移动式压力容器充装申请书填写说明.docx

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移动式压力容器充装申请书填写说明

辽宁省移动式压力容器充装许可申请书填写说明

1适用范围

本表目前只适用辽宁省境内移动式压力容器充装单位的申请。

2封面

申请单位：

填写申请设备种类制造许可相一致的充装单位全称，并盖单位公章，填写的名称与公章必须一致，并且是颁布许可证的唯一单位名称。

申请日期：

填写申请单位准备提交主管部门（如果存在）或者当地安全监察机构的日期。

一般情况下，申请日期与当地安全监察机构收到申请的日期，不应当超过1个月，以便保持最新的信息。

申请类别：

首次申请填写“首次”；复查（第一次复查、第二次复查）；增项。

3第1页

申请单位基本情况

填写与申请移动式压力容器充装许可相一致的充装单位基本情况。

3.1.1单位名称：

填写申请单位的全称，必须和封面申请单位的名称完全一致。

3.1.2所在国：

填写申请充装单位所在地的国家名称。

因本表暂适用于境内，故可填写为“中国”。

3.1.3所在省：

填写申请充装单位所在地的省、直辖市、自治区名称，因本表暂适用于辽宁省境风，故可填写为“辽宁”。

所在市（地）：

填写申请充装单位所在地的城市名称。

3.1.5所在区（县）：

填写申请单位充装单位所在地的区（县）名称。

3.1.6单位地址：

填写申请充装单位的详细地址，包括省、市、区（县）、路（街道、社区、乡、村）等（本申请书所要求填写的地址均同此）。

3.1.7组织机构代码：

填写单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号，对于一个申请单位来说，必须保证具有其唯一性（本申请书有关组织机构代码的含义及其填写均同此）。

3.1.8法定代表人：

填写申请单位合法的代表人，必须与营业执照一致。

3.1.9行政区划代码：

填写与申请单位的行政区域代码。

（身份证的前六位数即行政区划代码）

邮政编码：

填写与申请单位地址相符的邮政编码。

电话：

填写能够与申请单位联系的有效的电话。

传真：

填写能够与申请单位联系的传真电话。

电子邮箱：

填写申请单位有效的电子邮箱。

如果没有，最好在有关网站上注册一个（本申请书所填写的电子邮件均同此）。

互联网网址：

填写企业互联网网址。

如果没有，可以不填此栏。

3.1.15所属行业：

对目前还存在的行业系统或者某行业集团的，可填行业或者集团名称，如铁路、石化、石油、电力等；对已经打乱行业界限的，可以填写申请单位上一层的管理部门，如某某公司等；如果申请单位已经作为一个完全的独立体，则可不填此栏。

经济类型：

按照国家有关规定填写单位的经济类型，如国有、集体、股份、私营、个体、外商独资等。

批准成立机关：

填写首先批准设立的政府部门；如果企业自行设立，除工商外，再没有其他政府部门，如有上一级公司，可写上一级所属的公司，如没有上一级公司等，可以不填。

成立日期：

填写有关部门批准的具有合法地位的时间。

营业执照登记机构：

填写直接登记的工商部门，如某某市工商局、某某县工商局等。

营业执照注册号：

填写工商部门发放营业执照上的统一编制注册号。

固定资产：

填写与申请制造许可相关的厂房、设备等固定资产。

3.1.22注册资金：

填写在工商注册的资金。

3.1.23技术负责人：

填写申请单位法定代表人任命的管理企业的人员姓名，如厂长的姓名等。

如法定代表人与此代表是一人，也必须填写。

总人数：

填写与申请制造许可相关的所有企业人员数。

取得相关认证

填写除特种设备制造许可、工商注册以外的其他部门、机构、社会组织的认证、批准，如ISO等。

认证项目：

填写认证的项目。

如ISO9001等。

认证机构：

填写进行认证的具体单位或者机构。

认证日期：

填写取得认证有关证书的日期。

认证有效期：

填写认证相关证书的有效期。

申请代理机构

填写代理制造许可申请单位办理有关许可手续的代理机构，如代理商、社会合法的咨询机构等。

3.2.1机构名称：

填写申请代理机构的全称。

机构地址：

填写申请代理机构的注册地址。

组织机构代码：

填写申请代理机构的组织机构代码。

法定代表人：

填写申请代理机构合法的代表人。

代理负责人：

填写承办该项代理业务的具体负责人员姓名。

电话：

填写能够与代理单位联系的有效的电话。

传真：

填写能够与代理单位联系的传真电话。

电子邮箱：

填写代理单位有效的电子邮箱。

4第2页

申请许可项目

填写申请移动式压力容器充装的具体移动式压力容器品种、充装介质种类、充装介质名称、充装介质参数

4.1.1序号：

不同种类的移动式压力容器品种、充装介质、介质名称依次填写。

移动式压力容器品种：

移动式压力容器品种分为五种（“铁路罐车”、“汽车罐车”、“罐式集装箱”、“长管拖车”、“管束式集装箱”等），按申请品种填写。

充装介质种类：

分为四种：

压缩气体、高（低）压液化气体、冷冻液化气体、液体等，填写申请充装的介质种类

充装介质名称：

填写申请充装的全部介质名称

充装介质参数：

介质的最高工作压力和工作温度范围，冷冻液化气体请写明最低工作温度。

原有许可：

作为到期复查，可标注复查前原许可范围，即在此栏内标注“○”，新申请或者原有的不包括此项不填写。

4.1.7新申请许可：

新申请或者增项，在此栏内标注“√”。

申请人声明与签署

表明申请人承诺应当履行的义务。

4.2.1申请单位法定代表人：

申请制造许可单位的法人代表，同一致的法定代表人签字。

4.2.2职务：

填写法定代表人在制造单位中的具体职位，如经理、厂（站）长等。

日期：

填写申请单位声明与签署日期。

第3页

单位主管部门意见

目前，有单位主管部门的，由单位主管部门提出意见，一般都填写“同意”。

没有主管部门的，可以填写申请单位上一层的管理部门，如某某公司等；如果申请单位已经作为一个完全的独立体，没有时候任何管理部门，则可不填此栏。

，但申请单位必须在此栏内注明，“本单位不存在主管部门”，并在此栏盖申请单位公章。

5.1.1主管部门负责人：

单位主管法定代表人或者主管负责人签字。

5.1.2单位公章：

单位主管部门的行政公章，不允许用专用章代替。

受理机关意见

表明负责实施许可审查工作的安全监察机构是否受理的意见。

结论意见分为“同意受理”（指对申请的项目全部受理）；“不同意受理”（指对申请的项目全部不受理）；“不同意下列移动式压力容器品种、充装介质种类、充装介质名称，在此栏内要注明清楚。

对全部不受理或者部分受理的，按照规定，要正式发出不受理通知书，说明不受理的具体原因，因此，要在此栏内注明不受理通知书的编号。

6、第4页

近几年工作情况

填写在申请前一个有效期内（一般为4年）的充装情况，新申请的可不填写。

年份：

按年填写，如2000、2001、2002、2003。

充装气体种类：

压缩气体、高（低）压液化气体、冷冻液化气体、液体等，填写申请充装的介质种类

数量（吨或立方米）：

各年份充状各种气体介质总量。

产值（万元）：

各年份充状总产值。

7第5页

申请单位资源

填写与申请许可相关的基本资源情况。

7.1.1占地面积：

填写与申请移动式压力容器充装许可有关的企业办公、充装场地等占地面积。

7.1.2厂房面积：

填写与申请充装许可有关的厂房建筑面积。

7.1.3充装场地面积：

填写与充装场地面积，与场地位置图相一致。

年产值：

各年份充装总产值。

管理和技术人员数：

充装单位管理人员包括厂（站）长、技术负责人、安全管理人员及档案、财务等。

持证充装人员数：

具有A3、R2、P5资格人员总数。

各部门人员组成

填写各科室、生产车间的人员情况

7.2.1部门：

填写科室、站点的名称。

7.2.2部门负责人：

填写部门负责人，如科长、站长的姓名。

7.2.3部门人员数：

填写科室、站点的人员数。

8第6页

管理、专业、作业人员情况

填写与申请许可相关的按要求必须持证的安全管理、压力容器操作人员、充装作业人员、化验人员。

学历：

按具有正式学历证明的小学、初中、高中、职业高中、中等专科、大学专科、大学本科、硕士研究生、博士研究生等填写，没有学历，填写无学历。

8.1.3所学专业：

按在职业高中、中等专科以上学历在校所学专业填写。

8.1.4职称：

按技术员、助理工程师、工程师、高级工程师等相关职称填写。

特种设备作业持证情况：

填写由质检部门按照特种作业人员的考核持证规定，填写相应持证作业人员的持证情况

作业项目、类别：

按规定持证项目填写，如A3、R2、P5等。

证书编号：

填写A3、R2、P5证书的编号。

9第7页

主要充装设备和设施状况

按照许可有关规定，申请充装某介质所用设备。

一页不够，可以增加页数。

设备能力：

填写能够满足规定要求的同一种设备能力的范围。

如设备名称为烃泵，设备能力为70m3/分。

9.1.2数量：

填写同一名称、同一设备能力的设备数。

10、第8页

主要检验与试验仪器设备状况

按照许可有关规定，申请充装某移动式压力容器应当具备相应的检验与试验仪器设备。

10.1.1仪器设备能力：

填写要求同。

10.1.2数量：

填写要求同。

自行校验仪器设备能力

填写经过批准可以自行校验强制性检定、校验仪器设备范围，以及没有纳入强制性检定，但按照规定必须进行周期校验仪器设备及其校验范围。

11第9页

提交的文件资料

按照许可有关规定，申请时应当提交的有关资料，如工商营业执照等。

11.2.1序号：

填写文件资料的顺序号。

11.2.2文件资料名称：

填写提交的文件资料名称。

11.2.3篇幅或页数：

填写文件资料的篇幅或者页数，如图纸一般以篇幅表示，文字资料一般用页数表示。

12第10页

备注：

申请单位认为应该申明的事项。

13其他有关事项

申请书份数：

本表至少一式四份，经正式受理后，受理机构一份、申请单位一份，一份由申请单位交所约请的鉴定评审机构。

申请单位向受理单位提交申请书时，应该提交一个电子格式的申请书。

申请书印制方式：

申请书放在国家质量监督检验检疫总局及有关机构的网站上，由有关机构或者申请单位下载使用，自行用A4篇幅的70克复印机纸打印，不再进行统一印制。

填写方式申报：

目前因条件不成熟，不能在网上在线填写申报，也不能利用软件填报建立数据库，只能下载用一般文书格式进行填报。

我们将积极创造条件，首先能够利用软件进行填报，再争取尽快能够在网上进行填写申报，和建立数据库。

填报中问题的处理：

在表格下载中，存在问题，请与相关网站联系；对表格填写内容的问题，请与辽宁省质量技术监督局联系，联系电话。

附表1：

充装设备与安全设施情况统计表

附表2：

充装单位人员情况统计表

附表3：

充装场地规划区域布置图

附表1：

充装设备与安全设施情况统计表

充装设备与

安全设施

序号

设备名称

设备型号

备注

工艺设备、管道与设施

电气、仪器仪表、计量器具

消防、安全设施

附表2：

充装单位人员情况统计表

管理、操作人员具体情况

序号

姓名

身份证编号

学历/专业

职务/职称

特种设备作业持证情况

作业项目、类别

作业项目、类别

证书有效期至

单位负责人（站长）/

技术负责人/

安全管理人员/

操作人员/

检查人员/

申请机构承诺：

本人作为机构的负责人，本着客观、公正的原则，按照评审组的要求对有关数据进行了统计、核查，保证其真实、准确。

充装机构负责人：

年月日

确认情况：

评审人员：

年月日

注：

如果经确认所填写情况属实，则评审人员应在确认情况栏内填写“所填写情况属实”，如确认所填写情况不属实，由申请机构重新填写，并由评审人员重新确认，直到所填情况属实为止

附表3：

充装场地规划区域布置图：

1.标注地理位置（门牌号），标注尺寸并计算面积（多于一处使应分别画出）；2.画出充装场地、安全检查场地；3.对铁路罐车，标示充装线和行走线；

4.易燃、易爆介质充装单位，应划定危险区域边界线，禁止蒸汽机车、未配置阻火器的内燃机车进入；5.汽车罐车、长管拖车、罐式集装箱、管束式集装箱充装场地，标示车辆的回转半径及停靠位置