版河北省病历书写规范细则及病历书写质量评估标准最新1.docx
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版河北省病历书写规范细则及病历书写质量评估标准最新1
河北省病历书写规范细则
及病历书写质量评估标准
河北省卫生厅
河北省病案质量与控制中心
2011年2月
2011年河北省住院病历书写评比质量评估标准
医院编号：
科别：
患者姓名：
病案号：
项目
分值
基本
要求
缺陷内容
扣分标准
备注
病案首页
10分
准确填写首页各项,不能有空项
出院诊断未填写
单项否决
手术信息未填写或填写错误（指手术科室，并做了手术的病历）
单项否决
无主（副主）任医师签字（二级以下医院无科主任签字）
单项否决
入院/出院诊断错误
3
出院情况未填写
3
出院情况填写错误或有空项
1/项
血型未填写或填写错误
2
药物过敏未填写或填写错误
2
病理诊断未填写或填写错误
2
除单列项目外的某项空项／漏项或填写有缺陷
１／项
其他书写缺陷 （比照上述相应条目扣分）
入院记录
20分
1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。
2、一般项目填写齐全。
3、主诉体现症状＋部位＋时间,能导出第一诊断。
4、现病史和主诉相符,有鉴别诊断资料。
5、体格检查齐全，有专
缺入院记录
单项否决
实习医师书写的入院记录无本院上级医生签字视为缺入院记录
单项否决
缺现病史或主诉
单项否决
缺体格检查
单项否决
姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等一般项目填写不全或填写错误
0.5/项
主诉叙述不完整，未突出重点
3
主诉描述不够简明扼要
1
现病史与主诉不相符
1
现病史中发病诱因描述不清
1
现病史中主要疾病的发展变化描述不清
1
发病后诊治情况记述不清
1
症状描述不全
1
缺与本次住院有关的重要阴性症状记录
1
缺既往史、家族史、个人史，（儿科应有生产史、喂养史）
３／项
既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷
1
既往史记录不完整
1
个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷
1
个人史记录不完整（儿科应有生产史、喂养史）
1
家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷
1
家族史记录不完整
1
体格检查记录不准确，有漏项
1
体格检查顺序颠倒
1
体格检查遗漏主要的阳性体征
3
体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征
3
项目
分值
基本
要求
缺陷内容
扣分标准
备注
入院记录
20分
科或重点检查。
需写专科情况的病历缺专科检查
3
专科情况查体不准确,记录有缺陷
2
辅助检查缺项（无标题或内容）
2
辅助检查抄写有缺陷
0.5/处
缺初步、出院诊断或初步、出院诊断书写错误
5
有修正（补充）诊断的病历中修正（补充）诊断缺如、修正诊断医师资质不够或其他缺陷
2
其他空项／漏项
2／项
其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）
首次病程记录
10分
在8小时内完成,内容完整准确。
缺首次病程记录
单项否决
首次病程记录由非本院人员完成
单项否决
首次病程记录中缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划其中之一
单项否决
首次病程记录中病例特点/初步诊断/诊断依据/鉴别诊断/诊疗计划中的某部分记录缺陷
2/项
首次病程记录照搬入院病史、查体及辅助检查等，未归纳提炼，条理不清
3
病程记录
40分
1、病危病历随时记录,病情变化随时记录，病重每天记录,病情稳定的慢性病患者至少3天记录1次。
2.病程记录要反映病情变化,分析判断,处理措施,效果观察,记录更改重要
患者入院４８小时内无主治医师或主治以上职称人员首次查房记录
单项否决
疑难或危重病例缺科主任或主（副主）任医师查房记录
单项否决
对危重症者未按规定记录病程（至少每天一次,时间记录到分钟）
单项否决
缺上级医师常规查房记录
３／次
上级医师查房记录无内容、无分析、无处理意见，未体现教学意识
2/次
缺出院前一天的病程记录或记录中无上级医师意见或病情变化情况
5
缺交（接）班记录，或接班记录未在接班后24小时内完成
单项否决
交（接）班记录内容有缺陷
1/处
转入科室医师未在２４小时内完成转（入）科记录
单项否决
转出科室医师未按时完成转出记录
5
转入（出）记录内容有缺陷
1/处
未记录诊断的修正、补充，未记录诊断依据和处理原则
1/处
未反映特殊检查的情况
1/处
缺对异常检查结果的分析及相应处理意见
1/处
无病情变化时的记录、分析、判断、处理及结果
1/处
对重要的治疗未做记录及分析
1/处
未对治疗中改变的重要医嘱（药物、治疗方法）进行记录及说明
1/处
输血或使用血液制品应在病程中有记录，内容包括输血指证、品种、数量及有无输血反应等
３／次
缺有创操作或其他特殊治疗记录
5
有创操作或其他特殊治疗记录有缺陷
1/处
缺患者病情评估记录
1/处
缺阶段小结（长期住院病人一个月小结一次）
3
项目
分值
基本
要求
缺陷内容
扣分标准
备注
病程记录
40分
医嘱的理由,记录在诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及患者的意愿等。
3.及时记录病程,按时完成上级医师查房意见及各种记录。
4.各类知情同意书及时正确填写,履行告知义务,保证患者或家属自愿签字支持。
5.患者入院及病情变化时有病情评估，由上级医师进行评价核准，并记录。
阶段小结记录有缺陷，未记录治疗方案调整等情况
1/处
缺会诊记录单或未在规定时间内会诊
3
会诊记录单内容填写缺陷
1/处
病程记录中未反映会诊意见及执行情况
1/处
自动出院者无患者（家属）签字
5
自动出院者无出院当天病程记录
2
缺死亡前的抢救记录或未在抢救结束6小时内完成
单项否决
抢救记录内容有缺陷,未描述病情变化,抢救措施,参加人员职称等（姓名除外）
1/处
有抢救医嘱无相应的抢救记录
2
缺或未在一周内完成死亡病例讨论记录
单项否决
死亡病历中缺家属是否同意尸检的意见及签字记录
5
死亡病历讨论记录缺主持人签字或主持人资质不够
3
死亡病例讨论记录内容缺陷
1/处
新开展的手术及大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认
单项否决
缺手术记录
单项否决
手术记录缺术者本人签字
5
手术记录内容有缺陷
1/处
无术前小结记录
5
中等以上手术无术前讨论记录（手术名称参照相关文件）
5
缺手术者术前查看病人的病程记录
3
缺术后当天病程记录
3
无术后连续三天内上级医师查房记录
３／项
无手术知情同意书、麻醉知情同意书
单项否决
手术、麻醉知情同意书中无患者或医师签字
单项否决
缺麻醉记录（指有麻醉科参与的麻醉记录）
单项否决
无术前麻醉师查看病人记录
5
无术后麻醉师查看病人记录
5
术前、术后麻醉随访记录内容缺陷
1/处
麻醉记录单书写缺陷
1/处
特殊检查、治疗及病情变化知情同意书（包括病危、病重、输血、各种穿刺、有创检查、操作及重大治疗等）无患者或医师签字
单项否决
使用自费或贵重药品、材料（包括医用耗材设备、假体等）、检查、治疗等自费项目时的知情同意书，无患者签字或医师签字
单项否决
手术、麻醉及其他各类知情同意书中家属签字时缺授权委托书（患者昏迷或患者为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，应由患者的监护人和法定代理人签字）
5
其他空项／漏项
１／项
其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
备注
出院记录
10分
内容完整真实,出院情况及用药具体详细。
缺出院（死亡）记录
单项否决
产科无婴儿出生记录，无新生儿脚印
单项否决
主要诊疗过程记录内容不全
3
缺治疗效果及病情转归、随诊内容
3
出院记录中的诊断与首页的诊断书写不一致
3
出院记录所诉内容和病历不一致
3
缺出院医嘱或出院医嘱中药物名称、用法、用量等书写不具体，不清楚
3
死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单不符
5
死亡记录内容有缺陷
1／项
其他空项／漏项
1／项
其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）
辅助检查
5分
检查合理及时,申请单填写准确齐全,结果在病程中有记录
缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告
单项否决
缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV
3
检查报告单与医嘱或病情不符合
3
各类检查检验报告单粘贴不规范
1
其他空项／漏项
１／项
其他书写缺陷 （比照上述相应条目扣分）
书写
基本要求
5分
1严格按规定签字,杜绝代签情况，按照书写基本规范书写病历。
刮、涂、描等不正确的修改病历
单项否决
病历中摹仿或替他人签名
单项否决
缺整页病历记录造成病案不完整
单项否决
计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误
单项否决
1、患者重要信息在病历中因拷贝原因造成前后不一致，包括患者姓名、性别、年龄等
2、重要的阳性体征、有鉴别意义的阴性体征前后不一致或自相矛盾。
3、患者诊断、手术名称、方式等前后不一致
4患者病史前后矛盾
5、患者既往史、家族史、个人史及婚育史矛盾
6、患者辅助检查、检验结果前后不一致或自相矛盾
7、病程中的治疗方案与医嘱矛盾
8、出院记录中内容与病历中相关内容不一致
计算机打印病历因拷贝造成的病历内容雷同，包括以下内容
1/处
1、入院记录中现病史与首次病程记录中病历特点内容雷同，无归纳总结
2、入院记录中体格检查、辅助检查与首次病程记录中相对应内容内容雷同，无归纳总结
3、病程记录内容雷同
4、出院记录中内容与病历中相关内容雷同，
整份病案用纸不规范，长短不齐，严重污迹、页面破损、影响病历整洁
１／项
有上级医师修改的记录缺上级医师签字及修改时间
3
字迹潦草，不能辨认
１／项
未按规定使用的墨水书写
１／项
病案号、姓名、年龄等项目在病历中前后不一致
１／项
非规范化、标准化记录（如：
医学术语；中英文未按规定书写等）
１／项
其他书写缺陷 （比照上述相应条目扣分）
本份病案查出缺陷共______项，共扣分______分，本份病历得分_____分
甲乙丙单项否决________
病案质量检查医师____________________
注：
大于90分为甲级病历，大于80分、小于等于90分为乙级病历，小于等于80分为丙级病历；1项单否扣10分。
河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）
一、门诊初诊病历（100分）
书写项目
分值
书写基本要求
检查要点及扣分标准
一般项目
5
门诊病历首页必须有患者姓名，（病案号），每次就诊要填写日期（病情急重者还要填写时间，具体到时、分），科别，性别，年龄（新生儿、婴儿具体到日、月龄）。
缺就诊日期（急诊缺时间）扣2分。
缺患者姓名，科别，（病案号）扣2分。
缺性别，年龄扣1分。
主诉
5
初诊患者必须有主诉，但不必冠以“主诉”字样，主诉要简明扼要，重点突出。
缺主诉，扣5分。
主诉描述欠准确，扣3分。
现病史
20
现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变过程，要求重点突出，层次分明，有必要的鉴别诊断资料。
但不必冠以“现病史”字样。
缺现病史，扣20分。
现病史描述与主诉不相关，扣10分。
主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣6分。
缺重要的鉴别诊断资料，扣4分。
既往史和其他病史
5
重要的或与本病相关的既往病史，以及药物过敏史，个人史，家族史。
缺既往史，扣5分。
既往史和其他病史记录有缺欠，扣3分。
查体
20
查体按顺序进行，先写一般状况，要有胸、腹部的检查记录；不得遗漏与主诉相关的常规检查；不得遗漏主要部位和有鉴别意义的阴性体征；阳性体征描述要规范。
缺查体记录，扣20分。
查体记录不准确和有遗漏，扣2分/每项。
阳性体征描述欠规范，扣2分。
处理
20
1.记录根据病情需要做的各种化验及影像学检查项目。
2.记录所采取的各种治疗措施：
如石膏外固定，激光治疗，门诊手术。
3..对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必须有：
术前患者知情同意书；
术前常规检查须齐备；
有检查、治疗的操作记录或手术记录。
4.处方应有药物名称，总剂量及用法；药品名称使用通用名称。
5.病休时间：
写清休息时间及复诊时间。
6.诊断证明、病假证明均应记录在病历上。
7.记录向患者交代的重要注意事项。
无处理记录，扣20分。
有治疗措施无相应记录，扣5分。
治疗措施记录有重要缺欠，扣2分/每项。
手术知情同意书上缺病人或代理人签名的，扣5分。
缺术前常规检查，扣3分。
所开辅助检查缺适应指标，扣5分。
处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。
用药不合理，不使用通用名称的，扣3分。
诊断
10
诊断要规范书写，已明确诊断的要写出诊断全称，已明确的临床病理分型要写出；
不能明确诊断的应写出待查并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断。
缺初步诊断，扣10分。
初步诊断名称书写不全，扣3分。
医师签名
10
要求医师签出能辨认的全名。
缺医师签名，扣10分。
有医师签名，但无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。
病历书写
5
用蓝黑钢笔或黑色油水圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁、不涂改。
字迹潦草无法辨认的，扣2分。
有重要字段的涂改的，扣3分。
评分标准说明：
1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。
2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。
检查结果：
门诊科别患者姓名（病案号）
扣分得分质控医师
二、门诊复诊病历（100分）
项目分值
书写基本要求
检查要点及扣分标准
一般项目（5分）
门诊病历首页必须有患者姓名，（病案号），科别；每次就诊要求有日期，病情危重者时间应具体到时、分。
缺就诊日期和科别，扣3分。
缺患者姓名，（病案号），扣2分。
主诉
（5分）
同专业组，诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写：
“病史同前”。
缺主诉或主诉的位置上缺“病史同前”扣3分；主诉描述欠准确，扣2分。
现病史（20分）
重点记录经过治疗后的效果及病情变化情况，未确诊病历有必要的鉴别诊断资料的补充。
重点记录上次就诊后病情变化，药物疗效与反应及送检结果。
重点记录经过治疗后的效果及病情变化情况，未确诊病历有必要的鉴别诊断资料的补充。
重点记录上次就诊后病情变化，药物疗效与反应及送检结果。
查体
（10分）
记录根据病情变化必要的体格检查。
复查上次曾发现的阳性体征及有无新的变化。
缺必要的体格检查，扣10分。
查体记录不准确或有遗漏，每项扣2分。
阳性体征未按要求进行描述，扣2分。
辅助检查（10分）
将本院所做的各种检查结果抄写在记录中。
对互认的检查医院、项目、结果抄写在记录中。
对所做的检查结果未抄写，扣10分。
对所做的检查结果抄写不准确，扣3分。
处理
（20分）
1.记录所采取的各种治疗措施：
如石膏外固定，激光治疗，门诊手术。
2.对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必须有：
术前患者知情同意书；
术前常规检查齐备；
有检查、治疗操作记录或手术记录。
3.处方应有药物名称，总剂量及用法；药品名称使用通用名称。
4.病假：
写清休息方法及休息时限及需进一步检查项目。
5.诊断证明、病假证明均应记录在病历上。
6.会诊，被邀会诊医师应在请求会诊病历本上填写检查所见、诊断、处理意见并签名。
7.住院或转诊患者应由接诊医师填写住院证、住院原因或转诊摘要。
8.法定传染病应在病历本上注明疫情报告情况。
9.记录向患者交代的重要注意事项。
缺处理记录，扣20分。
缺有创检查、介入治疗记录，门诊手术记录之一者，扣10分。
术前知情同意书上缺病人签名的，扣5分。
缺术前常规检查，扣3分。
有治疗措施无相应记录，扣3分。
处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。
用药不合理，药品名称未使用通用名称，扣3分。
所开辅助检查缺适应指标，扣5分。
诊断
（10分）
诊断明确要规范书写诊断全称，已明确的临床病理分型要写出；不能明确诊断的应写出待查并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断；诊断无改变者不再填写。
缺诊断扣10分
诊断名称书写不全扣3分
医师签名（10分）
应有本院具有执业资格的医师签出能辨认的全名。
缺医师签名，扣10分；签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。
病历书写（5分）
用钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁、不得涂改。
字迹潦草无法辨认，扣3分。
有重要字段的涂改，扣3分。
三次确诊（5分）
若请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。
如三次不能确诊者，由经治医师提出科内会诊，凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
三次未确诊者，经治医师未提出科内会诊，扣5分。
上级医师的诊查过程或指示，未记录在病历中，扣5分。
评分标准说明：
1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。
2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。
检查结果：
门诊科别患者姓名（病案号）扣分得分质控医师
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