常见病临床护理路径3.docx

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常见病临床护理路径3

慢性肾衰非透析期

日期

项目

护理内容

入院当天

评估

1、一般评估：

病人的生命体征、神志以及营养状况

2、专科评估：

水肿的部位、程度、消长情况，尿液量，色，腹围、体重，观察贫血程度，有无消化道症状，有无岀血倾向，注意有无心衰体征。

治疗

根据病情按医嘱执行吸氧，建立静脉通道，结肠透析，大肠水疗等

检查

合理安排病人各项检查项目

药物

注意用药后的观察，如使用大量利尿剂病人，要观察治疗反应防止迅速大量利尿而出现脱水、低钾，服用降压药后观察用药的后果，防止因血压波动引起不适而造成意外发生。

活动

瞩患者卧床休息

饮食

1、遵循高热量、高维生素、高钙、低磷的饮食原则，

2、根据GFR功能情况给于低盐优质低蛋白饮食。

优质蛋白质的比例占总量的50%-70%,出现浮肿和高血压时因限制钠盐的摄入

1、当钾升高尿量减少（低于1000ml/天）要适当限制含甲高的食物，如各种干货，香蕉，橙子等，当血钾降低或尿量增多时，应补充钾

2、多食含钙丰富的食物，如牛奶同时限制磷的摄入

3、糖尿病人应遵循糖尿病饮食

护理

1、按服务规范要求及时安置新入院病人

2、做好入院介绍及安全，作息，探视，陪护及请假制度的宣教，主管护士自我介绍、发放连心卡。

通知医生处理病人、及时执行医嘱。

3、监测生命体征，观察血压、神志、尿量的变化，以及恶心，呕吐等消化道症状

4、根据患者的病情轻重、情志特点做好情志护理，准确把握患者的情志特点

5、操作前向患者做好解释工作，向病人介绍操作的注意事项，以取得病人的配合，如结肠透析治疗时。

6、指导病人准确记录尿量。

7、做好皮肤护理，糖尿病病人注意有无糖尿病史并做好预防措施。

健康宣教

1、讲解疾病相关知识，各项相关检查的注意事项，特色疗法的作用、服药须知等

2、向病人及家属讲解优质低蛋白治疗饮食的重要性和意义

3、指导病人相关检查以及留取标本的注意事项

4、指导正确记录出入量

第2天

评估

同前

治疗

按医嘱执行治疗，如特色疗法结肠透析，大肠水疗，沐足等。

检查

进一步完善相关检查

药物

用药的观察，尤其是利尿药和降压药用药后的观察。

活动

瞩卧床休息，视病情轻重可作一般活动

饮食

同前

护理

1、观察有无体液潴留或不足的情况

2、注意观察有无神经、精神方面的异常，有精神异常或抽搐，惊厥者应及时报告医生处理。

3、注意呼吸频率、深度、有无氨味、有无感染、有无肌肉抽搐、口腔粘膜溃疡、心包摩擦音，注意血压情况及有无高血压脑病，心力衰竭及心包炎等病的征象。

4、水肿部位不宜针刺和注射，以防感染。

皮肤瘙痒可以温水或飞扬洗剂（院内制）搽浴，勤剪指甲，避免抓伤，搽伤及感染

5、同上

第7~14天

活动

可根据病情适量活动如散步，打太极拳等，以提高机体抵抗能力但避免过度劳累

检查

复查血常规、尿常规、急诊生化及异常检查结果

护理

保护好双上肢血管，为日后做动静脉血管吻合，血管内瘘行维持性血液透析治疗做好准备。

健康教育

指导病人如何进行家庭结肠透析治疗。

出院当天

健康宣教

1、遵医嘱用药，避免使用有肾毒性的药物，如氨基糖苷类抗生素等，指导出院特殊药物的服用如降压药药物的服用。

2、适量活动，如散步，打太极拳，八段锦等运动，勿行剧烈运动，勿劳累。

3、指导合理饮食，强调饮食治疗对本病的重要性。

指导病人准确记录尿量和体重、血压，并根据病情合理控制水纳摄入。

4、防止呼吸道等感染，避免受凉，预防感冒，避免与呼吸道感染病人接触，少去人流密集的公众场所，注意口腔卫生，预防口腔感染。

5、每1~2周专科随诊，定期复查肾功能、血清电解质等。

出院随访

一周内随访第一次，三月内随访第二次，六月内随访第三次，一年内随访一次。

急性上消化道出血（非食道胃底静脉曲张性）

日期

项目

护理内容

入院当天

评估

1、一般评估：

生命体征、情志等。

2、专科评估：

神志、肢体温度、皮肤与甲床色泽、静脉充盈度、表情、恶心呕吐、呕血、尿量、便血、血象等。

治疗

1、建立静脉通道，根据病情测T、P、R、BP及中心静脉压。

2、按医嘱吸氧、交叉配血、输血。

3、记尿量。

4、必要时遵医嘱留置胃管。

检查

做相关的检查，如心电图、抽血、必要时交叉配血、胃镜等，指导患者留取各项标本

药物

遵医嘱正确使用药物，注意用药后的观察，如静滴止血敏，静推立止血，口服凝血酶原等

活动

尽量卧床休息，避免剧烈活动

饮食

饮食流质或糊状饮食，呕血者应暂禁食

护理

1、入院前准备好床单位，及时安置好患者。

2、做好入院介绍，主管护士自我介绍

3、监测神志、生命体征的变化，持续低流量吸氧

4、做好基础护理，皮肤护理，留置胃管护理

5、观察肢体温度，皮肤与甲床色泽，静脉充盈度和意识状态

6、保持舒适体位

7、准确记录尿量，呕血量

8、合理安排补液，防止电解质紊乱

健康宣教

做好环境及各种制度介绍，讲解疾病相关知识，安全知识，各项检查须知，服药须知及注意事项，禁食的重要性

第2天

活动

尽量卧床休息，避免剧烈活动

饮食

流质或糊状饮食，呕血者应暂禁饮食

护理

1、持续低流量吸氧

2、监测神志、生命体征变化

3、做好基础护理，皮肤护理，留置胃管护理

4、观察肢体温度，皮肤与甲床色泽，静脉充盈度和意识状态

5、保持舒适体位

6、准确记录尿量

7、合理安排补液，防止电解质紊乱

其余同前

第3天

检查

抽血，粪便常规+潜血试验

活动

卧床休息，避免剧烈活动，保持舒适体位

其余同前

第4~7天

检查

粪便常规+潜血实验

活动

卧床休息，避免剧烈活动

饮食

无呕血，病情稳定可进流质或糊状饮食

健康宣教

讲解疾病相关知识，饮食配合的重要性，服药须知等

其余同前

第8~14天

活动

尽量卧床休息，避免剧烈活动

检查

粪便常规+潜血实验

饮食

半流质、糊状饮食，宜清淡、易消化、富营养为宜，根据证型指导饮食，如山药莲子粥，豆蔻粥等。

护理

1、指导患者适当活动

2、发出院通知单，发病人满意度调查表，征求病人意见，协助病人办理出院。

健康宣教

1、出院服药指导，疾病预防，避风寒，慎起居，调情志，生活起居有序

2、讲解疾病相关知识，如何自我观察大便的色、量、质。

出院随访

一周内随访第一次，三月内随访第二次，六月内随访第三次，一年内随访一次。

肝硬化腹水

日期

项目

护理内容

入院当天

评价

1、一般评估：

生命体征、皮肤、情志等

2、专科评估：

神志、表情、恶心、呕吐、呕血、腹胀、腹痛、腹水、尿量、便血、性格、行为改变。

治疗

1、根据病情测T、P、R、BP，吸氧，建立静脉通道。

2、记尿量，测腹围、体重

检查

做相关检查，如，ECG，胸片抽血等，指导患者留取各项标本

药物

遵医嘱正确使用药物，注意用药后的观察，如静滴肝安、血浆、口服速尿、安体舒通等。

活动

尽量卧床休息，避免剧烈活动，轻者可下床适当活动

饮食

饮食宜清淡易消化，无渣小纤维，限水限盐。

护理

1、准备好床单位，及时安置病人。

2、做好入院介绍，主管护士自我介绍

3、监测神志、性格、行为的变化

4、观察大便的色，量，质

5、保持舒适体位

6、准确记录尿量、腹围、体重

7、做好基础护理，心里护理，皮肤护理

健康宣教

介绍环境及种制度，安全知识，各项检查须知，服药须知等，强调饮食原则，保持乐观情绪

第2天

活动

尽量卧床休息，避免剧烈活动，保持舒适体位，轻者可下床适当活动

饮食

清淡、富营养、易消化、高糖、高维生素、限盐限水饮食，根据证型指导饮食，如山药，鲤鱼，鲫鱼，莲藕等

护理

1、监测神志、性格、行为变化，

2、做好基础护理、皮肤护理、安全护理。

3、观察大便的量、色、质

4、保持舒适的体位

5、准确记录尿量、腹围、体重

6、做好饮食指导，强调饮食原则，做好心理护理

第3~7天

活动

尽量卧床休息，避免剧烈活动

其余同前

第8~21天

活动

指导患者适当活动，勿过劳

护理

1、指导患者适当活动

2、发出院通知单、发病人满意度调查表、征求病人意见、协助病人办理出院。

健康宣教

1、出院服药指导、疾病预防、避风寒、慎起居、节饮食、饮食原则，调情志，生活起居有规律，皮肤保护注意安全。

2、自我观察大、小便的色、量、质及腹水的情况

3、讲解疾病相关知识，保持乐观情绪等。

出院随访

一周内随访第一次，三月内随访第二次，六月内随访第三次，一年内随访一次。

糖尿病

日期

项目

护理内容

入院当天

评估

1、一般评估：

生命体征、情志、皮肤、药物过敏史等

2、专科评估：

饮食习惯、生活方式、体重、身高、家族史、呼吸、意识、足背动脉、肤温、指端末梢感觉情况、二便等。

治疗

1、医嘱补液、治疗、勤巡视

2、根据病情按医嘱监测血糖并记录，吸氧，建立静脉通道，酮症者根据血糖及酮体情况调整补液。

3、糖尿病足者遵医嘱足部换药

检查

遵医嘱即复抽血、送病人去做B超，EKG，全胸片等，指导患者留取各种标本

药物

1、医嘱正确给药，注意用药后的观察，如降糖药、通血管药，抗炎药等，按时注射胰岛素。

2、酮症酸中毒者遵医嘱小剂量胰岛素持续静滴

活动

1、病情轻者室内活动，活动量不宜过大，时间不宜过长，以15~30min为宜，不超过1h，宜餐后1~2h进行

2、病情严重或糖尿病足患者应卧床休息

饮食

糖尿病饮食，根据病人年龄、性别、身高及体重计算所需热量，其中碳水化合物占50-60%,蛋白质15~20%，脂肪占20~35%，昏迷者予留置胃管，水肿患者严格控制饮水量。

护理

1、按服务规范要求，及时安置病人

2、了解病情，做好心理护理。

3、做好基础护理，皮肤护理，足背护理等。

4、勤巡视，做好安全防护

5、观察用药后的疗效

6、准确记录24h出入量

健康宣教

1、做好入院介绍：

主管医生、护士、病区环境、呼叫仪的使用、请销假制度、探视制度，发连心卡。

2、讲解疾病相关知识，各项检查的注意事项，并发放“病人住院诊疗安排须知”

3、正确指导口服药物的时间及方法。

4、正确指导胰岛素的注射方法及部位，可能出现不良反应及处理方法。

告诉病人胰岛素应按剂量注射，不能自行增减剂量或停用。

第2天

检查

遵医嘱抽血，指导病人正确留取大、小便标本，交待各项检查的时间安排及注意事项，送病人做空腹B超。

治疗

按医嘱定时监测血糖，按时按量准确注射胰岛素。

饮食

中医指导饮食，根据证型针对性的辩证实施饮食调整。

护理

1、需做OGTT试验者，交待试验期间的注意事项，不可饮水，不可进食，不可服药，不可静脉用药，不离开病房等，并准时为病人抽血。

2、督促病人按时按量服药

3、为病人治疗之前，详细向病人介绍各种治疗的目的、方法、时间及注意事项，如足底蜡疗时不宜下地走动等。

4、下肢水肿的病人用软枕抬高下肢

健康宣教

1、向病人说明饮食、运动、血糖监测、药物使用的意义、取得病人配合，同时发宣教资料及组织病人观看VCD宣教片。

2、教会病人低血糖的症状及处理方法

3、指导病人注意足背护理，宜穿宽松柔软的鞋袜。

4、及时了解病人对疾病的知识的接受，掌握程度。

第3~7天

检查

根据病情需要进一步完善并发症的检查，如眼科检查，双肾ECT，心电图等。

健康宣教

1、指导病人血糖的自我检测，胰岛素笔及血糖仪的使用方法

2、指导病人合理饮食和安排活动

3、指导病人学会对病情的自我监测。

其余同前

第8~14天

健康宣教

培训病人和家属胰岛素笔及血糖仪的正确使用。

其余同前

出院前一天至出院当天

护理

发出院药交待服药注意事项，发出院通知单，病人满意度调查表，征求病人意见。

健康宣教

1、教会病人家属血糖仪的正确使用及胰岛素正确注射方法，教会病人识别低血糖的表现，掌握自救方法，再次强调药物的正确服用方法

2、指导病人外出时随身携带药物及病情卡，以应急需。

3、做好出院指导，如疾病预防：

慎起居，避风寒，节饮食，调情志，足背护理，皮肤护理，注意安全，防跌倒，不适随诊。

4、指导患者按连心卡里专家出诊的时间、地点定时复诊，告诉患者办理出院的时间及程序。

出院随访

出院随访至少3次，第一次电话随访在出院后第一周内，第二次在出院后第二周内，第三次在出院后一个月内。

糖尿病肾病

日期

项目

护理内容

入院当天

评估

1、一般评估：

生命体征、皮肤、情志、药物过敏史等。

2、专科评估：

饮食习惯、生活方式、体重、身高、既往史、家族史、呼吸、意志、足背动脉搏动、肤温、肢端末梢感觉、水肿程度、二便等。

治疗

1、遵医嘱补液，治疗，勤巡视

2、根据病情监测血糖并记录

检查

遵医嘱及时抽血，送病人去做B超，EKG，全胸片等，指导患者留取各项标本。

药物

遵医嘱正确给药，注意用药后的观察，如降糖药、降压药、降脂药、抗凝药、补钙药、利尿药等，按时注射胰岛素

活动

病情轻者院内活动，病情严重应卧床休息，双下肢水肿用软枕抬高下肢

饮食

低盐优质低蛋白糖尿病饮食，水肿患者严格控制饮水量。

护理

1、按服务规范要求，及时安置病人。

2、了解病情，做好心理护理。

3、做好各种基础护理、皮肤护理、出入量护理等

4、勤巡视，做好安全防护

5、观察用药后的疗效

6、准确记录24h出入量

健康宣教

1、做好入院介绍：

主管医生、护士、病区环境呼叫仪的使用，请销假制度、探视制度、发连心卡。

2、详细讲解疾病相关知识，各项检查的注意事项，并发放病人住院诊疗安排须知。

3、正确指导口服药服用的方法及时间，如拜糖苹与第一口饭嚼服等。

4、正确指导胰岛素的注射方法及部位，可能出现的不良反应及处理方法，告诉病人胰岛素应按剂量注射，不能自行增减或停用。

第2天

检查

遵医嘱抽血，指导病人正确留取大小便常规、24h尿、交待各项检查的时间安排及注意事项，送病人做空腹B超。

治疗

按医嘱定时监测血糖，按时按量准确注射胰岛素。

饮食

中医指导饮食，根据证型有针对性的辩证实施饮食调护，如健脾补肾化湿、活血化瘀等。

护理

1、需做OGTT试验者，交待试验期间注意事项，不可饮水、不可进食、不可服药、不可静滴用药、不离开病房，并准时为病人抽血。

2、指导病人按时按量服药

3、为病人治疗之前，详细向病人介绍各种治疗的目的、方法、时间及注意事项，如足底蜡疗时不宜下地走动等。

4、下肢水肿的病人用软枕抬高下肢。

健康宣教

1、向病人说明饮食、运动、血糖监测、药物使用的意义，取得病人的配合，同时发宣教资料及组织病人观看VCD宣教片。

2、教会病人低血糖的症状及处理方法

3、指导病人注意足背护理，宜穿宽松柔软的鞋袜。

4、及时了解病人对疾病的知识的接受，掌握程度。

其余同前

第3~7天

检查

根据病情需要进一步完善并发症的检查，如眼科检查，双肾ECT，24h动态血压，动态心电图，肌电图、心脏彩超等。

健康宣教

1、指导病人血糖的自我监测，胰岛素笔及血糖仪的使用方法

2、指导病人合理饮食和安排活动

3、指导病人学会对病情的自我监测。

其余同前

第8—14天

检查

定期复查24h尿蛋白、尿微量白蛋白定量等。

健康宣教

培训病人或家属胰岛素笔及血糖仪的正确使用。

其余同前

出院前一天至出院当天

护理

发出院药，交待服药注意事项，发出院通知单，病人满意度调查表，征求病人意见。

健康宣教

1、教会病人家属血糖仪的正确使用及胰岛素正确注射方法，教会病人识别低血糖的表现，掌握自救方法，再次强调药物的正确服用方法

2、指导病人运动宜在餐后血糖高时进行。

3、指导病人外出时随身携带药物及病情卡，以应急需。

4、做好出院指导如疾病预防：

慎起居，避风寒，节饮食，调情志，足背护理，皮肤护理，注意安全，防跌倒，不适随访。

5、指导患者按连心卡里专家出诊的时间、地点定时复诊，

6、告诉患者办理出院的时间及程序。

7、指导患者定期复查肾功、肾ECT、肌酐、血糖、血压等。

出院随访

出院随访至少3次，第一次电话随访在第一周内，第二次出院后第二周内，第三次在出院后一个月内。

糖尿病足

日期

项目

护理内容

入院当天

评估

1、一般评估：

生命体征，情志，皮肤，药物过敏史等

2、专科评估：

饮食习惯、生活方式、体重、身高、家族史、呼吸、意识、足背动脉、肤温、指端末梢感觉情况、二便等。

治疗

1、遵医嘱补液，治疗，勤巡视

2、根据病情监测血糖并记录。

3、遵医嘱足部用药

检查

1、遵医嘱即复抽血，送病人去做B超，EKG，全胸片等，指导患者留取各项标本。

2、足背检查，足背动脉搏动，X线等。

药物

1、遵医嘱争取给药，注意用药后的观察，如降糖药，抗炎药，扩血管药，止痛药等，按时注射胰岛素

2、根据足背情况合理用药，如足背皮肤溃疡者可用654-2,庆大霉素，胰岛素药物等。

活动

卧床休息

饮食

糖尿病饮食，根据病人年龄、性别、身高及体重计算所需热量，其中碳水化合物占50-60%,蛋白质占15~20%，脂肪占20~35%。

护理

1、按服务规范要求，及时安置病人

2、了解病情，做好心理护理。

3、做好基础护理，皮肤护理，足背护理等。

4、协助病人做好生活护理，勤巡视，做好安全防护

5、观察用药后的疗效。

6、皮下注射胰岛素时注意无菌操作，交替注射部位，预防感染。

健康宣教

1、做好入院介绍：

主管医生，护士，病区环境，呼叫仪的使用，请销假制度、探视制度、发连心卡。

2、详细讲解疾病相关知识，各项检查的注意事项，并发放病人住院诊疗安排须知。

3、正确指导口服药服用的方法及时间，如拜糖苹与第一口饭嚼服等。

4、正确指导胰岛素的注射方法及部位，可能出现的不良反应及处理方法，告诉病人胰岛素应按剂量注射，不能自行增减或停用。

5、指导病人足背护理，禁用热水袋和电热毯。

第2天

检查

遵医嘱抽血，指导病人正确留取大小便标本，交待各项检查的时间安排及注意事项，送病人做空腹B超，下肢动、静脉彩超。

治疗

按医嘱定时监测血糖，按时按量准确注射胰岛素，按医嘱足背换药。

饮食

中医指导饮食，根据证型有针对性的辩证实施饮食调护，如活血化瘀通络，益气养阴等。

护理

1、需做OGTT试验者，交待试验期间注意事项，不可饮水、不可进食、不可服药、不可静滴用药、不离开病房，并准时为病人抽血。

2、督促病人按时按量服药

3、为病人治疗之前，详细向病人介绍各种治疗的目的，方法、时间及注意事项，如足底蜡疗时不宜下地走动等。

4、观察病人足部溃疡程度，用药后疗效。

健康宣教

1、向病人说明饮食、运动、血糖监测、药物使用的意义，取得病人配合，同时发宣教资料及组织病人观看VCD宣教片。

2、教会病人低血糖的症状及处理方法

3、指导病人注意足背护理，宜穿宽松柔软的鞋袜。

4、及时了解病人对疾病的知识的接受、掌握程度。

其余同前

第3~7天

检查

根据病情需要进一步完善并发症的检查，如眼科检查，双肾ECT，24h动态血压，动态心电图，肌电图、心脏彩超等。

健康宣教

1、指导病人足背护理。

2、指导病人血糖的自我监测，胰岛素笔及血糖仪的使用方法

3、指导病人合理饮食和安排活动

4、指导病人学会对病情的自我监测。

其余同前

第8~14天

健康宣教

1、培训病人和家属胰岛素笔及血糖仪的正确使用。

2、培训病人家属伤口换药的家庭护理。

其余同前

出院前一天至出院当天

护理

发出院药交待服药注意事项，发出院通知单，病人满意度调查表，征求病人意见。

健康宣教

1、教会病人家属伤口换药的家庭护理

2、教会病人家属血糖仪的正确使用及胰岛素正确注射方法，教会病人识别低血糖的表现，掌握自救方法，再次强调药物的正确服用方法

3、指导病人外出时随身携带药物及病情卡，以应急需。

4、做好出院指导如疾病预防：

慎起居，避风寒，节饮食，调情志，足背护理，皮肤护理，注意安全，防跌倒，不适随访。

5、指导患者定期监测血糖情况

6、指导患者按连心卡里专家出诊的时间、地点定时复诊，

7、告诉患者办理出院的时间及程序。

出院随访

出院随访至少3次，第一次电话随访在第一周内，第二次在出院后第二周内，第三次在出院后一个月内。