头痛的诊断教案.docx

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头痛的诊断教案

头痛

包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。

病因：

①颅内病变；感染；血管；占位；外伤。

如脑肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑水肿、脑膜炎、脑脓肿、颅内高压症、各种脑动脉炎和静脉窦炎等可引起；

②功能性或精神性疾病：

神经症。

如颅内外血管高度扩张引起的偏头痛，颅部及后颈部肌肉收缩所致的紧张性头痛，以及临床常见的神经症头痛；

③全身疾病：

急性感染；心血管疾病；中毒；其他。

如发热、低氧、低血糖、一氧化碳中毒和癜痢大发作之后，鼻窦炎、弱视和屈光不正、使用血管扩张药后也可引起头痛。

④颅外病变：

颅骨疾病；颈部疾病；神经痛；五官疾病。

头部的痛敏结构包括：

①头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜；

②头颈部的血管和肌肉；

③颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、颅内大静脉窦及其主要分支、颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支、脑干中脑导水管周围灰质、丘脑感觉中继核；

④三叉、舌咽、迷走神经及其神经节和颈2-3神经；

⑤眼、耳、牙齿、鼻窦、口咽部和鼻腔黏膜等。

小脑幕上部由三叉神经支配，该区域病变主要引起面部、额部、颞部及顶前部疼痛；

小脑幕下部（颅后凹）由舌咽、迷走神经和颈2-3神经支配，该区域病变主要引起枕部、耳后及耳咽部的疼痛。

脑组织本身无感觉神经分布，大多数硬脑膜、较脑膜、脑室管膜、脉络丛、软脑膜静脉、颅内小血管和颅骨没有或很少有感觉神经纤维分布，对疼痛不敏感。

如果头部的痛敏结构受到刺激、压迫、车张或高级神经话动障碍都可引起疼痛；头颈部肌肉持续性收缩，颅内外动脉扩张、收缩或移位，脑神经和颈神经受压、损伤或化学刺激等均为头痛的常见原因。

头痛发生机制：

（《诊断学》）

1血管因素：

各种原因引起的颅内外血管收缩、扩张以及血管受牵引或伸展（颅内占位性病变对血管的牵引、挤压）；

2脑膜受刺激或牵拉；

3具有痛觉的脑神经（三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经）和第1、2、3颈神经被刺激、挤压或牵拉；

4头、颈部肌肉的收缩；

5五官和颈椎病变；

6生化因素及内分泌紊乱；

7神经功能紊乱。

头痛的分类：

●原发性头痛；继发性头痛；脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛。

（《头痛分类和诊断专家共识》2007）

●急性头痛（病程在2周内）、亚急性头痛（病程在3个月内）和慢性头痛（病程大于3个月）；急性起病的第一次剧烈头痛多为器质性病变，尤须提高警惕，进一步查明病因；

●轻度头痛、中度头痛和重度头痛。

3大组头痛共分为14类：

（《头痛分类和诊断专家共识》2007）

（1）原发性头痛：

①偏头痛；②紧张型头痛；③丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛；④其他原发性头痛。

（2）继发性头痛：

①缘于头颈部外伤的头痛；②缘于头颈部血管病变的头痛；③缘于非血管性颅内疾病的头痛；④缘于某一物质或某一物质戒断的头痛；⑤缘于感染的头痛；⑥缘于内环境紊乱的头痛；⑦缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他头面部结构病变的头面痛；⑧缘于精神疾病的头痛。

（3）脑神经痛、中枢和原发性颜面痛心及其他头痛：

①脑神经痛和中枢性颜面痛；②其他类头痛、脑神经痛、中枢或原发性颜面痛。

**临床可以根据需要再逐级细分，最多可达4级。

一般医生临床诊断至l一2级即可，神经内科医生要求能诊断至2—3级。

如醉酒后第2天的头痛可诊断为：

缘于某一物质或某一物质戒断的头痛（第l级），急性物质应用或接触引起的头痛（第2级），酒精引起的头痛（第3级），酒精引起的迟发性头痛（第4级）。

头痛的诊断应遵循以下原则：

①详细询问患者的头痛家族史、平素的心境和睡眠情况；

②头痛发病的急缓，发作的时间、性质、部位、缓解及加重的因素，先兆症状（前驱症状）及伴发症状等；

③患者睡眠、职业、既往病史、伴随疾病、外伤史、服药史、中毒史等；

④详细进行体格检查（包括头颅、五官、神经系统），并根据个体情况选择合适的辅助检查，如颅脑CT或MRI检查、腰椎穿刺脑脊液检查等。

头痛的诊断：

1.发病情况：

●急性起病并有发热者常为感染性疾病所致。

●急剧的头痛，持续不减，并有不同程度的意识障碍而无发热者，提示颅内血管性疾病（如蛛网膜下腔出血）；

●长期反复发作头痛或搏动性头痛，多为血管性头痛（如偏头痛）或神经症；

●慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状应注意颅内占位性病变；

●青壮年慢性头痛，但无颅内压增高，常因焦急、情绪紧张而发生，多为肌收缩性头痛（或肌紧张性头痛）。

2.头痛部位：

●偏头痛及丛集性头痛多在一侧。

●颅内病变的头痛常为深在且较弥散，颅内深部病变的头痛部位不一定与病变部位相一致，但疼痛多向病灶同侧放射。

●高血压引起的头痛多在额部或整个头部。

●全身性或颅内感染性疾病的头痛，多为全头部疼痛。

●蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛。

●眼源性头痛为浅在且局限于眼眶、前额或颞部。

●鼻源性或齿源性头痛也多为浅表性头痛。

3.头痛的程度：

●耐受性强、精神饱满者对头痛诉述常不强烈，神经质者的描述常超过其真实的疼痛。

、

●剧烈头痛多见于脑膜炎、偏头痛、颅内压增高、青光眼、高血压危象、各种神经痛等。

●脑肿瘤引起的头痛多为中度或轻度。

4.头痛的性质

●高血压、血管性及发热性疾病的头痛，往往为搏动性。

●神经痛多呈电击样痛或刺痛。

●肌肉收缩性头痛多为重压感、紧箍感或呈钳夹样痛。

5.头痛出现的时间与持续时间：

●颅内占位性病变往往在清晨加剧。

●鼻窦炎的头痛也常发生在清晨或上午。

●丛集性头痛常发生在晚间。

●女性偏头痛常与月经有关。

●脑肿瘤的头痛多为持续性可有长短不等的缓解期。

6.加重、减轻或激发头痛的因素

●咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧。

●丛集性头痛在直立时可缓解。

●低头可使鼻窦炎头痛加重。

●颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧。

●慢性或职业性的颈肌痉挛所致的头痛，可因活动按摩颈肌而缓解。

●偏头痛在应用麦角胺后可缓解。

伴随症状：

●头痛伴剧烈呕吐提示颅内压增高；

●头痛在呕吐后减轻见于偏头痛；

●头痛伴眩晕见于小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足；

●头痛伴发热常见于感染性疾病；

●慢性进行性头痛伴精神症状者应注意颅内肿瘤；

●慢性头痛突然加剧并伴有意识障碍提示可能发生脑疝；

●头痛伴视力障碍可见于青光眼或脑肿瘤；

●头痛伴脑膜刺激征提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血；

●头痛伴癫痫发作者可见于脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤；

●头痛伴神经功能紊乱症状可能使神经功能性头痛。

预警信号和辅助检查：

（《头痛分类和诊断专家共识》2007）

（1）突然发生的头痛：

需考虑蛛网膜下腔出血、脑出血、瘤卒中、脑外伤、颅内占位病变，尤其是后颅窝占位病变的可能，可行神经影像学、腰穿等检查。

（2）逐渐加重的头痛：

需排除颅内肿瘤、硬膜下血肿等可能，神经影像学检查可以鉴别。

对于发作频度逐渐增加的慢性头痛患者还须排除止痛药过量使用性头痛的可能。

（3）伴有系统性病变征象（如发热、颈强直、皮疹）的头痛：

应注意颅内感染、系统性感染、结缔组织疾病、血管炎等可能，除了神经影像学检查外，可进行相应的血液检查和脑脊液检查。

（4）伴有视乳头水肿、神经系统局灶性症状和体征（除典型的视觉、感觉先兆之外）、认知障碍的头痛：

多继发于颅内占位病变、颅内静脉窦血栓形成、动静脉畸形、颅内感染、卒中、结缔组织疾病等情况，须行神经影像学、脑电图、腰穿或血液检查等以明确诊断。

（5）50岁后的新发头痛：

可行神经影像学检查排除颅内占位病变，如疑有颞动脉炎应检测血沉、C反应蛋白水平，必要时可进行括检确诊。

（6）妊娠期或产后头痛：

需注意皮质静脉及静脉窦血栓形成、垂体卒中的可能，可行MRV等神经影像学检查。

（7）癌症患者或艾滋病（AIDs）患者出现的新发头痛：

应进行神经影像学、腰穿等检查，排除转移瘤、机会性感染等可能。

判断原发性头痛和继发性头痛：

（《头痛分类和诊断专家共识》2007）

●如果某新发头痛的首次发作与某种可能引起头痛的疾病在时问点上存在密切关系，该头痛方可认为是缘于该疾病的继发性头痛；

●如果原发性头痛患者在患上某一种可能引起头痛的疾病后原有的头痛症状恶化，此时存在两种可能：

（1）原发性头痛恶化抑或原有的原发性头痛之外又患上了新的继发性头痛。

如果存在下述情况更倾向于新患继发性头痛的可能：

①两者的发生时间关系相当密切；

②头痛恶化非常明显（或与原有原发性头痛的性质不同）；

③有充分的其他证据表明该疾病可造成头痛恶化；

④该疾病治愈或缓解后头痛缓解。

（2）原发性头痛的诊断必须满足下列中的一项：

①病史和体检不提示有任何可以引起继发性头痛的疾病存在；

②虽然提示有患该疾病可能，但是进一步的检查排除了此病；

③虽有此疾病，但是头痛的首次发作与该病在时间点上没有密切的关系。

头痛的治疗主要包括：

病因治疗；对症治疗；预防性治疗。

偏头痛

（migraine）

偏头痛是一种常见的慢性血管神经性头痛。

偏头痛可发生于任何年龄,首次发病多于青春期。

青春期前的儿童患病率约为4%,男女相差不大。

青春期后,女性患病率增高远较男性为著,约40岁前后达到高峰。

[2]

偏头痛对生活质量的影响很大,超过1/2的患者的头痛会影响工作或学习,近1/3的患者可因头痛而缺工或缺课。

[2]

偏头痛是脑卒中的一项独立危险因素[2]。

偏头痛者发生缺血性卒中、不稳定心绞痛和短暂性脑缺血发作（TIA）均高于无偏头痛者。

尤其是有先兆偏头痛者发生卒中的风险更高,还与冠心病的高风险有关。

此外,偏头痛还可以导致亚临床的脑白质病变,偏头痛者后循环无症状性脑梗死的发病率升高,偏头痛者头颅MRI出现脑白质病变的风险比无偏头痛者升高,即使没有脑血管危险因素的年轻偏头痛者,该风险也升高。

偏头痛的反复发作还可导致认知功能下降,主要为言语能力的下降。

偏头痛还可与多种疾病共患,如癫痫、抑郁症及情感性精神障碍。

女性有先兆偏头痛患者出现抑郁以及抑郁伴发焦虑的比例较无先兆偏头痛者高。

偏头痛特征：

发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛，一般持续4-72h，可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、休息可缓解头痛。

病因：

可能与下列因素有关：

（1）遗传易感性：

约60％偏头痛病人有头痛家族史，其亲属中出现偏头痛的危险性是一般人群的3-6倍。

基底动脉型偏头痛或部分偏瘫型偏头痛的病人可呈常染色体显性遗传。

（2）内分泌与代谢因素：

女性较男性易患偏头痛，在女性病人中，月经前期或月经来潮时易出现偏头痛发作，妊娠期或绝经后发作减少或停止。

部分病例摄食奶酪、红酒、巧克力或服用利血平和血管扩张剂等药物后可诱发偏头痛发作，偏头痛发作与5-羟色胺（5-HT）去甲肾上腺素、P物质和花生四烯酸等代谢异常有关。

（3）其他因素：

强光、过度劳累、应激以及应激后放松、睡眠过度或过少、情绪紧张、头部外伤、饥饿或禁食、睡眠障碍、气候变化、精神刺激、食物、药物等都与偏头痛发作有一定的关系。

发病机制：

主要有下列几种学说：

（1）血管学说：

颅内血管收缩引起偏头痛先兆症状，随后颅外、颅内血管扩张导致搏动性的头痛产生。

（2）神经血管学说：

原发性神经功能紊乱。

（3）神经递质：

5-HT在偏头痛的发病中具有重要作用，偏头痛发作期血浆中5-HT水平降低，许多5-HT2拮抗剂具有预防偏头痛的作用。

儿茶酚胺、组织胺、血管活性肤、前列环素和内源性阿片物质等神经递质亦与偏头痛的发生有关。

（4）三叉神经血管学说：

三叉神经节损害可能是偏头痛产生的神经基础。

临床表现：

除晚发型偏头痛可于45岁以后发病外，大多数偏头痛多在儿童和青年期（10-30岁）发病，女性多于男性。

发作前有先兆症状者约为10％，恶心、呕吐、畏光或（和）畏声、倦怠等是常见的伴发症状。

头痛的发作频率从每周至每年1次至数次不等，偶可见持续性发作的病例。

偏头痛的主要临床类型及其临床表现是；

1．有先兆的偏头痛，又称典型偏头痛，约占10%，临床上典型病例可分以下四期：

（1）前驱期：

发作前数小时。

精神症状如激惹、抑郁、欣快、不安和倦睡等。

神经症状如畏光、畏声、嗅觉过敏等，以及食欲改变（厌食）、腹泻、口渴/反复哈欠及颈部发硬等，出现在发作前数小时至数日。

有前驱症状者约占该型病例的60％。

但常被患者忽略,应仔细询问。

（2）先兆期：

头痛发作之前出现的可逆的局灶性脑功能异常症状,可为视觉、感觉、言语、运动的缺损或刺激症状。

最常见为视觉先兆，如闪光、暗点、视野缺损、视物变形和物体颜色改变等；其次为躯体感觉性先兆，如一侧肢体或（和）面部麻木、感觉异常等；运动障碍性先兆较少。

先兆症状一般在5-20分钟内逐渐形成，持续不超过1小时，复杂性偏头痛病例的先兆可持续时间较长。

（3）头痛期：

约60%的头痛发作以单侧为主,可左右交替发生,约40%为双侧头痛。

头痛可位于颞部,也可位于前额、枕部或枕下部。

多为一侧眶后或额颞部搏动性头痛或钻痛，可扩展至一侧头部或全头部。

如果不治疗或治疗无效，头痛可持续4-72小时，儿童持续2-8小时。

头痛可因活动或摇动头颈部而加重，睡眠后减轻。

疼痛持续时伴颈肌收缩可使症状复杂化。

偏头痛发作时,常伴有食欲下降,约2/3的患者伴有恶心,重者呕吐。

头痛发作时尚可伴有感知觉增强,表现为对光线、声音和气味敏感,喜欢黑暗、安静的环境。

其他较为少见的表现有头晕、直立性低血压、易怒、言语表达困难、记忆力下降、注意力不集中等。

部分患者在发作期会出现由正常的非致痛性刺激所产生的疼痛。

（4）头痛后期：

头痛消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、易怒、头皮触痛、注意力不集中、不愉快感等症状，1-2日后常可好转。

2．无先兆的偏头痛，又称普通型偏头痛。

●是偏头痛最常见的类型，约占偏头痛病人的80％。

●前驱症状不明显，先兆可表现短暂而轻微的视物模糊。

●头痛多呈搏动性，发病时为一侧，也可波及对侧或双侧交替发作。

●疼痛持续时伴颈肌收缩可使症状复杂化。

●常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声、出汗、全身不适、头皮触痛等症状。

●常与月经有明显的关系。

●可严重影响工作和生活，常需要频繁服用止痛药治疗，易合并新的头痛类型——药物过量使用性头痛。

3.特殊类型的偏头痛：

（1）眼肌麻痹型偏头痛：

多有无先兆性偏头痛病史，反复发作后出现头痛侧脑神经麻痹，动眼神经最常受累，常有上睑下垂，瞳孔扩大，部分病例同时累及滑车和外展神经，出现眼球运动障碍，头痛可持续数小时至数周不等，头痛至出现眼肌麻痹的潜伏期可长达4天，部分病例MRI增强扫描可提示受累动眼神经有反复发作的脱髓鞘改变。

多次发作后瘫痪可能持久不愈。

应注意排除颅内动脉瘤和痛性眼肌麻痹。

（2）偏瘫型偏头痛：

少见。

多在儿童期发病，成年期停止。

偏瘫可为偏头痛的先兆症状，可伴有偏侧麻木、失语，亦可单独发生，偏头痛消退后偏瘫可持续10分钟至数周不等。

可分两型：

家族型多呈常染色体显性遗传，半数病例与19号染色体连锁，亦与P／Q型钙通道突变有关；散发型可表现为典型、普通型和偏瘫型偏头痛的交替发作。

（3）基底型偏头痛：

又称基底动脉型偏头痛。

先兆症状明显来自脑干和或两侧大脑半球。

儿童和青春期女性发病较多；先兆症状多为视觉症状如闪光、暗点、视物模糊、黑蒙、视野缺损等，脑干症状如眩晕、复视、眼球震颤、耳鸣、构音障碍、双侧肢体麻木及无力、共济失调等，亦可出现意识模糊和跌倒发作。

先兆症状多持续20-30分钟，然后出现枕颈部疼痛，常伴有恶心和呕吐。

（4）晚发型偏头痛：

45岁以后发病，出现反复发作的偏瘫、麻木、失语或构音障碍等，同，持续1分钟至72小时，并伴有头痛发作。

应排除TIA等。

（5）视网膜性偏头痛：

反复发生的完全可逆的单眼视觉障碍，包括闪烁、暗点或失明，并伴偏头痛发作，在发作期间眼科检查正常。

与基底型偏头痛视觉先兆症状常累及双眼不同，视网膜性偏头痛视觉症状仅局限于单眼，且缺乏起源于脑干或大脑半球的神经缺失或刺激症状。

（6）常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征：

周期性呕吐；腹型偏头痛；良性儿童期发作性眩晕。

儿童偏头痛:

儿童偏头痛具有一些特点:

多为无先兆偏头痛发作类型；头痛的持续时间短,可仅数十分钟；头痛位于双侧较单侧常见；畏光或畏声情况多于成人；约20%的患儿在头痛之前或头痛时,逐渐出现视觉先兆,表现为双眼经常可见到光点、色彩、亮点或光线,偶尔也可发生在单眼。

通常视觉症状持续不超过30分钟。

可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征包括:

①周期性呕吐:

呈反复发作性的刻板性症状,恶心和剧烈呕吐,发作时伴有面色苍白和嗜睡，发作间期症状完全缓解。

此综合征的临床特点与偏头痛头痛的伴随症状相似。

②腹型偏头痛:

反复发作性腹部中线处疼痛,发作持续1-72小时,发作间期正常。

腹痛程度为中重度,常伴恶心和呕吐。

腹痛具有以下特征:

位于中线、脐周或难以定位；性质为钝痛或“就是痛”；程度为中-重度。

腹痛期间,至少伴随2项其他症状,如食欲减退、恶心、呕吐或面色苍白。

诊断须排除其它疾病。

③儿童期良性发作性眩晕:

反复短暂性眩晕发作,眩晕可突然发生和迅速缓解。

神经系统检查、听力检查和前庭功能检查均正常。

眩晕持续时间短暂,可伴有眼震或呕吐,有些患儿可伴单侧博动性头痛。

（7）偏头痛并发症：

①慢性偏头痛：

每月头痛发作超过15天，连续3个月或3个月以上，并排出药物过量引起的头痛。

②偏头痛持续状态：

发作持续时间≥72h（3天），而且疼痛程度严重，但其间可因睡眠或药物应用获得短暂缓解期。

③无梗死的持续先兆：

一次发作中出现一种先兆或多种先兆症状持续1周以上，多位双侧性。

需影像学排除脑梗死病灶。

④偏头痛性梗死：

极少数情况下，偏头痛先兆症状后出现颅内相应供血区域的缺血性梗死，此先兆症状常持续60分钟以上，而且缺血性梗死病灶为神经影像学所证实。

⑤偏头痛诱发痫样发作：

极少数情况下，偏头痛先兆症状可出发癫痫，且痫性发作发生在先兆症状中或后1小时以内。

（8）月经性偏头痛:

多为无先兆偏头痛,发作通常持续时间较长,可达4-5天,与月经持续时间相当。

可分为单纯性月经性无先兆偏头痛和月经相关性无先兆偏头痛。

（1）单纯性月经性无先兆偏头痛:

偏头痛发作发生于月经期女性,符合无先兆偏头痛的诊断标准。

头痛发作应该在3个月经周期中至少有2个周期头痛发作,而且,仅仅发生在月经第1±2天,即月经期的-2到+3天,而在月经周期的其它时间不发生。

（2）月经相关性无先兆偏头痛:

发生于月经期女性,头痛发作在月经第1±2天,即月经期的-2到+3天,并且这种情况在3个月经周期中至少有2个周期发生,在月经周期的其他时间亦有发作。

也就是说,这些患者既有围月经期偏头痛,又有月经周期其他时间的偏头痛。

诊断：

目前尚缺乏偏头痛特异性诊断手段,辅助检查的目的是为了排除继发性头痛或了解偏头痛患者合并的其他疾病。

可采用麦角胺或曲普坦类药物治疗试验，或通过颅脑CT、MRI、MRA等检查排除颅内动脉瘤、脑血管畸形、颅内占位。

1.血液检查:

血液检查主要用于排除颅内或系统性感染、结缔组织疾病、内环境紊乱、遗传代谢性疾病等引起的头痛,如对50岁后新发头痛,需排除巨细胞动脉炎,则应进行红细胞沉降率和C反应蛋白的检查。

2.脑电图:

偏头痛患者发作间期脑电图可有轻度异常。

15%的患者可有局灶性慢波,0.2%~9%的患者可见棘波活动,但明确的异常脑电活动发生率不高,与正常人相当。