1、附表2. 二次供水单位监督检查表标准编码：一、基本情况二次供水设施地址： 省（自治区、直辖市） 市（地） 区（县、旗） 二次供水设施数量：个 设施构造：蓄水池+水箱个 蓄水池+增压泵个 增压泵+水箱个 增压泵个水源类型：市政水厂供水 自建水厂供水 自备井水 其他（请注明） 用水单位：居民楼 宾馆、饭店 机关事业单位 写字楼 其他供水户数：户 供水人数：人管理单位名称： 管理单位地址： 联系人： 联系电话： 邮编： 二、卫生管理情况管理主体单位是否明确：是 否是否建立卫生管理制度：是 否是否具有设施定期清洗消毒制度：是 否是否具有水污染事件报告制度：是 否是否具有水污染事件防范措施：是 否专兼职
2、管供水人员：专职人 兼职人供管水人员健康合格证明：应持证人，实际持证人供管水人员卫生知识培训合格证明：应持证人，实际持证人水箱是否专用：专用水箱个 非专用水箱个新改扩建供水工程项目卫生审查验收：涉及项目项，其中，经过卫生审查验收项水箱间安全防护：有门有锁个 有门无锁个 无门无锁个水箱入口处上锁装置：上锁个 未上锁个水箱下水管是否与溢、泄水管直接连通：连通个 不连通个蓄水池周围10m内污染源：个有污染源 个无污染源水箱周围2m内污染源：个有污染源 个无污染源健康相关产品卫生许可批件：涉水产品使用种，其中，持有批件的种 消毒产品使用种，其中，持有批件的种三、水箱构造水箱材质类型： 不锈钢板个 搪瓷
3、钢板个 普通钢板个 镀锌钢板个 玻璃钢板个 玻璃钢涂层个 水泥个 水泥+瓷砖个 水泥+防护涂料个 其他个四、清洗、消毒水箱是否定期清洗消毒：是，清洗消毒周期为：个月 否水箱清洗消毒记录：有记录 无记录是否采取水质消毒措施：是，机械投加个 人工投加个 机械+人工投加个 否水质消毒剂：液氯 漂白粉 氯胺 次氯酸钠 二氧化氯 臭氧 紫外线 其他（请注明） 水箱清洗消毒后恢复使用前水质检验：经过检验个 未经过检验个五、水质检验水质是否进行日常检测：是，检测项目： 否是否定期进行水质全面检验：是，检验周期为：个月 否是否具有水质检测记录或报告：是 否被监督单位签字： 检查人员签字： 、 检查时间：年月日
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