行出院指导，巩固治疗联盟，完成出院心理咨询与治疗；2、入门诊/社区随访服务体系安全风险防范及护理：

对于存在相关安全风险的患者，进行相关的监督服药、防自杀，防冲动，防外走，防跌倒，保护性约束及相关的护理,复发精神分裂症临床路径-治疗方案,药物治疗：

包括抗精神病药物，改善脑功能药物，其他辅助药物等抗精神病药物药物种类：

1、一线药物。

非典型抗精神病药物（利培酮、齐拉西酮、喹硫平，奥氮平、氨磺必利、阿立哌唑，哌罗匹隆，帕利哌酮等）。

2、二线药物。

典型抗精神病药物；部分非典型抗精神病药物用药原则：

总原则是根据病情，结合备选药物的安全性、耐受性、有效性、经济性和服用的简易性进行选择。

即遵循STEPS原则（Safety安全性、Tolerability耐受性、Efficacy有效性、Payment经济性、Simplicity简易性）.一般非典型抗精神病药物作为一线治疗药物。

1、个性化原则；2、既往疗效原则；3、初始治疗最大化原则；4、换药或联合用药治疗原则药物调整原则：

1、一般药物剂量调整原则；2、特殊人群及敏感体质药物剂量调整原则改善脑功能药物治疗使用原则：

根据患者病情、体征、实验室及影像学检查结果等选择相应的改善脑功能药物治疗；可根据患者配合情况，选择静脉滴注或口服治疗,复发精神分裂症临床路径-治疗方案,其它辅助药物1、伴激越、兴奋、躁动、情绪不稳定的患者，可酌情加用心境稳定剂；2、伴有抑郁症状的患者，可酌情加用抗抑郁药物；3、伴焦虑症状、睡眠问题的患者，可酌情加用5-HT1A受体激动药、苯二氮卓类或其他镇静催眠药物（此类药物应在患者睡眠和焦虑等症状缓解后逐渐停用）；4、根据患者伴发症状可酌情配合使用舒肝解郁、镇静安神的中药治疗；5、其他药物治疗有肝损害患者可合并使用保肝药物治疗等躯体疾病治疗：

患者同时具有其他躯体疾病时，继续原治疗方案或遵循相关学科会诊意见治疗物理治疗：

可首选多参数监护无抽搐电休克治疗，其他根据患者的情况可选择重复经颅磁刺激治疗、脑反射治疗、脑电治疗、智能电针治疗、迷走神经刺激疗法、脑电生物反馈治疗等心理治疗,复发精神分裂症临床路径-治疗方案,心理治疗的目的：

处理患者出现的社会心理应急、心理冲突、人际关系困难、家庭婚姻问题、人格问题。

矫正患者的不良的认知或行为模式，改善患者对服药及相关治疗的依从性，最大限度的提高患者的社会心理功能，促进患者的临床痊愈，降低疾病的复发率心理治疗的原则：

在心理评估及心理诊断的基础上，制定个体化的心理治疗计划。

心理治疗的目标应首先注重当前问题，以消除当前症状，提高患者依从性；应当每2周进行阶段小结心理治疗的种类及选择支持性心理治疗，适用于各类的心理问题的患者。

每次40-80分钟，一般每周35次认知行为治疗，适用于各类心理问题的患者，用于修正患者对自己和环境的不合理观念、扭曲的态度，防止精神病症状和认知功能损害的进一步加重。

每次40-80分钟，一般每周35次婚姻或家庭治疗，适用于存在家庭或婚姻问题的患者，可改善患者的夫妻关系和家庭关系，增强患者的社会支持、减少不良的家庭环境对疾病康复的影响。

每次40分钟80分钟，一般每周12次,复发精神分裂症临床路径-治疗方案,人际关系心理治疗，适用于患者当前生活的变动。

包括丧失社会角色冲突和角色转换，社会隔离，社会技能缺乏，其他影响人际关系的因素。

每次40-80分钟，一般每周12次动力心理治疗，适用于存在特定的心理冲突，如罪恶、耻辱、人际关系、焦虑管理、压抑或不能接受的冲动，以及儿童和养育者之间的情感交流不足或问题而造成儿童心理发育缺陷，进而产生自尊、情绪自我调节方面的问题。

每次4080分钟，一般每周12次心理危机干预，对突发的社会心理应激导致的患者突发情绪及精神症状，可能带来潜在的安全风险，要进行紧急的心理危机干预康复治疗：

工娱治疗、特殊工娱治疗、松弛治疗、音乐治疗、漂浮治疗、感觉统合治疗、有氧训练、文体训练、引导式教育训练、作业疗法、听力整合及语言训练、经络氧疗法等精神科其他常用治疗：

行为观察和治疗、冲动行为干预等,复发精神分裂症临床路径-其他项目,出院标准患者病情稳定，明显好转（与基线相比症状评估减份率50%）没有需要住院治疗的并发症标准住院日42天参考费用标准一般1.5万2.2万元,复发精神分裂症临床路径-变异及原因分析,在临床路径的实施过程中，如果出现不符合路径的情况，但其发生有一定的合理性，可以缩短住院天数，使患者在路径规定的时间内提前完成路径，或是可以减少住院费用，属于临床路径的正变异，实施中需要另做记录，作为改进参考。

以下是需要进一步分析改进的负变异患者和家属因素患者或其家属无理由拒绝执行路径中规定的相关检查、检验或治疗项目，但不需要改变治疗方案因患者家属的原因导致检查、检验或治疗的延迟患者或其家属要求推迟出院，导致住院时间延长（超过标准日7天）或增加住院费用患者因敏感体质使加药缓慢或换药导致住院时间的延长（超过标准日7天）或增加住院费用患者因疗效差换药导致的住院时间延长患者检查中出现有临床意义的异常检查结果，需要复查或者明确异常原因，但不需要改变原治疗方案，导致住院时间延长,复发精神分裂症临床路径-变异及原因分析,医务人员因素因医护