科室质控.docx

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科室质控

XX科质控记录

1.科室质量与安全管理质控小组、成员名单

2.科室质量与安全管理质控小组工作制度及职责

3.科室质量与安全管理工作计划

4.科室质量与安全管理科室质控目标

5.科室医疗质量指标质控工作记录表

6.科室质量与安全管理质控小组会议记录

7.科室质量与安全管理质控小组活动记录

8.科室质量与安全管理季度总结

9.科室质量与安全管理半年总结

10.科室质量与安全管理年度总结

科室质量与安全管理小组成员

组长：

副组长：

质控员：

科室质量与安全管理小组工作制度职责

一、科室质量与安全管理小组工作制度职责

1.在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。

2.根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理目标、年度工作计划、月、季、半年、年度总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3.每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况进行考核，实现科室质量持续改进。

4.根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据。

并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。

5.每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。

有完整的管理资料，体现持续改进成效。

6.积极参与配合医院各职能科室及质控科组织的质量检查等相关工作。

二、科室质量与安全管理小组组长工作制度职责

1.科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。

2.定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按照医院质量管理规定，做好月、季、半年、年度科室质量控制分析及总结。

3.负责本科室质量与安全管理小组成员接受院级质量与安全管理培训与考核，并做好记录。

三、质控员制度职责

1.协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结。

2.协助组长负责科室输血管理工作，定期开展对本科室医护人员的输血知识教育和培训，对输血质量全面监控，督促科室严格执行输血技术操作规范，每月对科室用血情况进行统计、分析、评价。

3.协助组长定期分析影响科室平均住院日的因素，对住院时间超过30天及出院后0-30天内再入院的患者进行管理与评价。

4.（非手术科室删掉此条）协助组长负责科室手术质量与安全指标的落实，定期分析影响围手术期质量与安全的因素和手术质量与安全指标的变化趋势；负责“非计划再手术”和“手术并发症”的监测、原因分析、反馈、改进，协助科主任评估本科室手术治疗能力与水平。

5.协助组长定期对进入临床路径的患者进行评价住院日、平均住院费用、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。

做好单病种质量监控指标。

6.院感工作职责和工作流程参见院感办要求。

7.护理工作职责和工作流程参见护理部要求。

8.协助组长每个月对医嘱及处方质量实施监控与评价，力争做到医嘱、处方合格率达95%以上；协助组长对抗菌药物使用进行监管，发现问题及时分析、反馈、改进，以控制抗菌药物使用率及使用强度；组织科室人员进行有关药事管理法律法规、规章制度、合理用药知识培训及考核。

9.负责科室各医疗指标的统计与分析（如：

门诊量、入院量、药占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、处方合格率、诊断符合率等）并协助组长做好整改落实。

定期统计科室质量与安全目标，分析变化趋势和影响住院诊疗的因素，评估本科室医疗服务能力与质量水平。

10.协助组长负责不良事件上报与分析，并协助组长做好整改落实，避免此类不良事件再次发生，负责定期对本科室医护人员进行不良事件报告制度的教育与培训，负责协助职能部门对不良事件监管、调查工作。

11.协助组长负责科室危急值登记、处理的监管，每个月分析、汇总，负责定期对科室医护人员进行危急值制度，工作流程和危急值项目的培训。

12.协助组长定期开展重点疑难病例讨论与随访活动，做好记录，及时评价，分析汇总，提出改进措施，每个月在科室质量与安全小组会议上进行汇报。

13.协助组长负责本科室“三基三严”培训及考核工作，及时发现培训过程中存在的问题，每月向本科室质控小组汇报，并提出整改意见，监督改进措施落实。

14.在组长的带领下，认真做好本科室的设备管理和科室消防、安全管理及考核工作，具体负责设备的日常保养与维护并做好维护保养记录，尤其对本科室特种设备和危险物品管理，做好定期巡查记录，以保证设备处于正常待用状态。

积极配合设备科，建立本科室设备台帐，并将设备操作手册随设备存放。

15.定期对本科室医护人员进行消防及安全知识的教育和培训，对科室消防、安全工作质量全程监控，管理好本科室范围内消防安全设施，掌握本科室消防安全管理应急分工情况，每年至少组织一次本科室消防火灾应急疏散演练。

2018年XX科质量与安全管理工作计划

（各科室根据科室质控内容拟定工作计划，计划要涵盖本科室所有的质控点,可参照附件1）

2018年质量与安全管理质控目标

月份

科室重点质控内容

1月

门急诊质量检查（处方、抗生素使用检查；门急诊病历、处方书写质量检查；各种辅助检查申请单规范书写检查）

2月

运行病历质量检查，三基三严培训质量检查（包括：

输血质量检查；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类手术切口；抗生素使用质量检查）

3月

归档病历质量检查科室组织制度建设无菌原则质量检查

4月

妇幼信息上报质量检查、消毒隔离质量检查

5月

爱婴医院管理母婴友好医院管理质量检查

6月

医疗废物管理质量检查、医疗质量与安全质量检查

7月

十八项核心制度执行质量检查

8月

标准预防原则质量检查

9月

患者安全管理质量检查（1.身份识别2.查对制度3.交接制度4.医嘱及处方核查正确性及完整性5.手术患者相关管理部位标识等6.手卫生7.终止妊娠、促排卵药物管理8.处方医嘱转抄执行查对程序）

10月

患者安全管理质检（1.临床危急值报告2.防范坠床、跌倒、压疮、呕吐物窒息3.不良事件报告）

11月

孕期保健、高危妊娠、高危儿管理质量检查

12月

医疗器械临床使用安全质量检查

2018年产一科2月医疗质量指标

质量控制指标

数值

质量控制指标

数值

质量控制指标

数值

门诊人次

出院人数

床位使用率

住院人均费用

住院药品费用

实际药占比

平均住院日

医嘱处方合格率

急救药品、生命支持装备完好率

床位周转次数

基础护理合格率

3日确诊率

住院治愈率

入出院诊断符合率

甲级病历率

院内感染率

危重患者例数

住院危重病人抢救成功率

住院抗菌药物使用率

抢救次数

危重患者护理合格率

抗菌药物治疗患者微生物送检率

预防使用抗菌药物时间

成份输血例数

手术安全核查率

手术前后诊断符合率

死亡患者例数

手术并发症发生率

非计划再手术例数

手术前后诊断符合率

手术例数

产

清洁切口甲级愈合率

无菌手术切口感染率

妇

计

医疗差错、事故发生数

医疗差错及事故上报率

住院病理诊断符合率

围产儿死亡率

首次剖宫产率

非医学需要剖宫产率

纯母乳喂养率

高危妊娠管理率

手卫生依从性、洗手正确率

XX科X月质量与安全管理小组会议

会议时间：

会议地点：

主持人：

参加人员：

会议内容：

内容参照以下但不仅限于此

1．由组长或副组长主持，每月定期召开1次；时间为每月的10号之前进行（特殊情况可临时通知召开）。

每次召开会议提前通知质控科，质控科每季度至少参加一次会议。

2．会议主要讨论和决议以下内容：

（1）评价上月整改措施是否有效及遗留问题。

（2）由质控员通报科室本月安全数据情况：

如门诊量、入院量、药占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、处方合格率、诊断符合率、死亡例数、非计划再手术例数、剖宫产率、平均住院日与平均住院费用、有无医疗纠纷、有无不良事件等等。

（3）由质控员通报小组本月自查及相关职能部门检查、监管过程中发现的问题及整改措施执行情况。

如临床路径开展的情况、有无手术并发症、合理用药情况、患者安全目标的实施情况、医院感染控制及单病种质量管理、病历质控情况、护理质量、输血质量管理、疑难病例讨论、科室重点出院随访病例情况、危急值管理情况、住院超过30天患者管理、科室设备及消防安全管理、各类学习培训情况等。

（4）对科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题、上月遗留问题、科室监测数据中异常值行集中讨论，拿出切实可行的整改措施，包括科室对差错人的处理决议等。

（5）为保障科室质量与安全，持续改进修订科室相关的管理制度及拟定对科室人员行质量与安全管理培训计划。

（6）拟定次月质控重点及方案（每月的质控重点一般选择两个质控点）。

3．质控员记录会议记录并认真组织实施和落实会议确定的各项质量与安全管理持续改进措施。

科室质量与安全小组会议照片2

2018年1月8日下午2点，在XX科召开质量与安全管理小组会议，总结上月存在问题整改效果，部署本月质控重点。

XX科X月质量与安全管理小组活动记录

一、时间：

2018年1月22日

二、地点：

三、主持人：

四、参加人员：

五、质控重点：

（一般每月设定两个以上的质控主题）

（一）XXXXXX

（二）XXXXXX

六、质控活动记录：

（一）XXXXXX

1.检查反馈

2.原因分析

3.整改措施

（二）XXXXXX

1.检查反馈

2.原因分析

3.整改措施

七、上月检查情况反馈：

（可参考附件3）

科室质量与安全小组活动照片1

科室质量与安全小组活动照片2

2018年1月8日下午4点，在XX科对XXXXXX质控重点进行检查。

XX科X季度质量与安全管理小组总结报告

（可参考附件4）

XX科X半年质量与安全管理小组总结报告

（可参考附件4）

2018年XX科质量与安全管理小组总结报告

（可参考附件4）