科室每月院感自查记录.docx

1、科室每月院感自查记录科室每月院感自查记录项目存在问题整改措施整改结果感染管理规章组织管理： 1.医院感染监控制度落实。 2.科室感染小组履行职责。 3.4. 人员参加培训管理自查。人员培训不 足加强人员培训得到整改洁、 1. 布局合理，环境管理：手卫生规范。污明确标清。2.4.3. 仪器设备清洁、消毒。定 5. 湿式清扫、环境整洁。动态期开窗，空气情新。 6.次（紫外消毒清洗每年 1-2 。线灯管每周 1 次）仪器设备清洁、消毒不及时及时进行仪器设备的清洁、 消毒得到整改按规定要求防标准预防： 1.护 （戴帽子、 口罩、 手套、 2. 。穿隔离衣、 防护围裙等） 诊疗不同病人前后应洗手或手消毒

2、， 接触病人血液、 体液等应戴手套，脱手套后应 洗手。自查良好持续改进严格消毒隔离消毒隔离： 1.感染与非感染分室， 2. 制度。特殊感染采取隔离， 诊疗先拟诊传染非感染后感染。 3. 进入病据传染途径隔离。 4. 体内用品一人一用一灭菌。 目标监测记录情况。 5.目标监测 记录不及时目标监测及时 记录得到整改发现感染 1. 感染病例监测：登记。小时内报告、 24 病例，感染暴发立即报告并采取 2.传 3. 防控措施， 做好登记。 。100% 染病报告率传染病报 告不及时及时上报传染 病报告得到整改含氯消毒剂卫生学监测： 1.戊二醛次， 1 等监测每日 2%次， 监测结果保存。 每周 1 空消

3、机使用（紫外线灯管 2. 日常监测）记录。自查良好持续改进有用药指 1. 抗菌药物管理：治疗性用药前培养。 2. 征。 种类选择合理，用量、用 3. 联合用药有指征。 4. 法恰当。 5.围手术期用药方法正确。自查良好持续改进按规定分医疗废物管理： 1.包类、密封保存、运送。 2.装物与容器符合规定要求。 自查良好持续改进3. 交接登记内容完整、 资料齐全。2012 年 2 月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改结果感染管理规章组织管理： 1.医院感染监控制度落实。 2.科室感染小组履行职责。 3.4. 人员参加培训管理自查。自查良好持续改进洁、 1. 布局合理，环境管

4、理：手卫生规范。污明确标清。2.4.3. 仪器设备清洁、消毒。定 5. 湿式清扫、环境整洁。动态 6. 期开窗，空气情新。次 （紫外 1-2 消毒清洗每年 1线灯管每周次） 。未严格遵守手卫生规范加强人员培训得到整改按规定要求防标准预防： 1.护（戴帽子、口罩、手套、 2.穿隔离衣、防护围裙等） 。诊疗不同病人前后应洗手或手消毒， 接触病人血液、 体液等应戴手套， 脱手套后应 洗手。诊疗不同病 人前后未按 规定严格洗 手加强人员学 习得到整改严格消毒隔离消毒隔离： 1.感染与非感染分室， 2. 制度。特殊感染采取隔离， 诊疗先拟诊传染 3. 非感染后感染。进入病据传染途径隔离。 4. 体内用品

5、一人一用一灭菌。 目标监测记录情况。 5.自查良好持续改进发现感染 1. 感染病例监测：登记。 24 小时内报告、病例，感染暴发立即报告并采取 2.传防控措施， 做好登记。 3. 。染病报告率 100%自查良好持续改进含氯消毒剂卫生学监测： 1.戊二醛 1 次， 2%等监测每日次， 监测结果保存。 每周 1 空消机使用（紫外线灯管 2. 日常监测）记录。监测结果 未及时保存及时保存检测 结果得到整改有用药指抗菌药物管理： 1.治疗性用药前培养。征。 2.种类选择合理，用量、用 3.联合用药有指征。 法恰当。 4.5. 围手术期用药方法正确。抗生素使用 不规范加强人员培训得到整改按规定分医疗废物

6、管理： 1.包 2. 类、密封保存、运送。装物与容器符合规定要求。 自查良好持续改进3. 交接登记内容完整、 资料齐全。2012 年 3 月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改结果感染管理规章组织管理： 1.医院感染监控制度落实。 2.科室感染小组履行职责。 3.管理自查。 4. 人员参加培训自查良好持续改进洁、 1. 布局合理，环境管理：手卫生规范。污明确标清。2.4. 仪器设备清洁、 消毒。 3.定湿式清扫、环境整洁。 5.动态期开窗，空气情新。 6.次（紫外消毒清洗每年 1-2次）线灯管每周 1 。自查良好持续改进按规定要求防标准预防： 1.护（戴帽子、口罩、手套

7、、 2.穿隔离衣、 。防护围裙等）诊疗不同病人前后应洗手或手消毒， 接触病人血液、 体液等应戴手套， 脱手套后应 洗手。未按规范 遵守手卫生加强人员学习得到整改严格消毒隔离消毒隔离： 1.感染与非感染分室， 制度。 2.特殊感染采取隔离， 诊疗先拟诊传染 3. 非感染后感染。进入 4. 病据传染途径隔离。体内用品一人一用一灭菌。 5.目标监测记录情况。未严格遵守消毒隔离措施加强监督管 理得到整改发现感染感染病例监测： 1.登记。小时内报告、病例， 24感染暴发立即报告并采取 2.传 3. 防控措施， 做好登记。 染病报告率 100% 。自查良好持续改进含氯消毒剂卫生学监测： 1.戊二醛次， 等

8、监测每日 12%次，监测结果保存。 1 每周空消机使用（紫外线灯管 2. 日常监测）记录。检测无记 录检测结果及时 记录得到整改有用药指 抗菌药物管理： 1.治疗性用药前培养。征。 2.种类选择合理，用量、用 3.联合用药有指征。 4. 法恰当。围手术期用药方法正确。 5.自查良好持续改进按规定分医疗废物管理： 1.包类、密封保存、运送。 2.装物与容器符合规定要求。 交接登记内 资容不完整、完善相关文字 记得到整改料不齐全 录交接登记内容完整、资料 3.齐全。2012 年 4 月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果感染管理规章组织管理： 1.医院感染监控制度

9、落实。 2.科室感染小组履行职责。 3.4. 人员参加培训管理自查。自查良好持续改进洁、 1. 布局合理， 环境管理：手卫生规范。污明确标清。2.4.3. 仪器设备清洁、消毒。定湿式清扫、环境整洁。 5.动态 6. 期开窗，空气情新。次（紫外消毒清洗每年 1-2次） 。 1 线灯管每周仪器设备清洁、消毒不及时及时进行仪器设备的清洁、 消毒得到整改按规定要求防 1. 标准预防：护（戴帽子、口罩、手套、 2.防护围裙等） 。穿隔离衣、诊疗不同病人前后应洗手或手消毒， 接触病人血液、 体液等应戴手套， 脱手套后应 洗手。自查良好持续改进严格消毒隔离 1. 消毒隔离：感染与非感染分室， 制度。 2.特

10、殊感染采取隔离， 诊疗先拟诊传染非感染后感染。 3. 进入4. 病据传染途径隔离。 体内用品一人一用一灭菌。 5. 目标监测记录情况。目标监测 记录不及时目标监测及时记录得到整改发现感染 1. 感染病例监测：登记。小时内报告、病例， 24感染暴发立即报告并采取 2.传 3. 防控措施，做好登记。100% 。染病报告率自查良好持续改进含氯消毒剂 1. 卫生学监测：戊二醛 1 等监测每日次， 2%次，监测结果保存。 1 每周空消机使用（紫外线灯管 2. 日常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测 结果得到整改有用药指抗菌药物管理： 1.治疗性用药前培养。征。 2.种类选择合理，用量、用 3.

11、联合用药有指征。 法恰当。 4.围手术期用药方法正确。 5.自查良好持续改进按规定分 1. 医疗废物管理：包类、密封保存、运送。 2.装物与容器符合规定要求。 自查良好持续改进3. 交接登记内容完整、 资料齐全。2012 年 5 月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果感染管理规章组织管理： 1.医院感染监控制度落实。 2.科室感染小组履行职责。 3.人员参加培训管理自查。 4.人员培训不 足加强人员培训得到整改洁、环境管理： 1. 布局合理，手卫生规范。污明确标清。2.4.3. 仪器设备清洁、消毒。定 5. 湿式清扫、环境整洁。动态 6. 期开窗，空气情新。次

12、 （紫外消毒清洗每年 1-2 线灯管每周次） 。 1自查良好持续改进按规定要求防 1. 标准预防：护（戴帽子、口罩、手套、 2.穿隔离衣、防护围裙等） 。诊疗不同病人前后应洗手或手消毒， 接触病人血液、 体液等应戴手套， 脱手套后应 洗手。加强人员学 习得到整改 诊疗不同病人前后未按规定严格洗手严格消毒隔离消毒隔离： 1.感染与非感染分室， 2. 制度。特殊感染采取隔离， 诊疗先拟诊传染非感染后感染。 3. 进入病据传染途径隔离。 4. 体内用品一人一用一灭菌。 5. 目标监测记录情况。自查良好持续改进发现感染感染病例监测： 1.登记。病例， 24 小时内报告、感染暴发立即报告并采取 2.传

13、3. 防控措施， 做好登记。 。染病报告率 100%自查良好持续改进含氯消毒剂 1. 卫生学监测：戊二醛次， 2%1等监测每日次，监测结果保存。 每周 1 空消机使用（紫外线灯管 2. 日常监测）记录。监测结果 未及时保存及时保存检测 结果得到整改有用药指 1. 抗菌药物管理：治疗性用药前培养。 2. 征。 种类选择合理，用量、用 3. 联合用药有指征。 4. 法恰当。 围手术期用药方法正确。 5.自查良好持续改进按规定分医疗废物管理： 1.包类、密封保存、运送。 2.装物与容器符合规定要求。 交接登记内 资容不完整、完善相关文字 记得到整改料不齐全 录交接登记内容完整、资料 3.齐全。201

14、2 年 6 月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果感染管理规章组织管理： 1.医院感染监控制度落实。 2.科室感染 3. 小组履行职责。4. 人员参加培训管理自查。自查良好持续改进洁、 1. 布局合理， 环境管理：手卫生规范。 2. 污明确标清。4. 仪器设备清洁、消毒。 3.定湿式清扫、环境整洁。 5.动态 6. 期开窗，空气情新。次（紫外消毒清洗每年 1-2 。线灯管每周 1 次）自查良好持续改进按规定要求防标准预防： 1.护 （戴帽子、 口罩、 手套、 2. 。穿隔离衣、 防护围裙等） 诊疗不同病人前后应洗手或手消毒， 接触病人血液、 体液等应戴手套，脱

15、手套后应 洗手。自查良好持续改进严格消毒隔离消毒隔离： 1.感染与非感染分室， 制度。 2.特殊感染采取隔离， 诊疗先拟诊传染非感染后感染。 3. 进入4. 病据传染途径隔离。 体内用品一人一用一灭菌。 5. 目标目标监测记 录不及时目标监测及时 记录得到整改监测记录情况。发现感染感染病例监测： 1.登记。 24 病例，小时内报告、感染暴发立即报告并采取 2.传 3. 防控措施， 做好登记。 。染病报告率 100%传染病报告 不及时及时上报传染病 报告得到整改含氯消毒剂 卫生学监测： 1.戊二醛 1 等监测每日次， 2%次， 监测结果保存。 每周 1 空消机使用（紫外线灯管 2. 日常监测）记

16、录。自查良好持续改进有用药指抗菌药物管理： 1.治疗性用药前培养。征。 2.种类选择合理，用量、用 3.联合用药有指征。 4. 法恰当。5. 围手术期用药方法正确。自查良好持续改进按规定分医疗废物管理： 1.包类、密封保存、运送。 2.装物与容器符合规定要求。 自查良好持续改进交接登记内容完整、资料 3.齐全。2012 年 7 月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果感染管理规章 1. 组织管理：医院感染监控制度落实。 2.科室感染小组履行职责。 3.人员参加培训管理自查。 4.自查良好持续改进洁、布局合理，环境管理： 1.手卫生规范。 2. 污明确标清。4.

17、仪器设备清洁、消毒。 3.定 5. 湿式清扫、环境整洁。动态期开窗，空气情新。 6.次（紫外消毒清洗每年 1-2 1次） 。线灯管每周仪器设备清洁、消毒不及时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改按规定要求防标准预防： 1.护（戴帽子、口罩、手套、 2.穿隔离衣、防护围裙等） 。诊疗不同病人前后应洗手或手消毒， 接触病人血液、 体液等应戴手套， 脱手套后应 洗手。自查良好持续改进严格消毒隔离消毒隔离： 1.感染与非感染分室， 制度。 2.特殊感染采取隔离， 诊疗先拟诊传染 3. 非感染后感染。进入 4. 病据传染途径隔离。体内用品一人一用一灭菌。 5.目标监测记录情况。未严格遵 守消毒隔离 措

18、施加强监督管理得到整改发现感染 1. 感染病例监测：登记。病例， 24 小时内报告、感染暴发立即报告并采取 2.传防控措施，做好登记。 3.100% 染病报告率。自查良好持续改进含氯消毒剂卫生学监测： 1.戊二醛等监测每日 12%次， 次，监测结果保存。 每周 1 空消机使用（紫外线灯管 2. 日常监测）记录。自查良好持续改进有用药指抗菌药物管理： 1.治疗性用药前培养。 2. 征。 种类选择合理，用量、用 3. 联合用药有指征。 法恰当。 4. 围手术期用药方法正确。 5.抗生素使 用不规范加强人员培训得到整改按规定分医疗废物管理： 1.包 2. 类、密封保存、运送。装物与容器符合规定要求。

19、 自查良好持续改进得到整改交接登记内容完整、资料 3.齐全。2012 年 8 月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果感染管理规章组织管理： 1.医院感染监控制度落实。 2.科室感染 3. 小组履行职责。人员参加培训管理自查。 4.人员培训不 足加强人员培训得到整改洁、布局合理，环境管理： 1.手卫生规范。污明确标清。2.4.3. 仪器设备清洁、消毒。定湿式清扫、环境整洁。 5.动态期开窗，空气情新。 6.次（紫外消毒清洗每年 1-2次） 。线灯管每周 1自查良好持续改进按规定要求防 1. 标准预防：护（戴帽子、口罩、手套、 2.穿隔离衣、防护围裙等） 。诊疗不

20、同病人前后应洗手或手消毒， 接触病人血液、 体液等应戴手套， 脱手套后应 洗手。诊疗不同病人前后未按规定严格洗手加强人员学习得到整改严格消毒隔离消毒隔离： 1.感染与非感染分室， 2. 制度。特殊感染采取隔离， 诊疗先拟诊传染非感染后感染。 3. 进入病据传染途径隔离。 4. 体内用品一人一用一灭菌。 目标监测记录情况。 5.自查良好持续改进发现感染感染病例监测： 1.登记。小时内报告、病例， 24感染暴发立即报告并采取 2.传防控措施， 做好登记。 3. 。100% 染病报告率自查良好持续改进含氯消毒剂 1. 卫生学监测：戊二醛等监测每日 12%次， 次，监测结果保存。 每周 1 空消机使用

21、（紫外线灯管 2. 日常监测）记录。监测结果 未及时保存及时保存检测 结果得到整改有用药指 1. 抗菌药物管理：治疗性用药前培养。 2. 征。 种类选择合理，用量、用 3. 联合用药有指征。 4. 法恰当。 5.围手术期用药方法正确。自查良好持续改进按规定分医疗废物管理： 1.包类、密封保存、运送。 2.装物与容器符合规定要求。 交接登记内 资容不完整、完善相关文字 记得到整改料不齐全 录交接登记内容完整、资料 3.齐全。2012 年 9 月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果感染管理规章组织管理： 1.医院感染监控制度落实。 2.科室感染小组履行职责。 3.

22、4. 人员参加培训管理自查。自查良好持续改进洁、 1. 布局合理， 环境管理：手卫生规范。 2. 污明确标清。1.3.仪器设备清洁、 消毒。 定5.湿式清扫、 环境整洁。 动态6.期开窗，空气情新。次（紫外 1-2 消毒清洗每年 1 次） 。线灯管每周仪器设备清洁、消毒不及时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改按规定要求防标准预防： 1.护（戴帽子、口罩、手套、 2.穿隔离衣、防护围裙等） 。诊疗不同病人前后应洗手或手消毒， 接触病人血液、 体液等应戴手套， 脱手套后应 洗手。自查良好持续改进严格消毒隔离 1. 消毒隔离：感染与非感染分室， 制度。 2.特殊感染采取隔离， 诊疗先拟诊传染非感

23、染后感染。 3. 进入4. 病据传染途径隔离。 体内用品一人一用一灭菌。 5. 目标未严格遵守消毒隔离措施加强监督管理得到整改监测记录情况。发现感染感染病例监测： 1.登记。病例，小时内报告、 24感染暴发立即报告并采取 2.传防控措施， 做好登记。 3. 染病报告率 100% 。自查良好持续改进含氯消毒剂 1. 卫生学监测：戊二醛次， 2%1等监测每日次，监测结果保存。 每周 1 空消机使用（紫外线灯管 2. 日常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测 结果得到整改有用药指抗菌药物管理： 1.治疗性用药前培养。征。 2.种类选择合理，用量、用 3.联合用药有指征。 4. 法恰当。5.

24、围手术期用药方法正确。自查良好持续改进按规定分医疗废物管理： 1.包类、密封保存、运送。 2.装物与容器符合规定要求。 自查良好持续改进交接登记内容完整、资料 3.齐全。2012 年 10 月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果感染管理规章组织管理： 1.医院感染监控制度落实。 2.科室感染小组履行职责。 3.人员参加培训管理自查。 4.人员培训不 足加强人员培训得到整改洁、 1. 环境管理：布局合理，手卫生规范。污明确标清。2.4.3. 仪器设备清洁、消毒。定 5. 湿式清扫、环境整洁。动态期开窗，空气情新。 6.次（紫外消毒清洗每年 1-2 。次）线灯管每

25、周 1自查良好持续改进按规定要求防 1. 标准预防：护（戴帽子、口罩、手套、 2.穿隔离衣、防护围裙等） 。诊疗不同病人前后应洗手或手消毒， 接触病人血液、 体液等应戴手套， 脱手套后应 洗手。诊疗不同病人前后未按规定严格洗手加强人员学习得到整改严格消毒隔离 1. 消毒隔离：感染与非感染分室， 2. 制度。特殊感染采取隔离， 诊疗先拟诊传染非感染后感染。 3. 进入病据传染途径隔离。 4. 体内用品一人一用一灭菌。 5. 目标监测记录情况。自查良 好持续改进发现感染 1. 感染病例监测：登记。小时内报告、病例， 24感染暴发立即报告并采取 2.传 3. 防控措施， 做好登记。 。100% 染病

26、报告率传染病报告 不及时及时上报传染病 报告得到整改含氯消毒剂 1. 卫生学监测：戊二醛次， 等监测每日 12%次，监测结果保存。 1 每周空消机使用（紫外线灯管 2. 日常监测）记录。自查良好持续改进有用药指抗菌药物管理： 1.治疗性用药前培养。征。 2.种类选择合理，用量、用 3.联合用药有指征。 法恰当。 4.围手术期用药方法正确。 5.自查良好持续改进按规定分医疗废物管理： 1.包类、密封保存、运送。 2.装物与容器符合规定要求。 交接登记内 资容不完整、完善相关文字 记得到整改料不齐全 录交接登记内容完整、资料 3.齐全。2012 年 11 月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果感染管理规章 1. 组织管理：医院感染监控制度落实。 2.科室感染小组履行职责。 3.4. 人员参加培训管理自查。自查良好持续改进洁、 1. 布局合理， 环境管理：手卫生规范。污明确标清。2.4.3. 仪器设备清洁、消毒。定湿式清扫、环境整洁。 5.动态期开窗，空气情新。 6.次 （紫外 1-2 消毒清洗每年 。线灯管每周 1 次）仪器设备清洁、消毒不及时及时进行仪器设备的清洁、 消毒得到整改按规定要求防标准预防： 1.护 （戴帽子、 口罩、 手套、 2. 。穿隔离衣、 防护围裙等） 诊疗