临床用血评价公示及权限认定制度整理版.docx
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临床用血评价公示及权限认定制度整理版
某医院临床用血评价公示及临床医师权限认定制度
1目的
实施临床医师用血权限化管理，是确保临床安全、合理用血的有效措施,特制定本制度。
2适用范围
适用全院各科室。
3制度内容
3.1临床科室每月应对医师临床合理用血进行评价并公示，医师合理用血评价结果纳入科室医师个人业绩考核与用血权限的认定。
质控办应于每月初对上月合理用血相关评价指标（如输血前检查、输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例、血袋回收、输血病历抽查等）进行统计并提交临床用血管理委员会办公室，由临床用血管理委员会办公室完成上月《用血相关工作点评》和《用血管理检查情况通报》。
3.2临床用血管理委员会应制定《临床用血管理实施细则》和考核办法，每月临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系并用于科室质量管理评定和医师个人业绩考核与用血权限的认定。
各科对存在的问题在公示后5个工作日内提出整改措施并上交临床用血管理委员会办公室，质控办负责对各科的整改情况进行追踪和验收，并做好记录。
3.3临床医师用血权限的准入
3.3.1主治医师获得住院医师专业技术任职资格，经相关临床用血知识培训并考核合格后，由质控办将考核合格医师名单提交医院输血管理委员会审核，并负责公布最终授权的临床用血处方权限名单。
3.3.2有用血权限的医师每年至少参加一次临床用血知识培训和考核。
科室根据上年度临床医师用血评价情况及培训考核情况填报《临床医师用血权限评价认定表》，质控办将《临床医师用血权限评价认定表》提交医院用血管理委员会审批，决定是否继续授予用血权限。
3.4暂停用血权限
临床医师参加临床用血知识培训后考核不合格或被查到半年内不合理用血或不合格输血病程记录达3次的，质控办发出“用血权限暂停通知书”，暂停当事医师的用血权限，并报医院临床用血管理委员会备案。
同时质控办及时向全院临床科室通报，血库将不再接受理其输血申请。
3.5用血权限的恢复
医生需恢复用血权限时，应向医院临床用血管理委员会提出书面申请，经临床输血知识培训考核合格后，医院临床用血管理委员会审核批准，当事医师方可恢复用血权限。
3.6对医师用血评价认定结果用于个人业绩考核。
4相关文件
《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》
5、相关记录
临床医师合理评价及权限认定表（3.0CJQYY/ZKB-JL-25）
临床用血评价表（3.0CJQYY/ZKB-JL-26）
科室（医疗质量与安全）输血病历自查表（3.0CJQYY/ZKB-JL-27）
输血管理委员会对医师合理用血评价及权限认定表（3.0CJQYY/ZKB-JL-28）
医师用血权限认定人员一览表（3.0CJQYY/ZKB-JL-29）
输血质量与安全管理检查表（3.0CJQYY/ZKB-JL-30）
6其他
本制度自发布之日起执行。
沙坪坝区某医院
科室临床医师合理评价及权限认定表3.0CJQYY/ZKB-JL-25
科室医师姓名
评价年度年月科主任签名
申请成分及血量
红细胞悬液（ml）
血浆（ml）
血小板（个）
冷沉淀（个）
其他
评价内容
输血适应症符合率情况评价
用血申请审批执行情况评价
输血知情同意执行情况评价
输血病程记录情况评价
不良反应报告处置情况评价
业绩考核结论
用血权限认定
输血前评估
输血记录
输血后效果评价
优□
良□
差□
优□
良□
差□
优□
良□
差□
优□
良□
差□
优□
良□
差□
优□
良□
差□
优□
良□
差□
优□
良□
差□
保留□取消□
总结：
备注：
1、科主任每月对本科室临床医生用血情况进行评定并将评定结果作为个人业绩考核；
2、临床医师输血评定结果将影响是否继续授权；3、评定应秉着客观、真实态度进行；
沙坪坝区某医院临床用血评价表3.0CJQYY/ZKB-JL-26
患者姓名
性别
年龄
岁
科别
住院号
床号
经治医师
临床诊断
输血理由
输血日期
输血成分及数量
申请单填写规范
是□否□
知情同意书签署
是□否□
输血前传染病检查
是□否□
输血审批表
有□无□
血液检查
Hb
HCT
PLT
PT
Fib
APTT
输血指征
合理输血理由
不合理输血理由
红细胞：
Hb<60g/L或Hct<0.20□
术前贫血□心肺功能差□高龄□
术中出血ml；活动性出血□
严重感染Hct<0.35□
血浆：
PT或APTT﹥正常1.5倍，创面弥漫性渗血□凝血功能障碍□；紧急对抗华法令抗凝血作用□；输血量≥自身血容量□；
其他：
用于扩容□；
血红蛋白﹥100g/L□
无缺氧症状□
治疗低蛋白血症□；
用于补充营养□；
用于提高免疫力□；
促进伤口愈合□
其他：
输血
病历
记录
输血前评估有□缺陷：
输血过程记录有□缺陷：
输血后效果评价有□缺陷：
输血不良反应：
有□无□处理：
有□无□
类型：
□发热反应□过敏反应□溶血反应□细菌污染反应□其它反应：
回报：
有□无□评价：
合理□不合理□其他：
备注：
检查日期：
检查者：
科室（医疗质量与安全）输血病历自查表
3.0CJQYY/ZKB-JL-27
患者姓名：
住院号：
科室：
主管医师：
诊断
已输血液成分
输血日期
检查日期
检查项目
项目内容
医师运行病历
备注
输血前检测
输血前检测是否齐全（包括血常规、血型感染项检查等）
是否
检测医嘱是否在输血前开出
是否
检测抽取血样是否在输血前
是否
病历中是否有检验报告单
是否
检测结果是否有正常、异常标识
是否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
有无患者（患者家属）签字
是否
有无医师签字
是否
签字时间是否精确到分钟
是否
输血同意书无缺项，填写完整
是否
输血指征
输血符合指征
是否
不符合指征输血病程中记录输血理由
是否
输血申请单
申请医生职称符合中级及以上专业职称
是否
科主任或医务科完善签字
是否
申请单填写规范完整
是否
输血前评估
病程中规范完善输血前评估
是否
输血前评估及时签名及满页打印
是否
输血病程记录
及时完成输血病程记录
是否
按照规定模板完成输血病程记录
是否
输血开始及结束时间与护理记录相符
是否
输血病程记录及时签名及满页打印
是否
输血效果评价
规范、及时完成效果评价
是否
有复查血常规等检验单
是否
输血后效果评价及时签字及满页打印
是否
输血记录单
病历中是否有《输血记录单》
是否
《输血记录单》是否填写规范齐全
是否
手术护理记录
是否记录输血血型、血量、开始与结束时间
是否
病历首页
输血品种、血型、数量与输血记录单符合
是否
有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记录
是否
有不良反应回报单并填写规范完整
是否
其他
需要说明的问题
注：
1、此表由主管医师及时书写；备血而没有输血的不必填写此表。
2、本表填写后留在科室统一保管，作为科室病历质控的一部分。
3、职能部门定期检查。
科室检查人员：
日期：
输血管理委员会对医师合理用血评价及权限认定表
3.0CJQYY/ZKB-JL-28
评定科室评定年度年.
医师
姓名
评价及认定内容
输血适应症符合率情况评价
用血申请审批执行情况评价
输血知情同意执行情况评价
输血治疗病程记录情况评价
不良反应报告处置情况评价
是否参加
培训
考试
业绩考核
结论
用血权限认定
优□
良□
保留□取消□
差□
优□
良□
保留□取消□
差□
优□
良□
保留□取消□
差□
优□
良□
保留□取消□
差□
优□
良□
保留□取消□
差□
委员会主任签名日期年月日
科医师用血权限认定人员一览表
3.0CJQYY/ZKB-JL-29
制表时间：
年月日
序号
姓名
职称
职务
是否授予用血权限
备注
注：
可根据科室人员数量增加表格行数。
输血质量与安全管理检查表3.0CJQYY/ZKB-JL-30
检查人受检科室检查日期
相关
部门
序号
项目
内容
符合
缺陷
存在问题
临床
科室执行输血管理相关制度
一
科室输血质控管理
科室有健全输血管理小组，工作制度及职责，每月开展输血管理小组活动，有记录,临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。
科室用血登记本记录规范完整。
全科室开展输血管理相关教育和培训（至少每年2次）。
每月进行输血病历自查及对医师临床合理用血进行评价并用于个人业绩考核
二
认真执行输血相关制度
填写输血申请单、签署输血治疗同意书且存入病历、书写规范、信息记录完整；输血治疗知情同意书签署率100％.
输血前感染性疾病及血常规、血型检查。
医务人员熟悉并执行该规定,该规定执行率100%
严格履行临床用血审批制度，有审批记录
有控制输血感染方案，输血感染疾病登记、报告等制度、登记记录规范；对输血感染疾病进行调查处理、记录符合规定；
输血前评估（血色素、输血指针、目的）评估记录及输血前严格执行双人床旁核对、签字制度，有记录，加入血液成分中药物符合国家规定；
输血过程（输血原因、血型、成分、数量、完成时间、有无不良反应及其发生\处理\结果）记录，
输血后疗效评价及时，有记录及检验单
临床输血记录合格率和保存完整率为100％
三
输血不良反应处置
有输血不良反应处理规范、标准、应急措施、能识别不良反应症状；经及时救治后及时填写回报单并交检验科报质控办。
医务人员经过相关培训；
四
血袋、器材、耗材管理
输血后空袋及时返回检验科；输血器械符合国家标准，一次性输血耗材处理规范，有记录。
五
输血指征符合相关制度
1医务人员
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