宁波市3315计划申报书.docx

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宁波市3315计划申报书

编号：

宁波市“3315计划”申报书

（创业团队）

申报项目：

专业领域：

专业方向：

（拟）落户地：

带头人：

电话：

手机：

邮箱：

联系人：

电话：

手机：

邮箱：

填表日期年月日

中共宁波市委人才工作领导小组办公室制

填写说明

请登录“3315计划”网上申报系统，在线注册，按要求填报相关信息和上传附件材料。

一、封面

（一）编号：

由网上申报系统自动生成。

（二）申报项目：

指（拟）引进的创业项目，如“高端氮化物LED材料及芯片关键技术”项目。

（三）专业领域：

从新材料、新装备、新一代信息技术、新能源、海洋高技术、生命健康、节能环保、其他等8个选项中择一填入。

（四）专业方向：

请填写具体的专业方向，如新材料领域的纳米材料。

（五）落户地：

已在宁波创办企业的团队请填写“已落户某区县（市）或开发区”；有意向落户地但尚未落户的团队请填写“拟落户某区县（市）或开发区”；无意向落户地的填写“无意向落户地”。

（六）带头人、联系人电话和电子邮箱：

联系人应为具体负责该项工作的人员，熟悉申报人、申报材料的相关情况。

联系电话请同时填写办公电话和手机号码，保证联系畅通。

电子邮箱应为有效电子邮箱。

二、申报书正文

（一）姓名：

指带头人的中、外文姓名。

如无外文名，请填写汉语拼音。

（二）照片：

为近期小两寸正面免冠证件照（300像素/英寸，JPG格式）。

（三）国籍、出生地及出生日期：

国籍指申报人现在的国籍。

如在国内出生，请按“**省（区、市）**市（县）”格式填写；如在国外出生，请填写出生国家、地区。

出生日期应为公历（阳历）日期。

（四）证件类型及证件号码：

证件类型请选择填写有效护照或身份证。

证件号码为所选证件类型证件号。

（五）联系电话和电子邮箱：

是指带头人固定电话、手机和电子邮箱。

（六）（拟）创办企业及任职信息：

是指带头人（拟）在宁波创办企业名称、（拟）创办时间及（拟）任职务。

（七）已获荣誉及职称：

根据实际情况选择填写。

（八）教育经历和工作经历：

请按照时间顺序，简要、完整描述申报人的教育和工作经历。

每一段经历均应有明确的起始和终止日期，具体到月份。

教育经历从大学本科填起（博士后属于工作经历）。

请写清楚每阶段经历的所在国家、院校、专业、学位。

学位应同时加注英文。

工作经历请写清楚每阶段经历的所在国家、单位、职务。

单位和职务应同时加注英文。

类型为全职、兼职、访问学者。

有创业经历的请描述创办公司的情况，包括公司名称、创办时间、主营业务、创业成果和企业创办人、资本构成及股权结构，请特别说明申报人的股权情况及与在宁波新成立的公司之间的关系。

（九）团队和项目描述：

1、分别简要介绍团队、项目带头人、项目情况（300字以内）。

2、尚未创办公司的，请说明拟在甬创办公司意向打算，包括注册资金、主营业务、股权结构等；已经创办公司的，按实际填写企业注册及资金到位情况。

3、项目负责人及团队介绍，包括项目负责人介绍，包括基本情况、个人专长、研究领域及方向等；团队成员构成情况及特长。

4、项目描述，包括立项背景和意义；国内外研究现状和发展趋势、产品市场容量分析；项目主要研究开发内容、技术关键及主要创新点；项目预期目标：

主要技术指标、经济指标、社会效益、技术应用和产业化前景情况等；项目实施方案、技术路线、组织方式与课题分解；进度安排；现有工作基础和条件。

（十）本项目专利情况：

本项目发明专利是否已获批，如果有，请列出。

（十一）竞业禁止协议：

申报人是否存在竞业禁止协议，如有请列出。

（十二）破格内容及理由：

如需破格，请列出破格内容并说明破格理由。

（十三）签字承诺：

申报人须按申报系统中操作提示，将申报书承诺栏打印后亲笔签名承诺，并将承诺内容与签名扫描上传至申报系统中（未按上述要求操作，直接使用电子签名，视作无效）。

（十四）落户地推荐意见（在申报系统中填写）：

已完成企业注册手续的团队，需由落户地组织部门填写对申报材料的审核意见、对团队的推荐理由和落户地配套扶持政策。

其他创业团队（有落户意向但尚未落户或无意向落户地）无需填写。

带头人

中文

性别

近期小两寸

正面免冠

证件照片

（JPG）

外文

国籍

出生地

出生日期

19年月日

证件类型及证件号码

固定电话

电子邮件

手机

（拟）创办

企业名称

（拟）创办

企业时间

（拟任）职务

已获荣誉

及职称

□国内外院士□正教授或研究员□副教授或副研究员□国家重点人才计划专家□省级重点人才计划专家

教

育

经

历

学位（加注英文）时间国家院校专业

工

作

经

历

工作职务（加注英文）时间国家单位类型

是否有创业经历

如有，请描述。

团队项目简介及创业意向介绍

一、团队简要介绍

（300字以内）

二、项目带头人简要介绍

（300字以内）

三、项目简要介绍

（300字以内）

四、（拟）创办企业意向

字数不限。

企业（拟）注册资金：

万元，其中货币出资：

万元；

带头人持股比例：

%，其中货币出资万元；是否为第一大股东：

?

是?

否；

带头人和其它创业团队成员总占股：

%；

带头人是否已（将）为企业法定代表人：

?

是?

否。

项目带头人及团队介绍

一、项目带头人详细介绍

（请概述个人基本情况、个人专长、研究领域及方向，字数不限）

二、带头人领导（参与）过的主要项目

序号

起止时间

项目来源

分类

立项单位及项目编号

参与方式

经费总额

参与人数

申报人的具体职位和任务

三、带头人主要成果

1、代表性论着（请如实填写与本项目本人相关的知识产权信息，如有虚假，将取消申报和入选资格）

论着论文名称

发表载体（出版社）

论着论文作者

SCI他引（次数）

发表时间

2、专利（请如实填写与本项目本人相关的知识产权信息，如有虚假，将取消申报和入选资格）

序号

专利号

专利名称

专利保护期

授权国家

专利发明人

专利权人

专利类型

是否授权

法律状态

3、软件着作权（请如实填写与本项目本人相关的知识产权信息，如有虚假，将取消申报和入选资格）

登记号

软件全称

着作权人

着作权人国籍

登记批准日期

4、产品

四、其他

包括获得的重要奖项、在国际学术组织兼职、在国际学术会议做重要报告等情况，字数不限。

五、团队成员构成情况及特长（字数不限）

项目描述

一、立项的背景和意义（字数不限）

二、国内外研究现状和发展趋势、产品市场容量分析（字数不限）

三、项目预期目标（主要技术指标、经济指标、成果指标、社会效益等，字数不限。

）

（一）项目（产品）实施内容（注：

以下指标既是专家评审项目的参考，也将作为入选后立项合同的考核指标，请根据项目实际情况认真填写。

）

1、项目（产品）名称：

2、研究内容：

3、关键技术

4、主要创新点

5、完成后技术指标

6、主要功能及应用领域

（二）项目筹资及经济效益预测（单位：

万元）

（注：

以下指标既是专家评审项目的参考，也将作为入选后立项合同的考核指标，请根据项目实际情况认真填写。

）

项目总投资额预测

其中：

企业自筹

银行贷款

其他资金

申请3315计划支持经费

区县（市）支持经费

未来5年（不包含申报年份）企业自筹资金到位计划和来源说明预测

到位时间

到位金额

来源

年月

年月

年月

项目经济效益预测

阶段时间

销售收入

技术服务收入

净利润

缴税总额

第一年

第二年

第三年

第四年

第五年

合计

项目执行期内（5年内）可实现的经济效益预测

累计销售收入

累计技术服务收入

累计净利润

累计缴税总额

新增就业人员

预测分析

（三）成果指标（注：

以下指标既是专家评审项目的参考，也将作为入选后立项合同的考核指标，请根据项目实际情况认真填写。

）

成果形式

数量（项/个/篇/名）

发明专利

申请

授权

实用新型专利

申请

授权

软件着作权

登记

论文

发表

标准

国际标准

国家标准

行业标准

企业标准

市场准入（生产许可证、产品许可证等）

（四）社会效益预测

四、项目实施方案、技术路线、组织方式与课题分解（字数不限）

五、进度安排（5年，不含申报年份）（字数不限）

（注：

以下指标既是专家评审项目的参考，也将作为入选后立项合同的考核指标，请根据项目实际情况认真填写。

）

序号

截止时间

阶段目标

（明确完成项目的可考核目标，包括：

项目完成进度、获得成功情况、

投资到位情况和经济效益情况等）

第一阶段

年月至年月

第二阶段

年月至年月

第三阶段

年月至年月

六、现有工作基础和条件（人员落实情况；融资落实情况；场地落户情况；项目产品成熟度情况（第三方证明）；生产、营销组织情况等。

字数不限）

是否需要破格申报，如果是，请列出破格内容并说明破格理由。

本人承诺以上信息均真实有效，并郑重承诺，自被批准纳入宁波市海外高层次人才和高端创业创新团队引进“3315计划”后，将把主要精力放在宁波创业项目上，受资助的创业项目在宁波实施产业化，不在异地申报同类项目，所创办的公司10年内不搬离宁波。

申报人（带头人）签字：

年月日

“3315计划”创业团队成员

成员

（非顾问）

中文

性别

近期小两寸

正面免冠

证件照片

（JPG）

外文

国籍

出生地

出生日期

19年月日

证件类型及

证件号码

固定电话

电子邮件

手机

（拟任）

职务（岗位）

已获荣誉

及职称

□国内外院士□正教授或研究员□副教授或副研究员□国家重点人才计划专家□省级重点人才计划专家

教

育

经

历

学位时间国家院校专业

工

作

经

历

工作职务时间国家单位类型

成员详细介绍

一、个人介绍

请概述个人基本情况、个人专长、研究领域及方向

二、领导（参与）过的主要项目

起止时间

项目性质和来源

经费总额/万元

参与人数

申报人的具体职位和任务

三、主要成果

1、代表性论着（请如实填写与本项目本人相关的知识产权信息，如有虚假，将取消申报和入选资格）

论着论文名称

发表载体（出版社）

论着论文作者

SCI他引（次数）

发表时间

2、专利（请如实填写与本项目本人相关的知识产权信息，如有虚假，将取消申报和入选资格）

序号

专利号

专利名称

专利保护期

授权国家

专利发明人

专利权人

专利类型

是否授权

法律状态

3、软件着作权（请如实填写与本项目本人相关的知识产权信息，如有虚假，将取消申报和入选资格）

登记号

软件全称

着作权人

着作权人国籍

登记批准日期

4、产品

四、其他

包括获得的重要奖项、在国际学术组织兼职、在国际学术会议做重要报告等情况，字数不限。

五、工作设想

包括本人在团队中的作用，来（在）甬工作的目标、方式和预期贡献等。

您是否和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议，如果有，请列出。

本人承诺以上信息均真实有效，并郑重承诺，自被批准纳入宁波市海外高层次人才和高端创业创新团队引进“3315计划”后，将把主要精力放在宁波创业项目上，不在异地申报同类项目。

申报人（成员）签字：

年月日