二年级学生健康检查表.docx
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二年级学生健康检查表
二年级学生健康检查表
五官科
视力
左
5.4
右
5.4
听力
左
正常
右
正常
沙眼
（—）
恒压数
12
龋齿
（—）
（—）
（—）
（—）
色觉
正常
检查日期
检查项目
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
化
验
血红蛋白（g/L）
136
蛔虫卵
医生签字
预
防
接
种
乙肝疫苗
甲肝疫苗
风湿疫苗
百白破疫苗
伤寒疫苗
胸透
检
查
结
论
正常
需复查项目
初步诊断
主检医生签字
注：
1.“既往病史”：
过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。
地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。
2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：
填写（—）：
肝脾填写未触及；色觉填写正常。
发现阳性体征者可疑阳性体征。
形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。
3.形态.机能.外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。
黑体字为选择和加强项目：
脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。
4.龋齿：
在对应象限填写换龋齿牙位和代码：
窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.
5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。
云南省疾病预防控制中心制
学生健康检查表
学校名称：
鲁嘎小学班级：
二专业：
建表日期：
2012年5月10日
学生姓名：
张锦诗性别：
女民族：
汉出生日期：
2004年1月12日
家庭住址：
小铺子村
既往史：
肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：
其它（病名）：
既往疾病诊断日期：
年月日
班级
检查日期
检查项目
年级班
年级班
年级班
年级班
年级班
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
形态
身高（cm）
31
体重（kg）
20
胸围（cm）
50
腰围（cm）
40
生理机能
血压（mmHg）
脉搏（次／分）
62
肺活量（mL）
外科
脊柱
正常
睾丸
＼
内科
心
（—）
肺
（—）
肝
未触及
脾
未触及
五官科
视力
左
5.4
右
5.4
听力
左
正常
右
正常
沙眼
（—）
恒压数
12
龋齿
（—）
（—）
（—）
（—）
色觉
正常
检查日期
检查项目
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
化
验
血红蛋白（g/L）
134
蛔虫卵
医生签字
预
防
接
种
乙肝疫苗
甲肝疫苗
风湿疫苗
百白破疫苗
伤寒疫苗
胸透
检
查
结
论
正常
需复查项目
初步诊断
主检医生签字
注：
1.“既往病史”：
过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。
地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。
2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：
填写（—）：
肝脾填写未触及；色觉填写正常。
发现阳性体征者可疑阳性体征。
形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。
3.形态.机能.外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。
黑体字为选择和加强项目：
脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。
4.龋齿：
在对应象限填写换龋齿牙位和代码：
窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.
5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。
云南省疾病预防控制中心制
学生健康检查表
学校名称：
鲁嘎小学班级：
二专业：
建表日期：
2012年5月10日
学生姓名：
张锦婷性别：
女民族：
汉出生日期：
2003年12月12日
家庭住址：
小铺子村
既往史：
肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：
其它（病名）：
既往疾病诊断日期：
年月日
班级
检查日期
检查项目
年级班
年级班
年级班
年级班
年级班
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
形态
身高（cm）
133
体重（kg）
21
胸围（cm）
47
腰围（cm）
47
生理机能
血压（mmHg）
脉搏（次／分）
66
肺活量（mL）
外科
脊柱
正常
睾丸
＼
内科
心
（—）
肺
（—）
肝
未触及
脾
未触及
五官科
视力
左
5.4
右
5.4
听力
左
正常
右
正常
沙眼
（—）
恒压数
12
龋齿
（—）
（—）
（—）
（—）
色觉
正常
检查日期
检查项目
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
化
验
血红蛋白（g/L）
141
蛔虫卵
医生签字
预
防
接
种
乙肝疫苗
甲肝疫苗
风湿疫苗
百白破疫苗
伤寒疫苗
胸透
检
查
结
论
正常
需复查项目
初步诊断
主检医生签字
注：
1.“既往病史”：
过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。
地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。
2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：
填写（—）：
肝脾填写未触及；色觉填写正常。
发现阳性体征者可疑阳性体征。
形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。
3.形态.机能.外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。
黑体字为选择和加强项目：
脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。
4.龋齿：
在对应象限填写换龋齿牙位和代码：
窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.
5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。
云南省疾病预防控制中心制
学生健康检查表
学校名称：
鲁嘎小学班级：
二专业：
建表日期：
2012年5月10日
学生姓名：
黄运雄性别：
男民族：
彝出生日期：
2003年6月8日
家庭住址：
泽嘎村
既往史：
肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：
其它（病名）：
既往疾病诊断日期：
年月日
班级
检查日期
检查项目
年级班
年级班
年级班
年级班
年级班
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
形态
身高（cm）
130
体重（kg）
23
胸围（cm）
53
腰围（cm）
48
生理机能
血压（mmHg）
脉搏（次／分）
64
肺活量（mL）
外科
脊柱
正常
睾丸
＼
内科
心
（—）
肺
（—）
肝
未触及
脾
未触及
五官科
视力
左
5.2
右
5.2
听力
左
正常
右
正常
沙眼
（—）
恒压数
10
龋齿
（—）
（—）
（—）
（—）
色觉
正常
检查日期
检查项目
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
化
验
血红蛋白（g/L）
138
蛔虫卵
医生签字
预
防
接
种
乙肝疫苗
甲肝疫苗
风湿疫苗
百白破疫苗
伤寒疫苗
胸透
检
查
结
论
正常
需复查项目
初步诊断
主检医生签字
注：
1.“既往病史”：
过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。
地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。
2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：
填写（—）：
肝脾填写未触及；色觉填写正常。
发现阳性体征者可疑阳性体征。
形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。
3.形态.机能.外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。
黑体字为选择和加强项目：
脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。
4.龋齿：
在对应象限填写换龋齿牙位和代码：
窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.
5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。
云南省疾病预防控制中心制
学生健康检查表
学校名称：
鲁嘎小学班级：
二专业：
建表日期：
2012年5月10日
学生姓名：
李超性别：
男民族：
彝出生日期：
2004年3月4日
家庭住址：
山杂村
既往史：
肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：
其它（病名）：
既往疾病诊断日期：
年月日
班级
检查日期
检查项目
年级班
年级班
年级班
年级班
年级班
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
形态
身高（cm）
134
体重（kg）
24
胸围（cm）
56
腰围（cm）
55
生理机能
血压（mmHg）
脉搏（次／分）
70
肺活量（mL）
外科
脊柱
正常
睾丸
＼
内科
心
（—）
肺
（—）
肝
未触及
脾
未触及
五官科
视力
左
5.2
右
5.2
听力
左
正常
右
正常
沙眼
（—）
恒压数
10
龋齿
（—）
（—）
（—）
（—）
色觉
正常
检查日期
检查项目
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
化
验
血红蛋白（g/L）
130
蛔虫卵
医生签字
预
防
接
种
乙肝疫苗
甲肝疫苗
风湿疫苗
百白破疫苗
伤寒疫苗
胸透
检
查
结
论
正常
需复查项目
初步诊断
主检医生签字
注：
1.“既往病史”：
过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。
地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。
2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：
填写（—）：
肝脾填写未触及；色觉填写正常。
发现阳性体征者可疑阳性体征。
形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。
3.形态.机能.外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。
黑体字为选择和加强项目：
脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。
4.龋齿：
在对应象限填写换龋齿牙位和代码：
窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.
5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。
云南省疾病预防控制中心制
学生健康检查表
学校名称：
鲁嘎小学班级：
二专业：
建表日期：
2012年5月10日
学生姓名：
黄加云性别：
男民族：
彝出生日期：
2004年2月9日
家庭住址：
泽嘎大村
既往史：
肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：
其它（病名）：
既往疾病诊断日期：
年月日
班级
检查日期
检查项目
年级班
年级班
年级班
年级班
年级班
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
形态
身高（cm）
127
体重（kg）
21
胸围（cm）
52
腰围（cm）
57
生理机能
血压（mmHg）
脉搏（次／分）
64
肺活量（mL）
外科
脊柱
正常
睾丸
＼
内科
心
（—）
肺
（—）
肝
未触及
脾
未触及
五官科
视力
左
5.3
右
5.3
听力
左
正常
右
正常
沙眼
（—）
恒压数
8
龋齿
（—）
（—）
（—）
（—）
色觉
正常
检查日期
检查项目
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
化
验
血红蛋白（g/L）
137
蛔虫卵
医生签字
预
防
接
种
乙肝疫苗
甲肝疫苗
风湿疫苗
百白破疫苗
伤寒疫苗
胸透
检
查
结
论
正常
需复查项目
初步诊断
主检医生签字
注：
1.“既往病史”：
过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。
地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。
2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：
填写（—）：
肝脾填写未触及；色觉填写正常。
发现阳性体征者可疑阳性体征。
形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。
3.形态.机能.外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。
黑体字为选择和加强项目：
脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。
4.龋齿：
在对应象限填写换龋齿牙位和代码：
窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.
5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。
云南省疾病预防控制中心制
学生健康检查表
学校名称：
鲁嘎小学班级：
二专业：
建表日期：
2012年5月10日
学生姓名：
张兴娇性别：
女民族：
彝出生日期：
2003年7月18日
家庭住址：
塔块村
既往史：
肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：
其它（病名）：
既往疾病诊断日期：
年月日
班级
检查日期
检查项目
年级班
年级班
年级班
年级班
年级班
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
形态
身高（cm）
141
体重（kg）
28.5
胸围（cm）
59
腰围（cm）
67
生理机能
血压（mmHg）
脉搏（次／分）
66
肺活量（mL）
外科
脊柱
正常
睾丸
＼
内科
心
（—）
肺
（—）
肝
未触及
脾
未触及
五官科
视力
左
5.4
右
5.4
听力
左
正常
右
正常
沙眼
（—）
恒压数
10
龋齿
（—）
（—）
（—）
（—）
色觉
正常
检查日期
检查项目
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
化
验
血红蛋白（g/L）
151
蛔虫卵
医生签字
预
防
接
种
乙肝疫苗
甲肝疫苗
风湿疫苗
百白破疫苗
伤寒疫苗
胸透
检
查
结
升级会员 