社区卫生服务站设置申请书模版.docx
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社区卫生服务站设置申请书模版
社区卫生服务站设置申请书
申请单位:
(章)
法定代表人:
(章)
主要负责人:
(章)
申报的名称:
(社区卫生服务站)
地址:
联系电话:
邮政编码:
填表日期:
年月日
――――――填好后请复制3份送交县卫生局基妇科―――――
医疗机构登记代码:
囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗
所有制形式:
(全民、集体、私人、中外合资合作、其他)
机构性质:
囗营利性、囗非营利性
注册资金:
(万元)
服务方式:
囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他
服务项目:
房屋建筑面积:
㎡
设置床位:
张
职工人数:
人
核准登记附设药房(药柜)的药品种类(写不下可加页):
等
法定代表人资料:
姓名性别出生年月
专业职务职称学历
主要负责人资料:
姓名性别出生年月
专业职务职称学历
一、机构设置
(一)服务半径公里,覆盖平方公里,服务范围是;
(二)有(无)示意图:
囗标牌规范、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。
(3)站服务常住人口为人。
(4)配备人员与服务人口比例
二、基本设施
(一)社区卫生服务站的房屋建筑面积㎡。
为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。
(二)科室设置有:
囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室
其他科室有:
(四)社区卫生服务站常用设备:
囗诊断床、囗听诊器、囗血压计、囗体温计、囗心电图机、囗观片灯、囗身高体重器、囗出诊箱、囗治疗推车、囗急救箱、囗供氧设备、囗电冰箱、囗脉诊枕、囗针灸器具、囗火罐、囗必要的消毒灭菌设施、囗药品柜、囗档案柜、囗电脑及打印设备、囗电话等通讯设备、囗健康教育影像设备、囗污水处理设备
其他设备:
。
(五)已获得、定点医疗保险,并有(无)《甘肃省基本医疗保险药品目录》规定的常用药品和急救药品。
三、人员配置
人员类别
经全科医师培训(人)
从事主要工作
执业注册地点
坐诊
(人)
公卫
(人)
本站(人)
其他
(人)
一、执业医师类人
其中:
1、西医类
高级职称人;
中级职称人;
执业医师人;
执业助理医师人;
2、中医类
中级以上(含中级)职称人
中医(中西结合)执业医师人
中医助理执业医师人
二、执业护士类人
其中:
高级职称人
中级职称人
执业护师人
执业护士人
三、其他:
三、公卫及其他人员情况
人员类别
姓名
性别
年龄
专业学历
职称
培训情况
妇幼专(兼)干
防疫专(兼)干
健教专(兼)干
慢病管理专(兼)干
B超人员
心电图人员
放射人员
药剂人员
其他
四、管理制度
根据卫生部《管理办法》(卫妇社发〔2006〕239号)第五章执业规则与业务管理制定了:
1、囗各类人员职业道德规范与行为准责;
2、囗各类人员岗位责任制;
3、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制度;
4、囗社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工作规范;
5、囗社区常见病的诊疗制度
6、囗医疗差错及事故防范制度;
7、囗服务质量管理与考核评价制度;
8、囗医疗废物管理制度;
9、囗财务、药品、固定资产、设备管理制度;
10、囗档案、信息资料管理制度;
11、囗其他有关制度
是否悬挂囗服务时间、囗服务承诺、囗服务项目、囗主要收费标准、囗伤残、特困、五保优惠和减免措施及优惠、减免登记、统计图标等。
五、各级单位及行政部门意见
申请社区卫生服务机构意见:
(盖章)
年月日
县卫生局初审意见:
(盖章)
年月日
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