医疗质量及标准四川省老年病专科医院评审标准版正文.docx
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医疗质量及标准四川省老年病专科医院评审标准版正文
评审指标
评审要点
分值
判定方法
得分
备注
一、医院管理（300分）
（一）规划发展（85分）
（二）组织管理（47分）
1.依法执业（13分）
（1）医院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章（7分）。
（2）医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规（4分）。
（3）医院不良执业行为积分符合卫生行政部门的规定（2分）。
2．组织架构（10分）
（1）建立健全各项规章制度和岗位职责（4分）。
（2）医院管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要（3分）。
（3）实行院长负责制，建立院、科两级管理责任制（3分）。
3．人力资源（24分）
（1）医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，能满足临床需要（10分）。
（2）卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理（10分）。
（3）在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例符合规定要求（2分）。
（4）加强人才管理，强化中青年骨干培养（2分）。
1.医院制定有中长期发展规划。
2.医院发展规划内容：
明确的目标（围绕医教研、科室设置、重点学科、医疗技术、重要科室建设、信息化建设，在功能、规模、技术、空间、人力、学科、服务等）、时间，有明确的资源支持和评估。
对实施中的发展规划应有评估报告，并能根据实施情况及时调整。
3.年度工作计划及总结能反映与发展规划的衔接，针对性强。
4.医院功能定位明确，运营规模与本地区社会经济发展、群众医疗需求相适应。
结合我省当前发展实际，三级综合医院编制床位数应该大于1000张；二级甲等综合医院编制床位数应该大于500张。
5.按《医疗机构基本标准》要求配备医院资源：
三级医院病房每床净使用面积不少于6平方米或每床建筑面积不少于60平方米。
二级医院病房每床净使用面积不少于5平方米或每床建筑面积不少于45平方米。
6.三级综合医院建筑面积大于20万平方米，占地面积大于400亩；二级甲等综合医院建筑面积大于8万平方米，占地面积大于160亩。
1．《医疗机构执业许可证》有效。
2．无非卫生技术人员从事诊疗活动。
3．所有在本机构执业的医师、护士均已注册。
4．执业医师、护士无超范围执业。
5．医院按照核准的诊疗科目执业，二级及以上医院按规定注册到二级科目。
6．无对外出租、承包科室。
7．无虚假、违法医疗广告。
1.医院按《医疗机构执业许可证》规定的执业性质、地点、类别、编制床位、科目设置及专项技术许可等的内容执业。
医院每年应根据国家当年发布的医疗卫生法律法规或规章组织有相关人员参加培训。
2.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
严格执行《四川省医疗机构不良执业行为积分管理办法》的有关规定。
1.医院具有较健全的覆盖全院工作的各种规章制度和岗位职责，并能根据国家新发布的法律法规与规章以及新规定，及时制订或修订适合本院的规章制度。
2.工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。
1．科室设置符合《医疗机构基本标准（试行）》要求。
组织机构图能反映医院、职能部门及临床科室的管理层次。
三级甲等医院科室设置不得少于《基本标准》规定的90%。
2．各职能部门职责清楚，建立有协调机制。
1．医院实行院长负责制。
2．院、科两级分工清楚，管理职责明确，有完善的管理制度和程序，科室管理小组每月有活动记录。
1．人力资源配置符合《医疗机构基本标准（试行》要求和临床需要，临床医师要保证三级医师查房和两级人员值班的需要。
2．ICU病房床护数比（1：
2.5-3）、CCU病房床护数比（1：
1.5），专科化培训护士比例达到本年度规定要求。
卫技人员数与床位数比：
三级医院为1.03：
1；二级医院为0.88：
1；药、检、放等专业技术人员应具有相应的学历和职称。
三级医院各一级专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；二级医院各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
医院制订有人才建设及培养规划，重点加强中青年骨干培养，并有效实施。
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无发展规划不得分。
1.发展规划不符合区域卫生规划，不得分；
2.发展规划无论证扣10分；
3.发展规划有缺陷扣15分。
无年度工作计划和总结，扣2分；衔接不紧密，针对性不强的不得分。
编制床位每少10%，扣5分。
。
不符合要求不得分。
不符合要求不得分。
《医疗机构执业许可证》无效的，一票否决。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，一票否决。
有一名执业的医师或护士未注册的，或实际执业地点与注册地点不一致的，一票否决。
发现一起执业医师或护士超范围执业的，一票否决。
超出诊疗科目执业的，一票否决。
对外出租、承包科室的，一票否决。
发布虚假、违法医疗广告的，一票否决。
抽查医院记录，对新颁布的法律法规未开展培训的不得分；培训覆盖人员低于90%的扣1分。
查看3名医务人员（医师1名，护士2名），发现执行中有缺陷的，酌情扣分。
发现有不能遵循医疗卫生管理法律法规、规章、诊疗护理规范或常规者，不得分。
有不良执业行为积分不得分（登记机关提供证明）。
医院规章制度、岗位职责不完善，扣1分。
医疗核心制度缺失一项倒扣10分。
未及时制订或修订规章制度不得分。
1.随机抽问3名工作人员，有2名以上不能基本准确（准确率<60%）回答其工作职责的，不得分；
2.随机抽查制度执行情况。
执行有缺陷，扣1分。
未达到规定要求的不得分。
不健全或不能满足医院各项工作需要的扣0.5分。
1.各职能部门职责不清或医院无协调机制或协调措施的不得分；执行有缺陷的酌情扣分。
2.抽查3个以上职能部门相关工作人员，2人以上不能正确回答其职能的，不得分；
未实行院长负责制不得分；院长及副院长分工及职责不明确不得分；抽查院级领导，1人以上不能正确回答职责的，不得分。
职责不明确不得分；抽查1名院长、2名科主任，2人以上不能正确回答不得分；科室管理小组缺1次记录扣0.5分；职责不明、制度不全，酌情扣分。
有一项未达到规定要求的不得分。
有一项未达到规定要求的扣2分。
未达到规定要求的扣1分。
1.申报三级甲等医院未达到规定要求的，不得分；申报三级乙等医院的，扣1.5分。
2.二级医院未未达到规定要求的，扣1分。
未制订人才建设及培养规划的不得分，执行有缺陷的酌情扣分。
评审指标
评审要点
分值
判定方法
得分
备注
（三）医疗管理（20分）
1.加强医务人员的依法执业管理，执业医师考试及注册管理，母婴保健技术及人员考试准入管理，进修生管理等，保证医务人员执业的合法性。
2.加强与上级、同级及社区、农村及基层卫生服务工作的联系，实行双向转诊，加强网络医院建设及医疗技术联系管理等。
3.负责医院一、二、三类医疗技术项目分类管理，手术分级管理、医师定期考核及准入授权管理。
根据《临床技术操作规范》和《临床诊疗指南》开展临床工作。
审查高干和外宾手术、新开展及疑难危重病人的手术。
医疗新技术临床应用的准入及监督管理。
4.开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。
执行实施各项医疗核心制度、诊疗常规和规范，检查业务训练和技术考核，加强医疗基础质量、环节质量及终末质量管理，不断加强医疗安全、持续提高医疗质量。
5.组织重大手术、危重病人的抢救工作。
6.依照《医师外出会诊管理规定》，医院制定有规范的会诊制度。
做好医院科间及院间的会诊转诊管理。
有规范的会诊记录文件。
建立医院之间（上、下、同级医院）、医院与社区卫生服务机构的协作机制与双向会诊转诊转院制度，并制订有会诊转诊转院管理程序及记录。
7.加强医疗纠纷、事故及侵权责任的防范，组织全院的培训，对投诉案件的受理、调查、讨论、处理、责任认定、原因分析、改进措施及效果评价，做好医疗事故鉴定和法律诉讼工作，法医解剖工作。
建立并完善医疗风险管理措施和工作机制，有效防范和应对医疗风险，处置医疗损害。
制定有明确的医疗纠纷控制目标并实施。
建立健全医疗纠纷（事故）档案管理制度。
8.督促检查药品、医疗器械的供应及安全管理。
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无医师资格证及注册管理档案不得分，无相应监督管理不得分。
无与上级、同级及下级医院的业务联系合同及工作记录各扣1分。
未进行医疗技术分类清理及报批管理扣2分，未进行手术分级及人员资格准入管理扣2分，未进行临床新技术准入及监督管理扣2分，未开展手术审核扣1分。
未开展全员质量教育扣1分；无业务训练和技术考核记录各扣1分。
抽查3-5名医务人员对核心制度的知晓情况，回答不全面扣1分；无医疗核心制度落实措施不得分。
无参加组织重大手术及危重病人抢救工作记录扣2分。
查看医院会诊制度，抽查3个科室了解医师外出会诊制度执行情况。
无医院科间及院间的会诊转诊转院制度及规定扣2分，无记录扣2分，不规范扣1分。
医生私自外出诊治病人的，倒扣5分；
无培训扣2分。
投诉无记录扣2分，记录不规范扣1分。
无原因分析及改进措施扣2分。
无档案管理及统计报告扣1分。
对较大纠纷与事故未组织当事科室讨论扣2分。
发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的，倒扣20分。
未参与该项工作扣2分。
评审指标
评审要点
分值
判定方法
得分
备注
（四）医院信息化建设及运行监测统计指标（48分）
1.信息管理（30分）
要把信息化建设纳入医院事业发展的总体规划，以信息化带动医院事业发展、统筹规划、分步实施（30分）。
2.医院运行监测统计指标（18分）
医院要加强管理，合理利用卫生资源，挖掘潜力，让医院的医疗质量、成本达到最佳匹配，实现医院经营的效用最大化。
（五）财务管理（25分）
1.医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。
严禁医院及内部部门、科室设立账外账、“小金库”（12分）。
2．实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，严格实行医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗（7分）。
3．完善绩效考核，规范收入分配办法，建立与提高运营质效和增加服务数量相适应的激励机制，鼓励多劳多得和优劳优酬。
实行按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作质效取酬的分配模式，严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。
（4分）
4、建立与完善医院内部控制，实施内部与外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责（2分）。
1.具有符合国家和省卫生信息规范和标准的信息化建设整体方案，并依照规定备案。
2.逐步建立以电子病历为核心的医院信息系统（包括HIMS、LIS、CIS、PACS等）医院信息系统，系统之间实现无缝联接。
3.具有满足电子健康档案、卫生统计、医疗保险，新农合费用报销、监测和区域医疗协同服务的外部接口，能够适应于新形势下外部信息化发展的新要求。
4.具有服务于医院决策分析和医疗质量监测，医院成本、绩效分析的数据分析系统，服务于医院管理。
5.电子病历建设符合卫生部颁发的《电子病历基本规范》，《电子病历功能规范》。
6.具有专业化信息管理部门，承担医院信息系统软硬件设施维护，数据挖掘与分析。
有信息系统为医院质量控制及为医疗科研服务的能力及实效。
7.根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。
8.适时发布有关医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等。
9.公开医生出诊信息，提供咨询服务。
10.信息系统能提供医疗质量控制、为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
11.建立计算机系统应急预案，必须具有双机热备份和灾难备份，确保“7天24小时”医院信息系统的正常安全运行。
12.重要数据必须提供有痕迹的更正功能。
13医院信息系统必须建立防病毒措施，安装防病毒和防火墙软件，定期升级防毒软件。
避免直接与互联网联结。
14.建立计算机系统值班制度，有值班表、值班记录、系统运行情况记录、故障记录、故障排除记录以及数据备份记录。
15、建立远程医疗、会诊、教学信息系统。
16、电子病历能提供根据患者病情人工确定进入特定病种临床路径管理的功能。
提供根据临床路径和医师选择，生成各类医嘱和检查检验申请单的功能。
提供临床路径执行、变异及其原因记录的功能。
提供临床路径定义、修订的功能。
医院对医院运行管理指标进行监测和分析：
1.资源配置：
（1）实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。
（2）全院员工总数、卫生技术人员数（其中：
医师数、护理人员数、医技人数）。
（3）医院医用建筑面积。
2工作负荷：
（1）年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
（2）年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。
（3）年住院手术例数、年门诊手术例数。
3.治疗质量：
（1）手术冰冻与石蜡病理诊断符合率。
（2）恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率。
（3）患者放弃治疗自动出院率。
（4）住院手术例数、死亡例数。
（5）住院危重抢救例数、死亡例数。
（6）急诊科危重抢救例数、死亡例数。
4.工作效率：
（1）三级医院平均住院日≤20天，二级医院≤17天；
（2）择期手术患者术前平均住院日≤3天；
（3）三级医院病床周转次数≥18次／年，二级医院≥21次／年；
（4）病床使用率三级医院≥95％，二级医院≥90％。
5.患者负担：
（1）每门诊人次费用（元），其中药费（元）。
（2）每住院人次费用（元），其中药费（元）。
6.资产运营：
（1）流动比率、速动比率。
（2）医疗收入/百元固定资产。
（3）业务支出/百元业务收入。
（4）资产负债率。
（5）固定资产总值。
（6）医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。
7.科研成果（评审前五年）：
（1）国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI收录论文数。
（2）承担与完成国家、省级科研课题数。
（3）获得国家、省级科研基金额度。
⑴医院只能设置一个财务管理部门，履行卫规财发〔2004〕410号文件规定的14项工作职能。
①财务处（科）所属各业务部门（岗位）的管理职能和岗位职责，是否配足财会人员；
②在岗财务人员的任职资格；
③财务负责人任免是否按程序上报主管局备案；
④是否配置功能先进的医院财务会计管理信息系统并有效使用；
⑤是否按《医院会计制度》要求组织医院会计核算。
2按财政规定开设和使用银行帐户。
①严禁设立帐外帐、“小金库”，重点检查对设立帐外帐、“小金库”等违纪行为的具体监控措施；
②内部“小金库”自查自纠、整改记录及外部检查反馈结论；
③出纳是否做到定期轮岗（任职一般不超过五年）；
④是否发生重大财务问题或资金问题。
⑶检查医院财务会计管理制度或规定的建立和执行（包括机构和人员配置及主要业务流程、基本工作制度、基本财务管理制度、成本核算和绩效分配管理制度、会计基础工作制度等）。
抽检预算管理、财务会计内部控制、病人预交金管理等相关制度的落实程度，一项制度不规范完善扣1分，有缺陷的酌情扣分。
⑷建立规范的财务管理和经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。
实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。
⑴有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。
⑵实行医院内部成本核算制度。
①是否建立以院级领导牵头的成本核算领导小组；
②财务部门是否设置成本会计（专职岗位）。
③HIS系统是否满足成本核算要求；
④药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗是否遵循权责发生制原则，按当月实际发生额计算；
⑤是否能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用；
⑥有无成本核算效益分析报告；
⑦有无成本控制具体实施方案及效益分析报告。
⑶定期对医院经营状况进行分析，并提出改进意见。
指标主要包括：
①药品收入及占总收入的百分比，药品进销差价收入及占总收入的百分比，与上年度的比较。
三级医院药品收入占总收入比例≤45％；二级医院≤50％；
②单价在２０００元以上的一次性耗材收入占医疗收入的百分比；
③医疗服务收入占业务收入的百分比及与上年度的比较；
④百元业务收入的业务支出、每职工平均业务收入、人员经费占业务支出比例；
⑤资产负债率、固定资产净值率、固定资产增长率、净资产增长率、固定资产收益率、流动资产收益率；
⑥流动比率和速动比率；
⑦定期分析大中型医疗设备合理使用情况和成本效益，并改进工作。
⑴建立不同专业不同岗位的质量控制目标和考核评估体系，鼓励在保证医疗安全的前提下完成质量目标，有鼓励多劳多得和优劳优酬的措施。
奖金分配以工作岗位性质、服务工作数量、工作技术难度、工作风险程度、工作取得质效等业绩为主要依据，具体考核指标包括服务数量、服务质量、服务态度和经济效率四个方面。
⑵严禁医院向科室或个人下达创收指标。
⑶严禁对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查实行“开单提成”。
⑴是否设立内部审计机构或专（兼）职审计岗位并有效开展内部审计工作；
⑵基建项目、年度报表是否经过外部审计检查（财政或审计检查、社会审计机构审计）
⑶是否组织开展专项内部检查（资金、资产、票据、往来、债权债务、采购、合同……）
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未建立扣2分。
信息系统中缺1项扣1分（包括HIMS、LIS、CIS、PACS等）。
未设立外部接口，不能满足
信息化发展的新要求，不得分。
不能满足医院管理的需求，缺1项不得分。
1.未达到卫生部《电子病历基本规范》标准扣1.5分；
2.未达到卫生部《电子病历功能规范》标准扣1.5分。
1.未建立专业化信息管理部门扣0.5分；
2.不能承担承担医院信息系统软硬件设施维护扣1分；
3.未进行数据挖掘与分析并为质量控制及为医疗科研服务扣0.5分。
未达要求扣1分。
未发布单病种平均住院日扣1分；单病种费用扣1分。
未公开出诊信息扣1分；未提供咨询服务扣1分。
1.医院信息系统未建立医疗质量控制扣1分；
2.不能制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供信息扣1分。
1.未建立计算机系统应急预案扣2分，无双机热备份扣2分、无灾难备份不得分。
2.医院信息系统不能按照“7天24小时”正常安全运行不得分。
信息系统不能提供有痕迹的更正功能扣1分。
未建立计算机系统防病毒措施不得分。
未达到要求扣1分。
未建立扣1分
1.不能提供根据患者病情人工确定进入特定病种临床路径管理的功能扣1分；
2.不能提供根据临床路径和医师选择，生成各类医嘱和检查检验申请单的功能扣1分；
3.不能提供临床路径执行、变异及其原因记录的功能扣1分；
4.不能提供临床路径定义、修订的功能扣1分。
1．管理运行指标缺1个扣0.2分；
2．医院季度、半年度与全年度医疗工作统计报表应有资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效率指标的统计。
其中门诊人次、急诊人次、出院人数、住院手术台次、出院患者平均住院日每季度、半年度与年度做一次统计分析，缺1次扣1分；
查年度医疗工作报表。
平均住院日每超过标准一天扣1.5分，扣完不倒扣分。
查年度医疗工作报表。
术前平均住院日每超过标准0.5天扣1分，扣完不倒扣分。
查年度医疗工作报表。
每低于标准一个百分点扣0.5分，扣完不倒扣分。
查年度医疗工作报表。
每低于标准一个百分点扣0.5分，扣完为止。
医院财务部门每季度、半年度与全年度应对患者负担、资产运营指标进行统计。
其中，每门诊人次费用及其门诊药费、每住院人次费用及其住院药费等每季度、半年度与年度做一次统计分析，缺1次扣1分。
医院科研管理部门每年度应对科研成果指标进行统计，无不得分。
⑴卫规财发〔2004〕410号文件规定的14项工作职能是否落实。
①按规定设置财务机构、明确、管理职责、配备财会人员，有缺陷酌情扣分；
②财会人员无从业资格、财会负责人任免不符合程序扣1分；
③无符合核算要求的财务管理信息系统扣1分；
④未按月、季、年提供财务分析报表扣0.5分。
⑵医院按规定开立银行账房，确保无“小金库”和账外账，无重大财务或资金问题。
①医院提供银行开户许可证正本、开设银行账户登记备案一览表、支票领用登记簿、银行存款对账记录等（1分）；
②未开展账外账和“小金库”自查的不得分；发现有账外账、“小金库”的倒扣5分。
⑶检查医院是否建立健全规范、实用、有效的财务会计管理制度。
①检查财务拨款或财政专项资金管理制度、专款专用和执行进度（0.5分）；
②检查医院预交款管理制度和具体执行，尤其是明细账与总账的核对一致（1分）；
③抽查预算管理制度是否健全；是否根据单位年度工作计划编制单位预算；预算编制和审批程序是否完善（医院领导负责、财务部门牵头、相关部门参与、经过科学论证、评估、集体决策等）；预算执行（调整）是否规范，有无预算执行情况的分析和评估。
执行（调整）不规范扣0.5分，无分析和评估扣0.5分。
④根据卫生部《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》（卫规财发〔2006〕227号）抽查收入、支出、现金、存款、票据、印鉴、退费、往来、审核、稽查、对账、盘库等日常财会业务的经办流程及相关内控制度具体执行情况（1分）。
⑤抽查相关查库（现金）、对账、盘点、票据使用、资产清查、分析报告等记录（1分）。
不相容岗位未实现相互分离、制约、监督控制的不得分；未实行分级授权的不得分；会计核算体系不严谨、不完善的酌情扣分。
⑷检查医院经济活动决策机制的规范性和有效性。
①无规范决策机制和程序或未遵照执行的不得分，执行有缺陷的至少扣0.5分；
②未经过集体讨论和决策的不得分，记录和执行有缺陷的至少扣0.5分；
③未建立或实行重大经济事项领导负责制和责任追究制的不得分，执行有缺陷的扣0.5分。
⑴检查药品、设备、试剂、耗材等采购和库存物资管理制度是否健全；是否严格执行政府采购、药品及医用耗材等集中采购规定；申购计划、采购合同（协议）、审批授权是否规范健全；对验收、入库、审核、付款等环节是否管理严密；财务与相关部门的对账制度和盘库制度是否落实，有无报损、报废、处置审批管理制度和设备物资损失责任追究控制。
是否严格执行药品收支两条线有关规定，按时报表及缴款。
此项内容2分,制度不完善或执行有缺陷按项酌情扣分。
⑵此项内容共3分,未开展医院内部成本核算的不得分（以下项目缺一项各扣0.2分）：
①医院全成本核算管理实施细则；
②医院成本核算领导小组成员名单；
③成本会计岗位责任制；
④院科成本核算流程；
⑤成本核算效益分析报告；
⑥成本核算常规报表；
⑦成本核算相关文档资料。
⑶此项内容2分，未定期进行经营状况分析的或未提出改进意见的不得分，未达到规定要求的不得分。
无分析报告不得分；分析报告有缺陷的酌情扣分；不能改进工作的扣1分。
⑴检查医院绩效考核和奖金分配办法的原则、标准、程序是否公开透明；是否体现按劳分配、效率优先、兼顾公平；是否建立了科学、简便、可操作的绩效考核分配指标；抽查医院和科室的考核记录和奖金发放记录；绩效考评要鼓励改善门诊服务，方便患者就医，要支持医务人员开展休息日门诊、节假日门诊、夜晚门诊；明确奖金分配不得与药
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