科室每月院感自查记录.docx
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科室每月院感自查记录
科室每月院感自查记录
项目
存在问题
整改措施
整改结果
感染管理规章组织管理：
1.
医院感染监控制度落实。
2.
科室感染小组履行职责。
3.
4.人员参加培训管理自查。
人员培训不足
加强人员培训
得到整改
洁、1.布局合理，环境管理：
手卫生规范。
污明确标清。
2.4.3.仪器设备清洁、消毒。
定5.湿式清扫、环境整洁。
动态期开窗，空气情新。
6.
次（紫外消毒清洗每年1-2。
线灯管每周1次）
仪器设备
清洁、消毒不
及时
及时进行仪器
设备的清洁、消毒
得到整改
按规定要求防标准预防：
1.
护（戴帽子、口罩、手套、2.。
穿隔离衣、防护围裙等）诊疗
不同病人前后应洗手或手消
毒，接触病人血液、体液等应
戴手套，脱手套后应洗手。
自查良好
持续改进
严格消毒隔离消毒隔离：
1.
感染与非感染分室，2.制度。
特殊感染采取隔离，诊疗先拟
诊传染非感染后感染。
3.进入
病据传染途径隔离。
4.体内用
品一人一用一灭菌。
目标监
测记录情况。
5.
目标监测记录不及时
目标监测及时记录
得到整改
发现感染1.感染病例监测：
登记。
小时内报告、24病例，
感染暴发立即报告并采取2.
传3.防控措施，做好登记。
。
100%染病报告率
传染病报告不及时
及时上报传染病报告
得到整改
含氯消毒剂卫生学监测：
1.
戊二醛次，1等监测每日2%
次，监测结果保存。
每周1空
消机使用（紫外线灯管2.日
常监测）记录。
自查良好
持续改进
有用药指1.抗菌药物管理：
治疗性用药前培养。
2.征。
种
类选择合理，用量、用3.联
合用药有指征。
4.法恰当。
5.
围手术期用药方法正确。
自查良好
持续改进
按规定分医疗废物管理：
1.
包类、密封保存、运送。
2.
装物与容器符合规定要求。
．
自查良好
持续改进
3.交接登记内容完整、资料齐
全。
2012年2月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改结果
感染管理规章组织管理：
1.
医院感染监控制度落实。
2.
科室感染小组履行职责。
3.
4.人员参加培训管理自查。
自查良好
持续改进
洁、1.布局合理，环境管理：
手卫生规范。
污明确标清。
2.4.3.仪器设备清洁、消毒。
定5.湿式清扫、环境整洁。
动态6.期开窗，空气情新。
次（紫外1-2消毒清洗每年1
线灯管每周次）。
未严格遵
守手卫生规
范
加强人员培训
得到整改
按规定要求防标准预防：
1.
护（戴帽子、口罩、手套、2.
穿隔离衣、防护围裙等）。
诊
疗不同病人前后应洗手或手
消毒，接触病人血液、体液等
应戴手套，脱手套后应洗手。
诊疗不同病人前后未按规定严格洗手
加强人员学习
得到整改
严格消毒隔离消毒隔离：
1.
感染与非感染分室，2.制度。
特殊感染采取隔离，诊疗先拟
诊传染3.非感染后感染。
进
入病据传染途径隔离。
4.体内
用品一人一用一灭菌。
目标
监测记录情况。
5.
自查良好
持续改进
发现感染1.感染病例监测：
登记。
24小时内报告、病例，
感染暴发立即报告并采取2.
传防控措施，做好登记。
3.。
染病报告率100%
自查良好
持续改进
含氯消毒剂卫生学监测：
1.
戊二醛1次，2%等监测每日
次，监测结果保存。
每周1空
消机使用（紫外线灯管2.日
常监测）记录。
监测结果未及时保存
及时保存检测结果
得到整改
有用药指抗菌药物管理：
1.
治疗性用药前培养。
征。
2.
种类选择合理，用量、用3.
联合用药有指征。
法恰当。
4.
5.围手术期用药方法正确。
抗生素使
用不规范
加强人员培训
得到整改
按规定分医疗废物管理：
1.
包2.类、密封保存、运送。
装物与容器符合规定要求。
．
自查良好
持续改进
3.交接登记内容完整、资料齐
全。
2012年3月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改结果
感染管理规章组织管理：
1.
医院感染监控制度落实。
2.
科室感染小组履行职责。
3.
管理自查。
4.人员参加培训
自查良好
持续改进
洁、1.布局合理，环境管理：
手卫生规范。
污明确标清。
2.4.仪器设备清洁、消毒。
3.
定湿式清扫、环境整洁。
5.
动态期开窗，空气情新。
6.
次（紫外消毒清洗每年1-2
次）线灯管每周1。
自查良好
持续改进
按规定要求防标准预防：
1.
护（戴帽子、口罩、手套、2.
穿隔离衣、。
防护围裙等）诊
疗不同病人前后应洗手或手
消毒，接触病人血液、体液等
应戴手套，脱手套后应洗手。
未按规范遵守手卫生
加强人员学习
得到整改
严格消毒隔离消毒隔离：
1.
感染与非感染分室，制度。
2.
特殊感染采取隔离，诊疗先拟
诊传染3.非感染后感染。
进
入4.病据传染途径隔离。
体
内用品一人一用一灭菌。
5.
目标监测记录情况。
未严格遵
守消毒隔离
措施
加强监督管理
得到整改
发现感染感染病例监测：
1.
登记。
小时内报告、病例，24
感染暴发立即报告并采取2.
传3.防控措施，做好登记。
染
病报告率100%。
自查良好
持续改进
含氯消毒剂卫生学监测：
1.
戊二醛次，等监测每日12%次，
监测结果保存。
1每周空消机
使用（紫外线灯管2.日常监
测）记录。
检测无记录
检测结果及时记录
得到整改
有用药指抗菌药物管理：
1.
治疗性用药前培养。
征。
2.
种类选择合理，用量、用3.
联合用药有指征。
4.法恰当。
围手术期用药方法正确。
5.
自查良好
持续改进
按规定分医疗废物管理：
1.
包类、密封保存、运送。
2.
装物与容器符合规定要求。
．
交接登记内资容不完整、
完善相关文字记
得到整改
料不齐全录
交接登记内容完整、资料3.
齐全。
2012年4月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
感染管理规章组织管理：
1.
医院感染监控制度落实。
2.
科室感染小组履行职责。
3.
4.人员参加培训管理自查。
自查良好
持续改进
洁、1.布局合理，环境管理：
手卫生规范。
污明确标清。
2.4.3.仪器设备清洁、消毒。
定湿式清扫、环境整洁。
5.
动态6.期开窗，空气情新。
次（紫外消毒清洗每年1-2
次）。
1线灯管每周
仪器设备
清洁、消毒不
及时
及时进行仪器
设备的清洁、消毒
得到整改
按规定要求防1.标准预防：
护（戴帽子、口罩、手套、2.
防护围裙等）。
穿隔离衣、诊
疗不同病人前后应洗手或手
消毒，接触病人血液、体液等
应戴手套，脱手套后应洗手。
自查良好
持续改进
严格消毒隔离1.消毒隔离：
感染与非感染分室，制度。
2.
特殊感染采取隔离，诊疗先拟
诊传染非感染后感染。
3.进入
4.病据传染途径隔离。
体内用
品一人一用一灭菌。
5.目标
监测记录情况。
目标监测记录不及时
目标监测及时
记录
得到整改
发现感染1.感染病例监测：
登记。
小时内报告、病例，24
感染暴发立即报告并采取2.
传3.防控措施，做好登记。
100%。
染病报告率
自查良好
持续改进
含氯消毒剂1.卫生学监测：
戊二醛1等监测每日次，2%
次，监测结果保存。
1每周空
消机使用（紫外线灯管2.日
常监测）记录。
监测结果
未及时保存
及时保存检测结果
得到整改
有用药指抗菌药物管理：
1.
治疗性用药前培养。
征。
2.
种类选择合理，用量、用3.
联合用药有指征。
法恰当。
4.
围手术期用药方法正确。
5.
自查良好
持续改进
按规定分1.医疗废物管理：
包类、密封保存、运送。
2.
装物与容器符合规定要求。
．
自查良好
持续改进
3.交接登记内容完整、资料齐
全。
2012年5月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
感染管理规章组织管理：
1.
医院感染监控制度落实。
2.
科室感染小组履行职责。
3.
人员参加培训管理自查。
4.
人员培训不足
加强人员培训
得到整改
洁、环境管理：
1.布局合理，
手卫生规范。
污明确标清。
2.4.3.仪器设备清洁、消毒。
定5.湿式清扫、环境整洁。
动态6.期开窗，空气情新。
次（紫外消毒清洗每年1-2线
灯管每周次）。
1
自查良好
持续改进
按规定要求防1.标准预防：
护（戴帽子、口罩、手套、2.
穿隔离衣、防护围裙等）。
诊
疗不同病人前后应洗手或手
消毒，接触病人血液、体液等
应戴手套，脱手套后应洗手。
加强人员学习
得到整改诊疗
不同病人前后未按
规定严格洗手
严格消毒隔离消毒隔离：
1.
感染与非感染分室，2.制度。
特殊感染采取隔离，诊疗先拟
诊传染非感染后感染。
3.进入
病据传染途径隔离。
4.体内用
品一人一用一灭菌。
5.目标
监测记录情况。
自查良好
持续改进
发现感染感染病例监测：
1.
登记。
病例，24小时内报告、
感染暴发立即报告并采取2.
传3.防控措施，做好登记。
。
染病报告率100%
自查良好
持续改进
含氯消毒剂1.卫生学监测：
戊二醛次，2%1等监测每日次，
监测结果保存。
每周1空消机
使用（紫外线灯管2.日常监
测）记录。
监测结果未及时保存
及时保存检测结果
得到整改
有用药指1.抗菌药物管理：
治疗性用药前培养。
2.征。
种
类选择合理，用量、用3.联
合用药有指征。
4.法恰当。
围
手术期用药方法正确。
5.
自查良好
持续改进
按规定分医疗废物管理：
1.
包类、密封保存、运送。
2.
装物与容器符合规定要求。
．
交接登记内资容不完整、
完善相关文字记
得到整改
料不齐全录
交接登记内容完整、资料3.
齐全。
2012年6月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
感染管理规章组织管理：
1.
医院感染监控制度落实。
2.
科室感染3.小组履行职责。
4.人员参加培训管理自查。
自查良好
持续改进
洁、1.布局合理，环境管理：
手卫生规范。
2.污明确标清。
4.仪器设备清洁、消毒。
3.
定湿式清扫、环境整洁。
5.
动态6.期开窗，空气情新。
次（紫外消毒清洗每年1-2。
线灯管每周1次）
自查良好
持续改进
按规定要求防标准预防：
1.
护（戴帽子、口罩、手套、2.。
穿隔离衣、防护围裙等）诊疗
不同病人前后应洗手或手消
毒，接触病人血液、体液等应
戴手套，脱手套后应洗手。
自查良好
持续改进
严格消毒隔离消毒隔离：
1.
感染与非感染分室，制度。
2.
特殊感染采取隔离，诊疗先拟
诊传染非感染后感染。
3.进入
4.病据传染途径隔离。
体内用
品一人一用一灭菌。
5.目标
目标监测
记录不及时
目标监测及时记录
得到整改
监测记录情况。
发现感染感染病例监测：
1.
登记。
24病例，小时内报告、
感染暴发立即报告并采取2.
传3.防控措施，做好登记。
。
染病报告率100%
传染病报
告不及时
及时上报传染
病报告
得到整改
含氯消毒剂卫生学监测：
1.
戊二醛1等监测每日次，2%
次，监测结果保存。
每周1空
消机使用（紫外线灯管2.日
常监测）记录。
自查良好
持续改进
有用药指抗菌药物管理：
1.
治疗性用药前培养。
征。
2.
种类选择合理，用量、用3.
联合用药有指征。
4.法恰当。
5.围手术期用药方法正确。
自查良好
持续改进
按规定分医疗废物管理：
1.
包类、密封保存、运送。
2.
装物与容器符合规定要求。
．
自查良好
持续改进
交接登记内容完整、资料3.
齐全。
2012年7月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
感染管理规章1.组织管理：
医院感染监控制度落实。
2.
科室感染小组履行职责。
3.
人员参加培训管理自查。
4.
自查良好
持续改进
洁、布局合理，环境管理：
1.
手卫生规范。
2.污明确标清。
4.仪器设备清洁、消毒。
3.
定5.湿式清扫、环境整洁。
动态期开窗，空气情新。
6.
次（紫外消毒清洗每年1-21
次）。
线灯管每周
仪器设备
清洁、消毒不
及时
及时进行仪器
设备的清洁、消
毒
得到整改
按规定要求防标准预防：
1.
护（戴帽子、口罩、手套、2.
穿隔离衣、防护围裙等）。
诊
疗不同病人前后应洗手或手
消毒，接触病人血液、体液等
应戴手套，脱手套后应洗手。
自查良好
持续改进
严格消毒隔离消毒隔离：
1.
感染与非感染分室，制度。
2.
特殊感染采取隔离，诊疗先拟
诊传染3.非感染后感染。
进
入4.病据传染途径隔离。
体
内用品一人一用一灭菌。
5.
目标监测记录情况。
未严格遵守消毒隔离措施
加强监督管理
得到整改
发现感染1.感染病例监测：
登记。
病例，24小时内报告、
感染暴发立即报告并采取2.
传防控措施，做好登记。
3.
100%染病报告率。
自查良好
持续改进
含氯消毒剂卫生学监测：
1.
戊二醛等监测每日12%次，次，
监测结果保存。
每周1空消机
使用（紫外线灯管2.日常监
测）记录。
自查良好
持续改进
有用药指抗菌药物管理：
1.
治疗性用药前培养。
2.征。
种
类选择合理，用量、用3.联
合用药有指征。
法恰当。
4.围
手术期用药方法正确。
5.
抗生素使用不规范
加强人员培训
得到整改
按规定分医疗废物管理：
1.
包2.类、密封保存、运送。
装物与容器符合规定要求。
．
自查良好
持续改进
得到整改
交接登记内容完整、资料3.
齐全。
2012年8月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
感染管理规章组织管理：
1.
医院感染监控制度落实。
2.
科室感染3.小组履行职责。
人员参加培训管理自查。
4.
人员培训不足
加强人员培训
得到整改
洁、布局合理，环境管理：
1.
手卫生规范。
污明确标清。
2.4.3.仪器设备清洁、消毒。
定湿式清扫、环境整洁。
5.
动态期开窗，空气情新。
6.
次（紫外消毒清洗每年1-2
次）。
线灯管每周1
自查良好
持续改进
按规定要求防1.标准预防：
护（戴帽子、口罩、手套、2.
穿隔离衣、防护围裙等）。
诊
疗不同病人前后应洗手或手
消毒，接触病人血液、体液等
应戴手套，脱手套后应洗手。
诊疗不同
病人前后未
按规定严格
洗手
加强人员学习
得到整改
严格消毒隔离消毒隔离：
1.
感染与非感染分室，2.制度。
特殊感染采取隔离，诊疗先拟
诊传染非感染后感染。
3.进入
病据传染途径隔离。
4.体内用
品一人一用一灭菌。
目标监
测记录情况。
5.
自查良好
持续改进
发现感染感染病例监测：
1.
登记。
小时内报告、病例，24
感染暴发立即报告并采取2.
传防控措施，做好登记。
3.。
100%染病报告率
自查良好
持续改进
含氯消毒剂1.卫生学监测：
戊二醛等监测每日12%次，次，
监测结果保存。
每周1空消机
使用（紫外线灯管2.日常监
测）记录。
监测结果未及时保存
及时保存检测结果
得到整改
有用药指1.抗菌药物管理：
治疗性用药前培养。
2.征。
种
类选择合理，用量、用3.联
合用药有指征。
4.法恰当。
5.
围手术期用药方法正确。
自查良好
持续改进
按规定分医疗废物管理：
1.
包类、密封保存、运送。
2.
装物与容器符合规定要求。
．
交接登记内资容不完整、
完善相关文字记
得到整改
料不齐全录
交接登记内容完整、资料3.
齐全。
2012年9月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
感染管理规章组织管理：
1.
医院感染监控制度落实。
2.
科室感染小组履行职责。
3.
4.人员参加培训管理自查。
自查良好
持续改进
洁、1.布局合理，环境管理：
手卫生规范。
2.污明确标清。
1.3.仪器设备清洁、消毒。
定
5.湿式清扫、环境整洁。
动态
6.期开窗，空气情新。
次（紫
外1-2消毒清洗每年1次）。
线灯管每周
仪器设备
清洁、消毒不
及时
及时进行仪器
设备的清洁、消
毒
得到整改
按规定要求防标准预防：
1.
护（戴帽子、口罩、手套、2.
穿隔离衣、防护围裙等）。
诊
疗不同病人前后应洗手或手
消毒，接触病人血液、体液等
应戴手套，脱手套后应洗手。
自查良好
持续改进
严格消毒隔离1.消毒隔离：
感染与非感染分室，制度。
2.
特殊感染采取隔离，诊疗先拟
诊传染非感染后感染。
3.进入
4.病据传染途径隔离。
体内用
品一人一用一灭菌。
5.目标
未严格遵
守消毒隔离
措施
加强监督管理
得到整改
监测记录情况。
发现感染感染病例监测：
1.
登记。
病例，小时内报告、24
感染暴发立即报告并采取2.
传防控措施，做好登记。
3.染
病报告率100%。
自查良好
持续改进
含氯消毒剂1.卫生学监测：
戊二醛次，2%1等监测每日次，
监测结果保存。
每周1空消机
使用（紫外线灯管2.日常监
测）记录。
监测结果
未及时保存
及时保存检测结果
得到整改
有用药指抗菌药物管理：
1.
治疗性用药前培养。
征。
2.
种类选择合理，用量、用3.
联合用药有指征。
4.法恰当。
5.围手术期用药方法正确。
自查良好
持续改进
按规定分医疗废物管理：
1.
包类、密封保存、运送。
2.
装物与容器符合规定要求。
．
自查良好
持续改进
交接登记内容完整、资料3.
齐全。
2012年10月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
感染管理规章组织管理：
1.
医院感染监控制度落实。
2.
科室感染小组履行职责。
3.
人员参加培训管理自查。
4.
人员培训不足
加强人员培训
得到整改
洁、1.环境管理：
布局合理，
手卫生规范。
污明确标清。
2.4.3.仪器设备清洁、消毒。
定5.湿式清扫、环境整洁。
动态期开窗，空气情新。
6.
次（紫外消毒清洗每年1-2。
次）线灯管每周1
自查良好
持续改进
按规定要求防1.标准预防：
护（戴帽子、口罩、手套、2.
穿隔离衣、防护围裙等）。
诊
疗不同病人前后应洗手或手
消毒，接触病人血液、体液等
应戴手套，脱手套后应洗手。
诊疗不同
病人前后未
按规定严格
洗手
加强人员学习
得到整改
严格消毒隔离1.消毒隔离：
感染与非感染分室，2.制度。
特殊感染采取隔离，诊疗先拟
诊传染非感染后感染。
3.进入
病据传染途径隔离。
4.体内用
品一人一用一灭菌。
5.目标
监测记录情况。
自查良好
持续改进
发现感染1.感染病例监测：
登记。
小时内报告、病例，24
感染暴发立即报告并采取2.
传3.防控措施，做好登记。
。
100%染病报告率
传染病报告不及时
及时上报传染病报告
得到整改
含氯消毒剂1.卫生学监测：
戊二醛次，等监测每日12%次，
监测结果保存。
1每周空消机
使用（紫外线灯管2.日常监
测）记录。
自查良好
持续改进
有用药指抗菌药物管理：
1.
治疗性用药前培养。
征。
2.
种类选择合理，用量、用3.
联合用药有指征。
法恰当。
4.
围手术期用药方法正确。
5.
自查良好
持续改进
按规定分医疗废物管理：
1.
包类、密封保存、运送。
2.
装物与容器符合规定要求。
．
交接登记内资容不完整、
完善相关文字记
得到整改
料不齐全录
交接登记内容完整、资料3.
齐全。
2012年11月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
感染管理规章1.组织管理：
医院感染监控制度落实。
2.
科室感染小组履行职责。
3.
4.人员参加培训管理自查。
自查良好
持续改进
洁、1.布局合理，环境管理：
手卫生规范。
污明确标清。
2.4.3.仪器设备清洁、消毒。
定湿式清扫、环境整洁。
5.
动态期开窗，空气情新。
6.
次（紫外1-2消毒清洗每年。
线灯管每周1次）
仪器设备
清洁、消毒不
及时
及时进行仪器
设备的清洁、消毒
得到整改
按规定要求防标准预防：
1.
护（戴帽子、口罩、手套、2.。
穿隔离衣、防护围裙等）诊疗
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