二次供水单位监督检查表_精品文档.doc

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附表2.二次供水单位监督检查表

标准编码：

☐☐☐☐☐☐

一、基本情况

二次供水设施地址：

省（自治区、直辖市）市（地）区（县、旗）

二次供水设施数量：

☐☐个

设施构造：

蓄水池+水箱☐☐个蓄水池+增压泵☐☐个增压泵+水箱☐☐个

增压泵☐☐个

水源类型：

☐市政水厂供水☐自建水厂供水☐自备井水☐其他（请注明）

用水单位：

☐居民楼☐宾馆、饭店☐机关事业单位☐写字楼☐其他

供水户数：

☐☐☐☐户供水人数：

☐☐☐☐人

管理单位名称：

管理单位地址：

联系人：

联系电话：

邮编：

二、卫生管理情况

管理主体单位是否明确：

☐是☐否

是否建立卫生管理制度：

☐是☐否

是否具有设施定期清洗消毒制度：

☐是☐否

是否具有水污染事件报告制度：

☐是☐否

是否具有水污染事件防范措施：

☐是☐否

专兼职管供水人员：

专职☐☐人兼职☐☐人

供管水人员健康合格证明：

应持证☐☐☐人，实际持证☐☐☐人

供管水人员卫生知识培训合格证明：

应持证☐☐☐人，实际持证☐☐☐人

水箱是否专用：

专用水箱☐☐个非专用水箱☐☐个

新改扩建供水工程项目卫生审查验收：

涉及项目☐☐项，

其中，经过卫生审查验收☐☐项

水箱间安全防护：

有门有锁☐☐个有门无锁☐☐个无门无锁☐☐个

水箱入口处上锁装置：

上锁☐☐个未上锁☐☐个

水箱下水管是否与溢、泄水管直接连通：

连通☐☐个不连通☐☐个

蓄水池周围10m内污染源：

☐☐个有污染源☐☐个无污染源

水箱周围2m内污染源：

☐☐个有污染源☐☐个无污染源

健康相关产品卫生许可批件：

涉水产品使用☐☐种，其中，持有批件的☐☐种

消毒产品使用☐☐种，其中，持有批件的☐☐种

三、水箱构造

水箱材质类型：

不锈钢板☐☐个搪瓷钢板☐☐个普通钢板☐☐个

镀锌钢板☐☐个玻璃钢板☐☐个玻璃钢涂层☐☐个

水泥☐☐个水泥+瓷砖☐☐个水泥+防护涂料☐☐个

其他☐☐个

四、清洗、消毒

水箱是否定期清洗消毒：

☐是，清洗消毒周期为：

☐☐个月

☐否

水箱清洗消毒记录：

☐☐有记录☐无记录

是否采取水质消毒措施：

☐是，机械投加☐☐个人工投加☐☐个

机械+人工投加☐☐个

☐否

水质消毒剂：

☐液氯☐漂白粉☐氯胺☐次氯酸钠☐二氧化氯☐臭氧

☐紫外线☐其他（请注明）

水箱清洗消毒后恢复使用前水质检验：

经过检验☐☐个未经过检验☐☐个

五、水质检验

水质是否进行日常检测：

☐是，检测项目：

☐否

是否定期进行水质全面检验：

☐是，检验周期为：

☐☐个月

☐否

是否具有水质检测记录或报告：

☐是☐否

被监督单位签字：

检查人员签字：

、检查时间：

☐☐☐☐年／☐☐月／☐☐日