医师执业注册申请审核表填写方法及范文.docx
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医师执业注册申请审核表填写方法及范文
医师执业注册申请审核表填写方法及范文
医师执业注册申请审核表填写方法及范文
通过执业医师考试是一门学问，同样填写《医师执业注册申请审核表》也是不容忽视的环节，基本都是第一次注册，所以有些在这方面也显得生熟，就填写医师执业注册申请审核表这个问题，乐教考试网小编给大家介绍该如何填写表格，同时提供给大家医师执业注册申请审核表范文。
如何填写封面：
1、姓名一栏应与身份证完全一致。
2、医师资格
级别：
请填执业医师（或执业助理医师）。
类别：
请选填临床或中医、公共卫生、口腔。
3、医师资格证书编码：
按医师资格证书上的号码正确填写，如：
200751110510102197310196564
4、医师执业证书编码：
暂不填。
5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、填表时间：
填当时时间。
7、学历：
应填写与申请类别相应的最高学历。
8、专业技术职务任职资格：
请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。
若为教学系列，如讲师、副教授、教授，请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。
9、申请执业机构名称及登记号：
XXXX医院登记号：
XXXXX
10、申请执业机构地址：
XXXXXX邮编：
XXX
11、申请执业类别：
临床或中医、公卫、口腔。
12、获得执业助理医师资格的时间：
按《执业助理医师资格证》上的时间填写。
如是执业医师，此项不填。
13、获得执业医师资格的时间：
按《执业医师资格证》上的时间填写。
如是执业助理医师，此项不填。
14、个人工作经历：
填写参加工作以来的经历。
15、身体和健康状况：
按《医师注册健康检查表》上的结果填写，如：
良好。
16、业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果：
不填。
17、其他要说明的问题：
请填写执业范围。
如内科专业或外科专业。
18、申请人签字填写年月日：
并签字。
19、所有栏目填写年月日：
与填表时间相同。
级别：
执业医师、执业助理医师。
类别：
临床、中医、公卫、口腔。
第四页上医师执业证书编码不填
医师执业注册申请审核表
姓 名:
医师资格级别:
类 别:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
填表时间:
年 月 日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
填 表 说 明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。
采用A4纸打印。
表格内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
姓 名
性 别
出生年月
民 族
学 历
所学系、专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职务
任职资格
身份证号码
申请执业机构
名称及登记号
申请执业
机构地址
邮政
编码
申请执业类别
获得执业助理
医师资格的时间
获得执业医师
资格的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
个 人 工 作 经 历
时 间
单 位
技术职务
证明人
健康状况
业务水平
考核机构
或组织的
名称和培
训时间及
考核结果
其他要说
明的问题
申请人签字：
年 月 日
考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）
印 章
负责人：
年 月 日
执业机构
意见
级别：
类别：
拟聘用科目：
印 章
负责人：
年 月 日
执业机构上级主管部门审批意见
级别：
类别：
拟聘用科目：
印 章
负责人：
年 月 日
卫生行政部门审批意见
执业机构及登记号：
机构地址及邮编：
级别：
类别：
聘用的科目：
印 章
负责人：
年 月 日
医师执业
证书编码
执业医师
执业助理医师
备 注
医师执业注册申请审核表
（示范文本）
姓 名:
张 三
医师资格级别:
执业医师
类 别:
临 床
医师资格证书编码:
200545110450122197807082612
医师执业证书编码:
填表时间:
2006 年9月6日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
姓 名
张三
性 别
男
贴近期二寸免冠
正面半身照
出生年月
1974.12
民 族
汉
学 历
本科
所学系、专业
临床
家庭地址及
邮政编码
南宁市桃源路78号 530021
专业技术职务
任职资格
主治医师
身份证号码
450122************
申请执业
机构名称及
登记号
名称：
南宁市示范性医院
登记号：
49918823245032711A1001
申请执业
机构地址
南宁市桃源路78号
邮政
编码
530021
申请执业类别
临床
获得执业助理医师资格的时间
2000年12月18日
获得执业医师资格的时间
2005年12月18日
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
无
个 人 工 作 经 历
时 间
单 位
技术职务
证明人
1999.2－2004.12
南宁市示范性医院
医师
李红
2005.1－2006.9
南宁市示范性医院
主治医师
张强
以下空白
健康状况
健康
业务水平
考核机构
或组织的
名称和培
训时间及
考核结果
其他要说
明的问题
无
申请人签字：
张三 2011年9月6 日
考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）
印 章
负责人：
年月日
执业机构
意见
级别：
执业医师
类别：
临床
拟聘用科目：
内科专业
印 章
负责人：
陈 经 2011 年 9 月 12日
执业机构上级主管部门审批意见
级别：
执业医师
类别：
临床
拟聘用科目：
内科专业
印 章
负责人：
周文伟 2011 年 9月 15日
卫生行政部门审批意见
执业机构及登记号：
机构地址及邮编：
级别：
类别：
聘用的科目：
印 章
负责人：
年 月 日
医师执业证书编码
执业医师
执业助理医师
备 注
骐骥一跃，不能十步；驽马十驾，功在不舍。
同样，成功的秘诀不在于一蹴而就，而在于你是否能够持之以恒。
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