社区卫生服务站设置申请书模版.docx

1、社区卫生服务站设置申请书模版社区卫生服务站设置申请书申请单位： （章）法定代表人： （章）主要负责人： （章）申报的名称： （社区卫生服务站）地址： 联系电话： 邮政编码： 填表日期： 年 月 日填好后请复制3份送交县卫生局基妇科医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗所有制形式： （全民、集体、私人、中外合资合作、其他）机构性质：囗营利性、囗非营利性注册资金： （万元）服务方式：囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他服务项目： 房屋建筑面积： 设置床位： 张职工人数： 人核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）： 等法定代表人资料：姓名 性别 出生年月 专业 职务

2、职称 学历 主要负责人资料：姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历 一、 机构设置（一）服务半径 公里，覆盖 平方公里，服务范围是 ；(二)有（无）示意图：囗标牌规范、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。（3）站服务常住人口为 人。（4）配备人员与服务人口比例 二、基本设施（一）社区卫生服务站的房屋建筑面积 。为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。（二）科室设置有：囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室其他科室有： (四)社区卫生服务站常用设备：囗诊断床、 囗听诊器、 囗血压计、 囗体温计、 囗心电图机、 囗观片灯、 囗身高体重器、 囗出诊箱、 囗治疗推车

3、、 囗急救箱、 囗供氧设备、 囗电冰箱、 囗脉诊枕、囗针灸器具、 囗火罐、 囗必要的消毒灭菌设施、 囗药品柜、 囗档案柜、 囗电脑及打印设备、 囗电话等通讯设备、 囗健康教育影像设备、 囗污水处理设备其他设备： 。（五）已获得 、 定点医疗保险，并有（无） 甘肃省基本医疗保险药品目录规定的常用药品和急救药品。三、人员配置人员类别经全科医师培训（人）从事主要工作执业注册地点坐诊(人)公卫(人)本站（人）其他（人）一、执业医师类 人其中：1、西医类 高级职称 人；中级职称 人；执业医师 人；执业助理医师 人；2、中医类 中级以上（含中级）职称 人中医（中西结合）执业医师 人中医助理执业医师 人二、

4、执业护士类 人其中：高级职称 人中级职称 人执业护师 人执业护士 人三、其他：三、公卫及其他人员情况人员类别姓名性别年龄专业学 历职称培训情况妇幼专（兼）干防疫专（兼）干健教专（兼）干慢病管理专（兼）干B超人员心电图人员放射人员药剂人员其他四、管理制度根据卫生部管理办法（卫妇社发2006239号）第五章执业规则与业务管理制定了：1、囗各类人员职业道德规范与行为准责；2、囗各类人员岗位责任制；3、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制度；4、囗社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工作规范；5、囗社区常见病的诊疗制度6、囗医疗差错及事故防范制度；7、囗服务质量管理与考核评价制度；8、囗医疗废物管理制度；9、囗财务、药品、固定资产、设备管理制度；10、囗档案、信息资料管理制度；11、 囗其他有关制度是否悬挂囗服务时间、囗服务承诺、囗服务项目、囗主要收费标准、囗伤残、特困、五保优惠和减免措施及优惠、减免登记、统计图标等。五、各级单位及行政部门意见申请社区卫生服务机构意见：（盖章）年 月 日县卫生局初审意见: （盖章） 年 月 日Welcome ToDownload !欢迎您的下载，资料仅供参考！