进入受限空间作业许可证_精品文档.doc

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申请单位

作业装置、设施名称及作业内容

原有介质

主要危险因素

作业负责人

联系电话

作业人员

作业监护人

联系电话

采样分析数据（化验分析单粘贴在第一联）

可燃气体

氧含量

有毒气体

分析人

采样时间

开工时间

年月日时分

作业过程中出现异常或紧急情况时须立即停止作业，人员撤离现场，本许可证同时作废。

火警电话：

XXXXXX急救电话：

XXXXXX单元负责人或安全员联系电话：

序号

安全措施

确认人

1

又经过审批的施工方案

生产单元

2

所有与受限空间有联系的阀门、管路加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人

3

设备经过置换、吹扫、蒸煮

4

设备打开通气孔自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴呼吸器。

严禁用通氧方法补氧

5

相关设备进行处理，带搅拌机的设备要切断电源，挂“禁止合闸”的标志牌，设专人监护

6

检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具

作业单元

7

受限空间进入口内外无障碍物，保证畅通无阻

8

所有照明应使用安全电压，电线绝缘良好，特别潮湿场所及金属设备内作业，行灯电压应在12V以下，使用手持电动工具应有漏电保护

9

进入设备内作业，外面需由专人监护，并规定互相联络方法和信号

10

盛装过能产生自聚物的设备要求按规定蒸煮后做聚合物实验

11

严禁使用吊车、卷扬机运送作业人员

12

作业人员必须穿符合安全规定的劳保着装和器具

13

作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等

14

对受限空间作业人员及监护人员进行安全应急处理、救护方法等方面的教育，并明确每个人的职责

15

作业监护措施：

消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）

16

其他补充措施：

危害识别

作业负责人意见

单元安全员意见

单元负责人意见

完工验收

结束，相关设施归位年月日时分验收人：

进入受限空间作业许可证

NO：

注：

作业许可证有效期为作业项目一个周期。

当作业中断4个小时以上时，再次作业前，应重新对环境条件和安全措施予以确认；条件变更时，需重新变更许可证。

第三联监护人持有