血液透析血管通路的护理稿.docx

血液透析血管通路的护理稿.docx

《血液透析血管通路的护理稿.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血液透析血管通路的护理稿.docx（11页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

血液透析血管通路的护理稿

第章血液透析血管通路的护理

【概述】

血管通路又称血液通路，是指将血液从体内引出，再返回体内的通道，是血液透析病人面临的首要问题。

用于血液透析的血管通路有临时性血管通路和永久性血管通路。

前者包括：

动静脉外瘘、动静脉直接穿刺、临时性中心静脉留置导管（包括锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管）；后者包括：

动静脉内瘘、移植血管内瘘（包括自体血管移植、同种异体血管移植、异体血管移植、人造血管通路）。

目前临床常用的血管通路有中心静脉留置导管、动静脉内瘘、聚四氟乙烯（PTFE）人造血管通路等。

血液净化用血管通路具有以下几个特征：

①易于反复建立血液循环；②血流量充分、稳定；③能长期使用；④没有明显的并发症；⑤可减少和防止感染；⑥不影响和限制患者活动；⑦使用安全，能迅速建立。

第一节临时性血管通路及护理

【置管方法】

1．颈内静脉插管法

颈内静脉走行途径较直，右侧颈内静脉较粗且与头静脉、上腔静脉几乎成一直线，一般选右侧作为插管首选途径。

适用于临时性、紧急血液透析、血浆置换、血液灌流、连续性肾脏替代治疗、其它血液净化治疗。

采用仰卧、头低位，头部后仰略转向左侧（一般选右侧颈内静脉）。

以胸锁乳头肌的胸骨头和锁骨头形成的三角顶点为皮肤进针点，在颈动脉内侧进针，针尖向同侧乳头方向与皮肤成45°进针，保持注射器内轻度持续负压，见回血后，固定好穿刺针，取下注射器，快速放入导引钢丝，退出穿刺针，用扩张器扩张皮下隧道后置入颈内静脉导管，抽出钢丝，回抽血液通畅后分别注入肝素生理盐水，夹闭管道。

将导管缝合固定，覆盖敷料。

2．股静脉插管法

股静脉插管操作简单、安全可靠，除适用于颈内静脉插管外，还适用于不能平卧有心脏和呼吸支持患者、不能适应或不能配合颈内静脉插管术患者。

患者一般仰卧位，膝稍屈，大腿外旋外展，如有心衰不能平卧，可采用半卧位。

于腹股沟韧带下方2～4cm，股动脉内侧0.5～1.0cm为穿刺点，针尖向内向后向心脏方向刺入。

其它步骤同颈内静脉插管。

3.锁骨下静脉插管法

锁骨下静脉置管技术要求高，易发生气胸、血胸等并发症，一般不提倡锁骨下静脉插管。

故对有胸廓畸形、纵隔移位、肺气肿、慢性支气管炎等患者不宜用此方法。

患者平卧于30°～40°倾斜台面，肩胛垫高，头向穿刺对侧旋转45°并后仰，于锁骨中、内1∕3交界处、锁骨下方1cm处为穿刺点，指向锁骨关节进针，针尖不可过度向后向上，以免伤及胸膜，其余步骤同颈内静脉插管。

【主要护理问题】

1.自我护理知识缺乏与患者缺乏专科知识信息来源有关。

2.舒适的改变与置管后疼痛有关。

3.潜在并发症皮下出血、血肿、气胸、血胸或血气胸、空气栓塞、心律失常等。

【主要护理目标】

1.患者掌握自我观察和护理方法，维护导管功能。

2.患者主诉不适感减轻或消失，适应留置导管生活。

3.术后未发生相关并发症，或并发症发生后能得到及时治疗与处理。

【护理措施】

1.中心静脉置管术前护理

（1）术前评估：

包括病人一般健康状况，文化程度，学习、工作经历，认知功能是否良好，精神、情感状态独立活动能力及血管通路功能评估等。

（2）术前教育：

介绍置管的重要性，留置导管部位、方法、优缺点及注意事项，置管手术过程及可能出现的情况，病人在手术过程中的配合要求等。

（3）术前准备：

包括确定留置导管部位，导管型号，术前各项检测，皮肤准备。

2.中心静脉置管常规护理

（1）置管口护理：

观察置管口处有无渗血、血肿及分泌物。

保持辅料清洁干燥，每次透析前更换敷料一次。

（2）留置导管护理：

导管固定良好,避免过度牵拉导管。

置管口处以无菌敷料覆盖，应保持清洁，干燥。

（3）严格无菌操作，每次透析前消毒导管口后抽出导管内的封管肝素和可能形成的血凝块，从静脉导管端注入抗凝剂，再连接血路管进行透析。

（4）透析结束时用生理盐水将导管动、静脉端管腔冲洗干净，根据导管所标识容量注入肝素封管液。

（5）加强患者的自我护理能力,保持自身的清洁卫生。

给予留置导管期间注意事项、相关知识指导。

【并发症的处理及护理】

并发症的处理及护理见表1。

表1并发症的处理及护理

常见并发症

临床表现

处理

出血、血肿

置管口处或穿刺部位渗血，伤口敷料持续有新鲜血液渗出

穿刺部位皮下血肿

局部压迫止血。

云南白药或凝血酶局部加压包扎或冰袋冷敷指压20～30min，。

用低分子肝素或无肝素透析

透析结束后仍出血不止，可经静脉注入适量鱼精蛋白中和肝素的作用。

遵医嘱使用止血药。

导管功能障碍

血流不畅、完全无血液引出或单向阻塞

导管内血栓

排除导管扭曲、受压

停止血泵，小角度旋转导管或调整导管留置位置及深度

改变患者体位

采用尿激酶溶栓法

透析前回抽管腔内封管液，管腔堵塞时不能用力向管腔内推注

上述处理无效时，拔管重新置管

感染

导管置口有脓性分泌物，周围发红、肿胀、疼痛

全身寒战、发热、血培养阳性

停止使用导管，另建血管通路作透析

血培养检查

遵医嘱使用敏感抗生素

局部换药1-2次/天

合并隧道感染、局部换药和抗生素治疗两周无效者拔管

导管脱落

固定导管的缝线断裂

在透析过程中导管固定不佳，重力牵拉导致导管滑脱。

换药、封管及透析时观察缝线是否断裂

缝合固定导管

透析中限制患者剧烈活动

导管脱出时及时按压置管口20～30min

【前沿进展】

临时性中心静脉导管由于保留时间短、并发症多，一些需长期透析而无法建立动静脉内瘘作为血管通路，具有涤纶套的双腔静脉留置导管应运而生。

这种导管是由硅胶材料制成，其硬度比普通双腔导管小，导管口径粗，采用Seldinger技术并在撕开式鞘管帮助下插入静脉，做皮下隧道并将涤纶套埋入皮下距导管出口2cm处。

可以在X线下将导管尖端放置于心房内，因此具有较高的血流量。

使用寿命≥6月或更长时间，感染和血栓是影响导管使用寿命的主要因素。

【特别关注】

1．导管置管口的护理

2．透析前导管功能的评估

3．透析中导管固定、与血路管的连接

4．患者留置导管相关知识指导

【知识拓展】

干体重

血液透析的目的之一是清除体内多余的水分，临床上以干体重为标准,也称“目标体重”，即是水在正常平衡条件下的体重，表明患者既没有水潴留，也没有脱水时的体重，也就是血液透析结束时希望达到的体重。

干体重判断标准：

①面容：

没有眼睑及面部浮肿：

②胸部X线片：

示心影不大，肺野清晰，无胸水征；③症状：

无呼吸困难，无颈静脉怒张，无肝肿大，双肺无湿罗音，无哮鸣音；④血液透析后血压基本正常；⑤超声心动图示心脏大小正常。

干体重的临床意义：

1．是患者透析治疗确定超滤量的依据。

2．是患者透析间期控制进水量的依据，两次透析之间体重增加不超过干体重的5%。

3．干体重是变动的，透析患者的干体重也和正常人的胖、瘦一样，长期摄入的热量大于消耗的热量，干体重就会增加，反之则降低。

透析后精神、食欲改善，干体重逐渐增加，透析时应修正，以免脱水过度。

4．终末期肾功能衰竭的透析患者，大多数液体潴留，干体重不能直接测出，只能是个估计的数值。

往往需要经过几次透析才能测定出来。

5．指导患者透析间期每日定时自测体重，测量体重有关影响因素，明确水的概念。

第二节永久性血管通路的护理

【血管通路建立方法】

动静脉内瘘是将动、静脉在皮下吻合建立的血管通路，包括自身的动静脉内瘘和移植血管内瘘，是维持性的病人最常用的血管通路。

除急症血液透析外所有需要维持性血液透析患者都适合制作动静脉内瘘，但需要根据患者病情、血管的具体情况掌握手术时机、选择合适的手术部位。

【主要护理问题】

1．自我护理知识缺乏与患者缺乏内瘘专科知识信息来源有关。

2．舒适的改变与内瘘术后疼痛有关。

3．潜在并发症出血、窃血综合症、心衰、感染、血流量不足、动脉瘤、血栓等

【主要护理目标】

1．患者掌握自我观察和护理方法，维持内瘘通畅。

2．患者主诉不适感减轻或消失。

3．术后未发生相关并发症，或并发症发生后能得到及时治疗与处理。

【护理措施】

1．动静脉内瘘术前护理

动静脉内瘘是透析病人的生命线，建立一个成功的动静脉内瘘，须得靠医患双方的共同努力。

（1）术前心理护理术前向患者介绍建立内瘘的目的、意义，解除患者焦虑不安、恐惧的心理，积极配合手术。

（2）准备作内瘘的手臂禁作动静脉穿刺，保护好皮肤勿破损，做好清洁卫生，以防术后发生感染。

（3）术前进行皮肤准备，肥皂水彻底清洗造瘘肢皮肤，剪短指甲。

（4）评估制作通路的血管状况及相应的检查如外周血管脉搏、中央静脉插管史、外周动脉穿刺史；超声检查血管，尤其是需要吻合的静脉走行、内径和通畅情况，为内瘘制作成功提供依据。

2．动静脉内瘘术后护理

（1）内瘘术后将术侧肢体抬高至水平以上30°，促进静脉回流，减轻手臂肿胀。

术后72h密切观察内瘘通畅及全身状况。

观察指标：

①观察患者心率、心律、呼吸，询问患者有无胸闷、气紧，如有变化及时向医生汇报并及时处理。

②观察内瘘血管是否通畅，若于静脉侧扪及震颤，听到血管杂音，则提示内瘘通畅，如触摸不到或听不到杂音，应查明是否局部敷料负扎过紧致吻合口静脉侧受压，并及时通知医生处理。

③观察吻合口有无血肿、出血，若发现渗血不止或内瘘侧手臂疼痛难妒忍，应及时通知医生处理。

④观察内瘘侧手指末梢血管充盈情况，如手指有无发麻、发冷疼痛等缺血情况。

（2）定期更换敷料，严格无菌技术操作，包扎敷料不宜过紧，以能触摸到血管震颤为准。

（3）禁止在造瘘肢测血压、静脉注射、输液、输血、抽血等操作。

以免出血造成血肿、内瘘闭塞。

（5）内瘘术后锻炼术后3天即可进行早期功能锻炼，可做手指运动，每日进行握拳运动，一次15分钟，每天3～4次，每次10～15min。

术后5～7天开始进行内瘘的强化护理，方法是用另一手紧握术肢近心端，术肢反复交替进行握拳松拳或挤压握力球锻炼，或用止血带压住内瘘手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，同时进行捏握力健身球，一分钟循环松压，每日2～3次，每次10～15分钟，以促进内瘘的成熟。

（6）内瘘需要成熟后才能使用。

内瘘成熟至少需要一个月。

一般在内瘘成形术后2～3个月开始使用。

3.内瘘穿刺的护理（表3-1）

表3-1内瘘穿刺的护理

内瘘穿刺使用

穿刺护理要点

早期内瘘穿刺（8～10周）

开始几次穿刺时（由有经验的护士操作）必需摸清血管走向后再行穿刺，穿刺点一般暂时选择肘部或接近肘部的“动脉化”的静脉作向心或离心方向穿刺作动脉引血端，另择下肢静脉或其它小静脉作静脉回路。

首次使用时血流量在150～250ml/min。

在血透过程中避免过度活动，以免穿刺针尖损伤血管内膜，引起血栓形成。

透析结束后止血力度适当，不可过重，穿点上缘及下缘血管亦需略加压迫，手臂略微举高，以减少静脉回流阻力，加快止血。

使用中内瘘穿刺

穿刺前评估内瘘皮肤有无皮疹、瘀青、感染等，手臂是否清洁，仔细摸清血管走向

动脉穿刺点距吻合口的距离至少在3cm以上，针尖呈离心或向心方向穿刺

如静脉与动脉在同一血管上穿刺至少相距8～15cm

穿刺部位轮换，切忌定点穿刺。

沿着内瘘血管走向由上而下或由下而上交替进行穿刺，每个穿刺点相距1cm左右。

穿刺失败的处理

新内瘘穿刺失败出现血肿应立即拔针压迫止血，同时另建血管通路进行透析，血肿部位冷敷以加快止血，待血肿消退后再行穿刺。

使用中的内瘘作动脉用的血管发生血肿，如确认内瘘针在血管内，并且血肿不大，可在穿刺处略加压保护，同时迅速将血液引入血路管内减轻血管内压力，维持继续透析。

但如血肿明显增大，应立即拔针，加压止血，在该穿刺点以下（远心端）再作穿刺（避开血肿）；如重新穿刺有困难，可将血流满意的静脉改为动脉引血，另择静脉穿刺作回血端继续透析。

如静脉发生血肿应立即拔针局部加压止血，迅速建立静脉回路，同一条血管应在该穿刺点的近心端或改用其它外周静脉穿刺。

【并发症的处理及护理】

内瘘并发症的处理及护理见表2。

表2并发症的处理及护理

常见并发症

临床表现

处理

出血

手术切口渗血，伤口敷料持续有新鲜血液渗出

穿刺或止血时出血，穿刺点周围皮下血肿

术后切口出血或渗血严重通知医生打开切口止血

避免过早使用内瘘，新建内瘘的穿刺最好由有经验的护士进行

合理使用肝素

提高穿刺技术，力争一次穿刺成功

止血力度适当，以不出血为准，最好指压止血

避免同一部位反复穿刺，以防发生动脉瘤破裂

指导患者放松止血带时观察有无出血及出现出血的处理方法。

感染

瘘管局部表现为红、肿、热、痛，有时伴有内瘘闭塞

全身症状可见寒战、发热，重者可引起败血症、血栓性静脉炎。

停止使用内瘘，改用临时性血管通路

局部有脓肿时应切开引流，并全身使用抗生素

发生败血症者应用大量有效抗生素，至血培养阴性2周

血栓形成

内瘘血管处疼痛，搏动、震颤及杂音减弱或消失

抽出血为暗红色、血流量不足

高凝状态的病人可根据医嘱服用抗凝药

穿刺或止血时发生血肿，先行按压并冷敷，在透后24h热敷消肿，血肿处涂搽喜疗妥并按摩

早期血栓形成，可用尿激酶25万～50万单位溶于20ml生理盐水中，在动静脉内瘘近端穿刺桡动脉缓慢注入。

若无效，则应通知医生，行内瘘再通或修补术

流量不足

增大血流量时可见血管明显塌陷

患者内瘘血管穿刺部位有触电感，同时有大量泡沫析出

静脉壶血流忽上忽下，并伴静脉压报警

有计划使用内瘘血管，严格执行正确的穿刺技术，切忌反复定点穿刺

提高穿刺技术，减少血肿发生

嘱患者定时锻炼内瘘侧手臂，使血管扩张

必要时手术扩张

动脉瘤

内瘘局部扩张明显，明显隆起或呈瘤状。

严重扩张时可增加患者心脏负担和回心血量，影响心功能

内瘘吻合口过大适当加以保护，减少对静脉和心脏的压力

小的血管瘤一般不需手术，可用弹力绷带或护腕轻轻压迫，防止其继续扩大

禁在血管瘤处穿刺

血管瘤明显增大，影响了患者活动或有破裂危险，可采用手术处理

充血性心衰

心悸，呼吸困难、心绞痛、心律失常等

用弹力绷带加压包扎内瘘，若无效则采用外科手术缩小吻合口内径

【前沿进展】

动静脉内瘘是维持性患者生命线，一旦闭塞，对患者身心、经济和生活都可造成痛苦、不适，需重新建立血管通路。

目前应用溶栓治疗可使动静脉内瘘再通，减轻患者痛苦和创伤。

溶栓药物有链激酶、组织纤维蛋白溶酶原激活剂（TPA）和尿激酶。

TPA效果佳，但价格昂贵，尿激酶治疗有效、安全、可靠。

内瘘再通与内瘘闭塞时间有关，若闭塞在12h内溶栓成功率高，＞12h治疗效果差，若闭塞时间＞24h，则药物溶栓无效。

溶栓方法：

以尿激酶为例，取20ml生理盐水将尿激酶50万～75万单位溶解后用头皮针在动脉端离心方向缓慢注入（也称为局部给药），轻压穿刺部位，并在内瘘血管处轻轻按摩，如听诊血管杂音未恢复，可再用10万～20万单位尿激酶加生理盐水100ml静脉缓慢滴入（称全身给药）。

【特别关注】

1．内瘘术后锻炼

2．早期内瘘穿刺方法

3．内瘘穿刺失败的处理

4．内瘘功能的判断

5．患者内瘘自我护理指导、注意事项

【知识拓展】

移植血管

随着血液透析技术、设备和透析理论的不断发展和完善，但随着世界人口高龄化以及肥胖、糖尿病、高血压的发病率持续增加，血透患者存活时间明显延长，血管通路问题日渐突出，成为影响患者透析质量的重要因素。

当患者自身血管条件差（如血管弹性差、静脉纤细、短缺、闭塞）或经多次直接动静脉内瘘吻合术失败自身，血管无法再利用时,不得不寻求血管替代材料如自身、异体及人造血管建立透析生命线。

常见移植血管的类型有自身血管移植、同种异体血管移植如人尸大瘾静脉；异种血管移植如牛颈动脉；人造血管移植。

由于老年患者、糖尿病日益增多，越来越多的患者选用人造血管。

目前使用的人造血管材料是聚四氟乙烯人造血管（PTFE）、膨体聚四氟乙烯人造血管（E—PTFE），现在应用最多的是涤纶和膨体聚四氟乙烯制造的人造血管。

它具有抗血栓性好、生物相容性好、长度和口径可任选；能承受动脉压力不形成动脉瘤样扩张，无破裂危险；有适当硬度，不易扭曲、塌陷；有接近自体动脉的顺应性，能随动脉搏动扩张与收缩；不漏血、易缝合、能耐受反复穿刺，止血容易；不易感染，无毒无致癌性等优点，对于难以建立直接动静脉内瘘的血透患者，是再建生命线的理想选择之一。

缺点是价格贵、手术难度大及术后容易发生血清性水肿。

人造血管内瘘并发症与自体动静脉内瘘基本相同，最常见并发症是血栓形成，是影响人造血管使用寿命的主要因素。

（林蓉）

参考文献

1、梅长林，叶朝阳，赵学智.实用透析手册.北京：

人民卫生出版社，2003

2、李宓.血液透析并发症.西安:

第四军医大学出版社，2007

3、关广聚，时一民.临床血液净化学.山东:

山东科学技术出版社，2003

4、沈瑞清，叶任高，余学清.血液净化与肾移植.北京:

人民卫生出版社，1999

5、王质刚。

血液净化学。

第2版.北京:

科学技术出版社,2003

6、鄢艳，陈钦开，王瑜，张莉.人造血管动静脉内瘘在血液净化中的临床应用.临床内科杂志,2007,12月第24卷第12期:

814~816

7、赵学智，梅长林，叶朝阳，朱有华等.聚四氟乙烯人造血管建立血透通路并发症.肾脏病与透析肾移植杂志，1999，2月第8卷　第1期:

42～43