养老机构年度验审报告书.docx

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养老机构年度验审报告书

姜堰市

养老机构年度验审报告书

（年度）

名称：

（盖章）

注册号：

证照编号：

法定代表人签字：

报告日期年月日

上海市民政局印制

填表说明

1、本报告一式三份，用钢笔或毛笔填写，填不下请另附页。

2、“基本情况”中“执业登记情况”包括新建和“补办”执业登记两种。

3、“养老机构主要设施及设备情况”指年度中，为改善和提高收住老人的生活质量而对原有设施及设备的更新、添置等情况。

（纳入“补办”范围的机构应着重填写。

）

4、“养老机构经费收支情况”须注明收费许可证的证号、发证日期、各级别的收费标准及物价管理部门物价检查的情况。

5、“养老机构的卫生防疫和消防安全”须注明“上海市食品卫生许可证”的编号并取得年度的“食品卫生许可证验证贴花”；“消防安全”须符合消防安全主管部门的规定和要求。

6、“养老机构年度开展服务工作情况”指机构年度工作总结。

（以上海市社会福利事业单位考核办法的内容为准）

7、“合资、合作设置养老机构的合作情况”特指境内合资、合作设置养老机构和境外组织或个人与境内组织合资、合作设置的养老机构在合作过程中是否按照章程或合同规定缴清出资或提供合作条件及在开展服务过程中是否有增资、减资、股份转让或增加合作方等情况。

8、“其它需要审查事项”中“养老机构募集财物数量及使用”须说明募集财物数量及使用情况，并附募集财物清单和相关材料。

基本情况

项目

执业登记情况

年检时实际状况

（如与左项相同可填“不变”）

名称

地址

申办主体

法定代表人

核定床位数（张）

机构性质

机构类型

机构等级

电话号码/邮政编码

开户银行及帐号

建

筑

设

施

（M2）

绿化面积

建筑总面积

单床建筑面积

使用总面积

单床使用面积

餐厅面积

康复用房面积

活动用房面积

职

工

人

数

（人）

核定编制数

实有人数

管

理

部

门

小计

业务

医疗

护理

财务

医生

小计

高级职称

中级职称

初级职称

护士

小计

高级职称

中级职称

初级职称

卫技

小计

营养

药剂

检验

护理员

小计

高级技工

中级技工

初级技工

已培训数

未培训数

其他人员

养老机构主要设施及设备情况

养老机构经费收支情况

收入（元）

支出（元）

上年结余

本年支出

本年收入

其中：

人员经费

其中：

人员经费

公用事业经费

公用事业经费

专项经费

专项经费

老人伙食费

托管费

其它支出

护理费

老人伙食费

社会资助

其它收入

本年共计结余

（须注明的情况）

养老机构卫生防疫和消防安全

养老机构年度开展服务工作情况

合资、合作设置养老机构的合作情况

其它需要审查事项

养老机构募集财物的数量及使用

营利性养老机构变更登记

养老机构是否从事超越服务范围的活动

养老机构有无伪造、涂改、出租、出借、转让执业证照的行为

养老机构执业证照的期限是否到期

养老机构的其它事项

区县民政行政主管部门检查意见

承办人意见

签名年月日

领导

审核

意见

（盖章）

签名年月日

市民政行政主管部门检查意见

承办人意见

签名年月日

领导

审核

意见

（盖章）

签名年月日